醫(yī)院藥學(xué)熱點(diǎn)問題探討

1、2024/1/23,dklee,1,主要內(nèi)容,宏觀形勢(shì)／政策/法規(guī)醫(yī)改形勢(shì)通用名開方藥房托管藥品采購管理病人安全/合理用藥管理臨床診療指南提速臨床藥學(xué)進(jìn)展常規(guī)工作提升,2024/1/23,dklee,2,總體發(fā)展趨勢(shì),對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革爭(zhēng)論快明朗了國有醫(yī)院強(qiáng)調(diào)公益性，政府責(zé)任加強(qiáng)，以藥補(bǔ)醫(yī)快消失了大醫(yī)院/社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)療比重傾斜社保及醫(yī)院管理采用DRG方法強(qiáng)化政府和院長及臨床對(duì)臨床藥師作用已取得共識(shí)—需求旺盛,藥房托管

2、問題,2024/1/23,dklee,4,需要關(guān)注問題-政策方面,解決中國醫(yī)藥衛(wèi)生問題關(guān)鍵何在？以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制被削弱還是被強(qiáng)化？對(duì)中國醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革影響？利益鏈不打破能遏制商業(yè)賄賂嗎？決策方法：科學(xué)論證/感情決策/國際經(jīng)驗(yàn),2024/1/23,dklee,5,需要關(guān)注問題—藥學(xué)方面,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)完整性如何保證？醫(yī)藥護(hù)技分離，多頭管理后果？經(jīng)濟(jì)政治壓力與學(xué)科建設(shè)病人服務(wù)平衡臨床藥學(xué)發(fā)展？合理用藥管理如何操作？對(duì)病人醫(yī)療質(zhì)量影響

3、？醫(yī)療糾紛和官司誰負(fù)責(zé)和出庭？,2024/1/23,dklee,6,需要關(guān)注問題—醫(yī)院方面,醫(yī)院用藥品種廠牌如何決定？藥事會(huì)/院長/藥劑主任/托管人零售藥價(jià)上限確定后，進(jìn)銷差價(jià)物價(jià)部門制定。托管人是執(zhí)行者/決定者？公共利益與經(jīng)濟(jì)利益沖突如何解決？,2024/1/23,dklee,7,對(duì)托管的幾點(diǎn)感想,改革新思路的試驗(yàn)應(yīng)鼓勵(lì)，但應(yīng)對(duì)其必要性/可行性，成功與失敗的機(jī)率做充分評(píng)估改革的階段或局部目標(biāo)應(yīng)服從于公共衛(wèi)生事業(yè)的大局改革路徑

4、有多種選擇，應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化并排序,2024/1/23,dklee,8,高強(qiáng)部長(兩會(huì)觀點(diǎn))：解決看病難看病貴涉及十幾個(gè)部委,“醫(yī)療體制涉及勞動(dòng)和社會(huì)保障部，基礎(chǔ)建設(shè)涉及發(fā)改委，藥價(jià)、醫(yī)療收費(fèi)涉及物價(jià)局，日常經(jīng)費(fèi)投入和維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)涉及財(cái)政部，藥療救助涉及民政部，醫(yī)療人才培養(yǎng)包括附屬醫(yī)院的管理涉及教育部，醫(yī)療市場(chǎng)、藥品質(zhì)量還有 醫(yī)療廣告的管理涉及工商局，總之“很多很多” “解決看病難、看病貴的問題，政府應(yīng)該協(xié)調(diào)組織這些部門統(tǒng)一思想，統(tǒng)一目

5、標(biāo)，統(tǒng)一行動(dòng)，共同解決這個(gè)問題。只靠一個(gè)方面是不行的?！?http://www.sina.com.cn 2006年03月08日,2024/1/23,dklee,9,醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組,國家發(fā)改委官員透露，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立。據(jù)悉，如果不出意外，醫(yī)改大方案今年底或明年初即可出臺(tái) (http://www.sina.com.cn 20060921 ),2024/1/23,dklee,10,國家

6、藥物政策該提到日程了,唐鏡波,李少麗,李大魁等. 制定我國國家藥物政策的必要性和緊迫性. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 2001;36(12):793周海鈞.淺析制定國家藥品政策的緊迫性.中國藥師 2002;5(7):407曾繁典.國家藥物政策與臨床合理用藥 . 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2003;22(1):3王青,蘭奮等. 推廣基本藥物,人人享有基本藥物 藥物流行病學(xué)雜志 2003;12(2):57,2024/1/23,dklee,11,化解醫(yī)院

