醫(yī)院藥學熱點問題探討

1、2024/1/23,dklee,1,主要內容,宏觀形勢／政策/法規(guī)醫(yī)改形勢通用名開方藥房托管藥品采購管理病人安全/合理用藥管理臨床診療指南提速臨床藥學進展常規(guī)工作提升,2024/1/23,dklee,2,總體發(fā)展趨勢,對醫(yī)療衛(wèi)生改革爭論快明朗了國有醫(yī)院強調公益性，政府責任加強，以藥補醫(yī)快消失了大醫(yī)院/社區(qū)/農村醫(yī)療比重傾斜社保及醫(yī)院管理采用DRG方法強化政府和院長及臨床對臨床藥師作用已取得共識—需求旺盛,藥房托管

2、問題,2024/1/23,dklee,4,需要關注問題-政策方面,解決中國醫(yī)藥衛(wèi)生問題關鍵何在？以藥補醫(yī)機制被削弱還是被強化？對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革影響？利益鏈不打破能遏制商業(yè)賄賂嗎？決策方法：科學論證/感情決策/國際經驗,2024/1/23,dklee,5,需要關注問題—藥學方面,醫(yī)療團隊結構完整性如何保證？醫(yī)藥護技分離，多頭管理后果？經濟政治壓力與學科建設病人服務平衡臨床藥學發(fā)展？合理用藥管理如何操作？對病人醫(yī)療質量影響

3、？醫(yī)療糾紛和官司誰負責和出庭？,2024/1/23,dklee,6,需要關注問題—醫(yī)院方面,醫(yī)院用藥品種廠牌如何決定？藥事會/院長/藥劑主任/托管人零售藥價上限確定后，進銷差價物價部門制定。托管人是執(zhí)行者/決定者？公共利益與經濟利益沖突如何解決？,2024/1/23,dklee,7,對托管的幾點感想,改革新思路的試驗應鼓勵，但應對其必要性/可行性，成功與失敗的機率做充分評估改革的階段或局部目標應服從于公共衛(wèi)生事業(yè)的大局改革路徑

4、有多種選擇，應進行優(yōu)化并排序,2024/1/23,dklee,8,高強部長(兩會觀點)：解決看病難看病貴涉及十幾個部委,“醫(yī)療體制涉及勞動和社會保障部，基礎建設涉及發(fā)改委，藥價、醫(yī)療收費涉及物價局，日常經費投入和維持醫(yī)院的運轉涉及財政部，藥療救助涉及民政部，醫(yī)療人才培養(yǎng)包括附屬醫(yī)院的管理涉及教育部，醫(yī)療市場、藥品質量還有 醫(yī)療廣告的管理涉及工商局，總之“很多很多” “解決看病難、看病貴的問題，政府應該協(xié)調組織這些部門統(tǒng)一思想，統(tǒng)一目

5、標，統(tǒng)一行動，共同解決這個問題。只靠一個方面是不行的。”,http://www.sina.com.cn 2006年03月08日,2024/1/23,dklee,9,醫(yī)療體制改革協(xié)調小組,國家發(fā)改委官員透露，經國務院批準，國家11個有關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調小組已經成立。據悉，如果不出意外，醫(yī)改大方案今年底或明年初即可出臺 (http://www.sina.com.cn 20060921 ),2024/1/23,dklee,10,國家

6、藥物政策該提到日程了,唐鏡波,李少麗,李大魁等. 制定我國國家藥物政策的必要性和緊迫性. 中國醫(yī)院藥學雜志 2001;36(12):793周海鈞.淺析制定國家藥品政策的緊迫性.中國藥師 2002;5(7):407曾繁典.國家藥物政策與臨床合理用藥 . 醫(yī)藥導報2003;22(1):3王青,蘭奮等. 推廣基本藥物,人人享有基本藥物 藥物流行病學雜志 2003;12(2):57,2024/1/23,dklee,11,化解醫(yī)院