7、運(yùn)行怪圈對(duì)策,政府投入比例增加(醫(yī)院運(yùn)行效率?)政府加強(qiáng)監(jiān)管(遵紀(jì)守法,效益?)德國經(jīng)驗(yàn)：國家建醫(yī)院，運(yùn)營靠自己，推行DRG，醫(yī)院靠服務(wù)量和節(jié)約來生存發(fā)展．DRG 不僅是計(jì)價(jià)工具，更是好的管理工具　(Bernahard Motzkus:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)2005/08/19）,2024/1/23,dklee,12,DRG 對(duì)醫(yī)院用藥影響,藥品費(fèi)用成為DRG的成本，引導(dǎo)合理用藥，抑制藥品過度使用,用藥注意費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)性院長／醫(yī)生／藥劑師主

8、動(dòng)參與費(fèi)用控制展示和提升藥師作用的機(jī)遇必須有病人醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制藥品購銷和處方的不正之風(fēng)會(huì)減少,通用名開方問題,2024/1/23,dklee,14,我國推廣通用名開方方針,醫(yī)務(wù)人員和患者都反映一藥多名給用藥安全帶來隱患國家相關(guān)部門對(duì)一藥多名問題正加強(qiáng)管理衛(wèi)生部要恢復(fù)醫(yī)生處方通用名的決定，主要是要切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的的直接利益聯(lián)系，這是我們的出發(fā)點(diǎn)正在擬定一個(gè)實(shí)施處方用通用名的管理辦法我們既要切斷醫(yī)務(wù)

9、人員和醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)之間的直接利益關(guān)系，防止不正當(dāng)交易行為的發(fā)生，同時(shí)這些管理措施的出臺(tái)也要保證醫(yī)院和患者用藥方便和用藥安全,衛(wèi)生部新聞發(fā)布會(huì) 2006/06/12,2024/1/23,dklee,15,通用名開方需解決的問題-共識(shí)與信心,啟動(dòng)于防腐倡廉長遠(yuǎn)意義在于推進(jìn)我國通用名藥政策降低醫(yī)療費(fèi)用有利病人安全用藥有利醫(yī)院用藥科學(xué)管理,2024/1/23,dklee,16,通用名開方需解決的問題-管理方面,我國由于醫(yī)患比例嚴(yán)

10、重失調(diào)，醫(yī)生沒有時(shí)間給每個(gè)患者詳述藥品特點(diǎn)，將用藥選擇權(quán)交給患者，患者對(duì)藥品不知情，自然難作選擇。辦法：還需要制定配套措施（吳久鴻http://www.jkonline.cn 2006/05/25 人民日?qǐng)?bào)）藥房人員可以根據(jù)醫(yī)生通用名處方隨意給藥，方便了藥房人員拿回扣 （Sohu 新聞 5.18）辦法：發(fā)揮藥事委員會(huì)作用，精選品種醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄尚不與此配套辦法：協(xié)商藥費(fèi)報(bào)銷方法，一藥一價(jià)/參考價(jià)報(bào)銷？,2024/1/23

11、,dklee,17,通用名開方需解決的問題-技術(shù)方面-1,通用名太長會(huì)降低醫(yī)生的工作效率。例如“力百汀”、“安奇”和“君而清”3種名稱簡單的藥物，如果寫通用名，即“羥氨芐青霉素克拉維酸鉀” （浙江 馬珂）可能潛伏新的醫(yī)療不安全因素因?yàn)樵谕愃幤分校煌瑥S家之間確實(shí)存在著質(zhì)量的差異。如果不用商品名，一旦發(fā)生情況，如過敏、毒副反應(yīng)等，對(duì)分析原因與追究責(zé)任造成難度 （浙江 馬珂）有些藥品的溶媒不一樣如有的用鹽（氯化鈉）作溶媒，有的

12、用糖（葡萄糖）作溶媒，實(shí)行通用名后，限制了同類藥品的品種和醫(yī)生的選擇，這給病人的治療也帶來了不便。 （浙江 馬珂）,2024/1/23,dklee,18,通用名開方需解決的問題-技術(shù)方面-2,招標(biāo)中往往某一藥品引進(jìn)多個(gè)品牌供臨床選擇將會(huì)導(dǎo)致交費(fèi)混亂。如果由非專業(yè)的劃價(jià)收費(fèi)人員來選擇，問題更大（浙江醫(yī)管高層人士）方法：精簡品種，1藥1廠院外配方：處方上寫著通用名“羥氨芐青霉素”，到附近一家大藥房配藥，店員拿出了阿莫西林、阿莫仙、強(qiáng)必

13、林等多個(gè)商品名藥供記者挑選。記者看得眼花繚亂，于是讓店員幫助挑選，結(jié)果店員推薦了價(jià)格最貴的一種方法：建立與執(zhí)行藥店管理規(guī)范，病人教育,2024/1/23,dklee,19,建議的解決方法先院內(nèi)解決，后區(qū)域統(tǒng)一,強(qiáng)化‘藥事委員會(huì)’作用，完善‘醫(yī)院處方集’：嚴(yán)格限制一藥多廠情況：1藥1種或原研仿制各1種（藥事委員會(huì)科學(xué)公正/嚴(yán)格遴選）對(duì)過長藥名規(guī)定院內(nèi)統(tǒng)一縮寫（需公示）用藥方法含劑型信息，處方中劑型名稱盡量省略推行電子處方，可解

14、決大部分長藥名問題處方用通用名，但發(fā)出藥必須有可追溯的廠牌記錄（不良反應(yīng)報(bào)告，糾紛事故用）復(fù)方藥名很長，OTC 盡量到藥店，免處方給繁忙醫(yī)生配秘書,2024/1/23,dklee,20,長通用名案例-3,2024/1/23,dklee,21,加強(qiáng)多部門合作,用通用名藥替換需有法律保障：仿國外立法國外醫(yī)療保險(xiǎn)是通用名開方關(guān)鍵推動(dòng)者源頭管好藥品名稱審批同一藥品各廠質(zhì)量價(jià)格差異需權(quán)威評(píng)價(jià)和推薦，避免商業(yè)誤導(dǎo)和不正之風(fēng),2024/1

15、/23,dklee,22,通用名開方基本看法,通用名開方是國際通行方式通用名開方起步于防腐倡廉，但長遠(yuǎn)對(duì)國家藥物政策有重要影響實(shí)施技術(shù)細(xì)節(jié)有待完善：方便醫(yī)生，方面藥師，方便藥店，造福病人，有利管理分步實(shí)施，小樣試點(diǎn)，謹(jǐn)慎推廣警惕新方式的不正之風(fēng)形成,當(dāng)前醫(yī)院藥品采購管理,2024/1/23,dklee,24,采購管理在醫(yī)院藥事中位置,等級(jí)評(píng)審衛(wèi)生部督察品種管理采購管理藥品廠牌,批發(fā)商選擇招標(biāo)問題使用管理合理用藥用藥

16、安全差錯(cuò)防范藥物不良反應(yīng),2024/1/23,dklee,25,管理手段在醫(yī)院藥品管理中作用,2024/1/23,dklee,26,招標(biāo)采購已解決的問題,藥品采購不正之風(fēng)好轉(zhuǎn) 促進(jìn)藥廠/藥批整合,總數(shù)下降藥品采購?fù)该骼诒O(jiān)管促進(jìn)藥品價(jià)格合理調(diào)整,2024/1/23,dklee,27,招標(biāo)采購存在的問題,有的地方存在增加投標(biāo)、招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)，繁瑣程序、層層加價(jià)，中標(biāo)藥品在醫(yī)院的使用取決于醫(yī)生處方等等弊端，給投機(jī)者暗箱操作的空間．,

17、衛(wèi)生部新聞發(fā)言人 060303,2024/1/23,dklee,28,中國藥品價(jià)格差異性頭孢氨芐膠囊 250mg ×24,北京部屬醫(yī)院招標(biāo)價(jià)格表 2005/12,2024/1/23,dklee,29,美國價(jià)格頭孢氨芐膠囊 (Cephalexin) 250mg ×100,Medi-Span. Price Alert Dec 15,2005,2024/1/23,dklee,30,齊二藥事件對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的警示,生產(chǎn)廠