7、運行怪圈對策,政府投入比例增加(醫(yī)院運行效率?)政府加強監(jiān)管(遵紀守法,效益?)德國經驗：國家建醫(yī)院，運營靠自己，推行DRG，醫(yī)院靠服務量和節(jié)約來生存發(fā)展．DRG 不僅是計價工具，更是好的管理工具　(Bernahard Motzkus:醫(yī)藥經濟報2005/08/19）,2024/1/23,dklee,12,DRG 對醫(yī)院用藥影響,藥品費用成為DRG的成本，引導合理用藥，抑制藥品過度使用,用藥注意費用和經濟性院長／醫(yī)生／藥劑師主

8、動參與費用控制展示和提升藥師作用的機遇必須有病人醫(yī)療質量監(jiān)督機制藥品購銷和處方的不正之風會減少,通用名開方問題,2024/1/23,dklee,14,我國推廣通用名開方方針,醫(yī)務人員和患者都反映一藥多名給用藥安全帶來隱患國家相關部門對一藥多名問題正加強管理衛(wèi)生部要恢復醫(yī)生處方通用名的決定，主要是要切斷醫(yī)務人員和藥品生產企業(yè)、流通企業(yè)之間的的直接利益聯(lián)系，這是我們的出發(fā)點正在擬定一個實施處方用通用名的管理辦法我們既要切斷醫(yī)務

9、人員和醫(yī)藥生產流通企業(yè)之間的直接利益關系，防止不正當交易行為的發(fā)生，同時這些管理措施的出臺也要保證醫(yī)院和患者用藥方便和用藥安全,衛(wèi)生部新聞發(fā)布會 2006/06/12,2024/1/23,dklee,15,通用名開方需解決的問題-共識與信心,啟動于防腐倡廉長遠意義在于推進我國通用名藥政策降低醫(yī)療費用有利病人安全用藥有利醫(yī)院用藥科學管理,2024/1/23,dklee,16,通用名開方需解決的問題-管理方面,我國由于醫(yī)患比例嚴

10、重失調，醫(yī)生沒有時間給每個患者詳述藥品特點，將用藥選擇權交給患者，患者對藥品不知情，自然難作選擇。辦法：還需要制定配套措施（吳久鴻http://www.jkonline.cn 2006/05/25 人民日報）藥房人員可以根據醫(yī)生通用名處方隨意給藥，方便了藥房人員拿回扣 （Sohu 新聞 5.18）辦法：發(fā)揮藥事委員會作用，精選品種醫(yī)療保險報銷目錄尚不與此配套辦法：協(xié)商藥費報銷方法，一藥一價/參考價報銷？,2024/1/23

11、,dklee,17,通用名開方需解決的問題-技術方面-1,通用名太長會降低醫(yī)生的工作效率。例如“力百汀”、“安奇”和“君而清”3種名稱簡單的藥物，如果寫通用名，即“羥氨芐青霉素克拉維酸鉀” （浙江 馬珂）可能潛伏新的醫(yī)療不安全因素因為在同類藥品中，不同廠家之間確實存在著質量的差異。如果不用商品名，一旦發(fā)生情況，如過敏、毒副反應等，對分析原因與追究責任造成難度 （浙江 馬珂）有些藥品的溶媒不一樣如有的用鹽（氯化鈉）作溶媒，有的

12、用糖（葡萄糖）作溶媒，實行通用名后，限制了同類藥品的品種和醫(yī)生的選擇，這給病人的治療也帶來了不便。 （浙江 馬珂）,2024/1/23,dklee,18,通用名開方需解決的問題-技術方面-2,招標中往往某一藥品引進多個品牌供臨床選擇將會導致交費混亂。如果由非專業(yè)的劃價收費人員來選擇，問題更大（浙江醫(yī)管高層人士）方法：精簡品種，1藥1廠院外配方：處方上寫著通用名“羥氨芐青霉素”，到附近一家大藥房配藥，店員拿出了阿莫西林、阿莫仙、強必

13、林等多個商品名藥供記者挑選。記者看得眼花繚亂，于是讓店員幫助挑選，結果店員推薦了價格最貴的一種方法：建立與執(zhí)行藥店管理規(guī)范，病人教育,2024/1/23,dklee,19,建議的解決方法先院內解決，后區(qū)域統(tǒng)一,強化‘藥事委員會’作用，完善‘醫(yī)院處方集’：嚴格限制一藥多廠情況：1藥1種或原研仿制各1種（藥事委員會科學公正/嚴格遴選）對過長藥名規(guī)定院內統(tǒng)一縮寫（需公示）用藥方法含劑型信息，處方中劑型名稱盡量省略推行電子處方，可解