18、方面多次改制，股份復(fù)雜曾購入工業(yè)丙二醇（蒙混過關(guān)，后怕），又購入二甘醇冒充丙二醇（釀成大禍）（供貨人王桂平交代，2006。5.22新浪新聞）采購/入廠化驗(yàn)順利過關(guān),GMP形同虛設(shè)原輔料市場(chǎng)混亂標(biāo)準(zhǔn)方面按成品標(biāo)準(zhǔn)檢查合格，因不查溶媒丙二醇文號(hào)/批號(hào)：2005.9新文號(hào)；2006.3新出廠招標(biāo)方面：3年前假劣藥案被處理（湖南吡多辛針，氨甲環(huán)酸原料案），不良記錄應(yīng)作標(biāo)志醫(yī)院方面使用品種切換制度，從未用過品種事先審查和臨床觀

19、察制度中國藥品質(zhì)量的巨大差異性是對(duì)醫(yī)院藥師的挑戰(zhàn)（最后一關(guān)了）,2024/1/23,dklee,31,藥品價(jià)值的體現(xiàn),更好的效果副作用少減少用藥過程中的監(jiān)測(cè)順應(yīng)性好使用方便,2024/1/23,dklee,32,藥品臨床療效具體內(nèi)容,治愈傳染性疾病 控制或減輕慢性病癥狀 改善現(xiàn)有療法的療效，減少不良反應(yīng) 代替手術(shù) 避免和減少住院及門診次數(shù) 提高生命質(zhì)量,2024/1/23,dklee,33,臨床價(jià)值需認(rèn)真評(píng)估的新藥新

20、劑型,有爭(zhēng)議的緩控釋制劑小針改大針（含藥輸液）水針改凍干劑型成鹽成酯輪番翻新粉針?biāo)幬锞?結(jié)晶水改變,2024/1/23,dklee,34,AstraZeneca Home page 2004,,5-單硝緩釋制劑釋放模式與療效關(guān)系,2024/1/23,dklee,35,煙酸緩釋片研究-劑型與潮紅關(guān)系,Am J Health-Syst Pharm Vol 60:15, 2003,2024/1/23,dklee,36,煙酸緩釋片研

21、究-劑型與肝毒性關(guān)系,2024/1/23,dklee,37,其他采購方法,2024/1/23,dklee,38,Group Purchasing Organization (GPO),很多美國醫(yī)院藥房是GPO成員類似團(tuán)購性質(zhì)，采購量大價(jià)格降低，病人藥品成本降低(中國招標(biāo)與此不同)藥房和藥廠/商多贏,Wetrich JG. Group purchasing: an overview. Am J Hosp Pharm.1987;44

22、:1581-92Brown TR. Handbook of Institutional Pharmacy Practice 4th ed.2006 p291,2024/1/23,dklee,39,香港醫(yī)管局采購策略,合乎經(jīng)濟(jì)原則中央供應(yīng)合同用非專利藥物,香港醫(yī)管局總藥劑師 李伯偉 2000.7,2024/1/23,dklee,40,WHO藥品采購實(shí)施原則,戰(zhàn)略目標(biāo)：采購最佳成本-效益比的藥物選擇產(chǎn)品質(zhì)量好的可靠供應(yīng)商保證按時(shí)

23、交貨盡可能達(dá)到最低總成本,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),2024/1/23,dklee,41,WHO藥品采購實(shí)施原則操作原則,有效和透明的管理職能和權(quán)利適當(dāng)分離：采購全程一人掌握是危險(xiǎn)的全過程:品種選擇/需求量/供應(yīng)商選擇/評(píng)標(biāo)采購全過程透明，正式書面記錄定期監(jiān)督，審計(jì)品種選擇：基本藥物目錄等,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),2024/1/23,dklee,42,WHO藥品采購實(shí)施原則操作原則,盡可

24、能最大量采購盡可能競(jìng)爭(zhēng)采購（少量急需除外）：有限制投標(biāo)公開投標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)性談判供應(yīng)商選擇：資格確認(rèn),貨物可追蹤性,,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),2024/1/23,dklee,43,中國藥品采購走向,招標(biāo)是各種采購?fù)ㄓ棉k法,不會(huì)消滅.但針對(duì)中國藥品管理特點(diǎn),與時(shí)俱進(jìn)調(diào)整目標(biāo)和程序是當(dāng)務(wù)之急以糾風(fēng)降價(jià)為主要目標(biāo)的招標(biāo)已基本完成招標(biāo)采購對(duì)解決中國藥品怪圈作用有限建立藥品采購規(guī)范并監(jiān)督執(zhí)行是長久之計(jì)建立國家衛(wèi)生及藥物