14、決大部分長藥名問題處方用通用名，但發(fā)出藥必須有可追溯的廠牌記錄（不良反應報告，糾紛事故用）復方藥名很長，OTC 盡量到藥店，免處方給繁忙醫(yī)生配秘書,2024/1/23,dklee,20,長通用名案例-3,2024/1/23,dklee,21,加強多部門合作,用通用名藥替換需有法律保障：仿國外立法國外醫(yī)療保險是通用名開方關鍵推動者源頭管好藥品名稱審批同一藥品各廠質量價格差異需權威評價和推薦，避免商業(yè)誤導和不正之風,2024/1

15、/23,dklee,22,通用名開方基本看法,通用名開方是國際通行方式通用名開方起步于防腐倡廉，但長遠對國家藥物政策有重要影響實施技術細節(jié)有待完善：方便醫(yī)生，方面藥師，方便藥店，造福病人，有利管理分步實施，小樣試點，謹慎推廣警惕新方式的不正之風形成,當前醫(yī)院藥品采購管理,2024/1/23,dklee,24,采購管理在醫(yī)院藥事中位置,等級評審衛(wèi)生部督察品種管理采購管理藥品廠牌,批發(fā)商選擇招標問題使用管理合理用藥用藥

16、安全差錯防范藥物不良反應,2024/1/23,dklee,25,管理手段在醫(yī)院藥品管理中作用,2024/1/23,dklee,26,招標采購已解決的問題,藥品采購不正之風好轉 促進藥廠/藥批整合,總數下降藥品采購透明利于監(jiān)管促進藥品價格合理調整,2024/1/23,dklee,27,招標采購存在的問題,有的地方存在增加投標、招標中介機構，繁瑣程序、層層加價，中標藥品在醫(yī)院的使用取決于醫(yī)生處方等等弊端，給投機者暗箱操作的空間．,

17、衛(wèi)生部新聞發(fā)言人 060303,2024/1/23,dklee,28,中國藥品價格差異性頭孢氨芐膠囊 250mg ×24,北京部屬醫(yī)院招標價格表 2005/12,2024/1/23,dklee,29,美國價格頭孢氨芐膠囊 (Cephalexin) 250mg ×100,Medi-Span. Price Alert Dec 15,2005,2024/1/23,dklee,30,齊二藥事件對醫(yī)院藥學的警示,生產廠

18、方面多次改制，股份復雜曾購入工業(yè)丙二醇（蒙混過關，后怕），又購入二甘醇冒充丙二醇（釀成大禍）（供貨人王桂平交代，2006。5.22新浪新聞）采購/入廠化驗順利過關,GMP形同虛設原輔料市場混亂標準方面按成品標準檢查合格，因不查溶媒丙二醇文號/批號：2005.9新文號；2006.3新出廠招標方面：3年前假劣藥案被處理（湖南吡多辛針，氨甲環(huán)酸原料案），不良記錄應作標志醫(yī)院方面使用品種切換制度，從未用過品種事先審查和臨床觀

19、察制度中國藥品質量的巨大差異性是對醫(yī)院藥師的挑戰(zhàn)（最后一關了）,2024/1/23,dklee,31,藥品價值的體現(xiàn),更好的效果副作用少減少用藥過程中的監(jiān)測順應性好使用方便,2024/1/23,dklee,32,藥品臨床療效具體內容,治愈傳染性疾病 控制或減輕慢性病癥狀 改善現(xiàn)有療法的療效，減少不良反應 代替手術 避免和減少住院及門診次數 提高生命質量,2024/1/23,dklee,33,臨床價值需認真評估的新藥新

20、劑型,有爭議的緩控釋制劑小針改大針（含藥輸液）水針改凍干劑型成鹽成酯輪番翻新粉針藥物晶形/結晶水改變,2024/1/23,dklee,34,AstraZeneca Home page 2004,,5-單硝緩釋制劑釋放模式與療效關系,2024/1/23,dklee,35,煙酸緩釋片研究-劑型與潮紅關系,Am J Health-Syst Pharm Vol 60:15, 2003,2024/1/23,dklee,36,煙酸緩釋片研