25、政策(NDP)和調(diào)整醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是根本,2024/1/23,dklee,44,臨床診療指南提速,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004 衛(wèi)生部國外制定循證臨床實(shí)踐指南的進(jìn)展中國循證醫(yī)學(xué)雜志　2005年第5卷第4期咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組 2006以循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待臨床診療指南中華內(nèi)科雜志2005；44：9中國BPH 臨床診療指南 CMA 泌尿分會(huì) 2006腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥指南CMA

26、腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì) 2006,2024/1/23,dklee,45,National Guideline Clearinghouse? (NGC) ：www.guideline.gov,NGC Browse - Treatment/Intervention ResultsChemicals and Drugs (MeSH Category) - List all 976 guidelines Amino Acids, Pe

27、ptides, and Proteins - 165 guidelinesAnti-Allergic and Respiratory System Agents - 35 guidelinesAnti-Inflammatory Agents, Antirheumatic Agents, and Inflammation Mediators - 84 guidelinesAntineoplastic and Immunosuppre

28、ssive Agents - 74 guidelinesBiomedical and Dental Materials - 20 guidelinesCarbohydrates - 131 guidelinesCardiovascular Agents - 105 guidelinesCentral Nervous System Agents - 194 guidelinesChemical Actions and Uses

29、- 636 guidelinesComplex Mixtures - 7 guidelinesDermatologic Agents - 13 guidelines,2024/1/23,dklee,46,皮試問題,差錯(cuò)事故高發(fā)領(lǐng)域必須按說明書執(zhí)行，列出皮試藥清單‘臨床用藥須知’2005版也有相應(yīng)規(guī)定高危品種首次用藥觀察30分鐘,備齊搶救物品盡量選用質(zhì)量好的品牌藥盡量選用有皮試液配套廠品問題:同種藥物說明書皮試規(guī)定統(tǒng)一?

30、譚 玲,車寧.藥物皮試知識(shí)概述《中國臨床醫(yī)生》2005;33:2,2024/1/23,dklee,47,藥品說明書之外的用法-- FDA態(tài)度,1982年4月，F(xiàn)DA對(duì)“藥品說明書之外的用法”稱：“《食品、藥品和化妝品法》沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的‘說明書之外的用法’是合理的”8。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。

31、藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，若“藥品說明書之外的用法” 是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法”是合理的3。,Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4,2024/1/23,dklee,48,“藥品說明書之外的用法”-建議,實(shí)施條件：合理的科學(xué)理論基

32、礎(chǔ)對(duì)照的臨床研究資料對(duì)注意事項(xiàng)，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學(xué)專家意見，上級(jí)醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)或認(rèn)可患者知情權(quán)。是否簽署知情同意書取決于 “說明書之外的用法”的危險(xiǎn)程度、偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度及用藥目的等,張波 李大魁. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2004;8:451,2024/1/23,dklee,49,職稱考試問題,衛(wèi)生部組織全國考試已成定局(人事部認(rèn)可)藥師考試逐步靠近本科水平主管藥師加大實(shí)際工作內(nèi)容，注意繼續(xù)教育副主任藥師開始試

33、點(diǎn)考試臨床藥學(xué)系列已單設(shè)藥劑士職稱考試有人正呼吁取消,2024/1/23,dklee,50,信息化加速,病人及管理信息：HIS 系統(tǒng),處方篩查系統(tǒng)藥品科學(xué)信息：公認(rèn)的database藥房工作升級(jí)：barcode 系統(tǒng)，自動(dòng)單劑量包裝機(jī)，藥袋標(biāo)簽打印機(jī),,2024/1/23,dklee,51,醫(yī)院藥學(xué)走向那里？,醫(yī)改形勢(shì)逐漸明朗,藥劑師作用已有共識(shí)病人/醫(yī)生/護(hù)士需要藥劑師做什么？抓緊時(shí)間進(jìn)行學(xué)科基本建設(shè)(人才培養(yǎng),系列參考書