21、究-劑型與肝毒性關系,2024/1/23,dklee,37,其他采購方法,2024/1/23,dklee,38,Group Purchasing Organization (GPO),很多美國醫(yī)院藥房是GPO成員類似團購性質，采購量大價格降低，病人藥品成本降低(中國招標與此不同)藥房和藥廠/商多贏,Wetrich JG. Group purchasing: an overview. Am J Hosp Pharm.1987;44

22、:1581-92Brown TR. Handbook of Institutional Pharmacy Practice 4th ed.2006 p291,2024/1/23,dklee,39,香港醫(yī)管局采購策略,合乎經濟原則中央供應合同用非專利藥物,香港醫(yī)管局總藥劑師 李伯偉 2000.7,2024/1/23,dklee,40,WHO藥品采購實施原則,戰(zhàn)略目標：采購最佳成本-效益比的藥物選擇產品質量好的可靠供應商保證按時

23、交貨盡可能達到最低總成本,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),2024/1/23,dklee,41,WHO藥品采購實施原則操作原則,有效和透明的管理職能和權利適當分離：采購全程一人掌握是危險的全過程:品種選擇/需求量/供應商選擇/評標采購全過程透明，正式書面記錄定期監(jiān)督，審計品種選擇：基本藥物目錄等,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),2024/1/23,dklee,42,WHO藥品采購實施原則操作原則,盡可

24、能最大量采購盡可能競爭采購（少量急需除外）：有限制投標公開投標競爭性談判供應商選擇：資格確認,貨物可追蹤性,,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),2024/1/23,dklee,43,中國藥品采購走向,招標是各種采購通用辦法,不會消滅.但針對中國藥品管理特點,與時俱進調整目標和程序是當務之急以糾風降價為主要目標的招標已基本完成招標采購對解決中國藥品怪圈作用有限建立藥品采購規(guī)范并監(jiān)督執(zhí)行是長久之計建立國家衛(wèi)生及藥物

25、政策(NDP)和調整醫(yī)院運行機制是根本,2024/1/23,dklee,44,臨床診療指南提速,抗菌藥物臨床應用指導原則 2004 衛(wèi)生部國外制定循證臨床實踐指南的進展中國循證醫(yī)學雜志　2005年第5卷第4期咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 2006以循證醫(yī)學的觀點正確認識和對待臨床診療指南中華內科雜志2005；44：9中國BPH 臨床診療指南 CMA 泌尿分會 2006腸外/腸內營養(yǎng)適應癥指南CMA

26、腸外/腸內營養(yǎng)分會 2006,2024/1/23,dklee,45,National Guideline Clearinghouse? (NGC) ：www.guideline.gov,NGC Browse - Treatment/Intervention ResultsChemicals and Drugs (MeSH Category) - List all 976 guidelines Amino Acids, Pe

27、ptides, and Proteins - 165 guidelinesAnti-Allergic and Respiratory System Agents - 35 guidelinesAnti-Inflammatory Agents, Antirheumatic Agents, and Inflammation Mediators - 84 guidelinesAntineoplastic and Immunosuppre

28、ssive Agents - 74 guidelinesBiomedical and Dental Materials - 20 guidelinesCarbohydrates - 131 guidelinesCardiovascular Agents - 105 guidelinesCentral Nervous System Agents - 194 guidelinesChemical Actions and Uses

29、- 636 guidelinesComplex Mixtures - 7 guidelinesDermatologic Agents - 13 guidelines,2024/1/23,dklee,46,皮試問題,差錯事故高發(fā)領域必須按說明書執(zhí)行，列出皮試藥清單‘臨床用藥須知’2005版也有相應規(guī)定高危品種首次用藥觀察30分鐘,備齊搶救物品盡量選用質量好的品牌藥盡量選用有皮試液配套廠品問題:同種藥物說明書皮試規(guī)定統(tǒng)一?

30、譚 玲,車寧.藥物皮試知識概述《中國臨床醫(yī)生》2005;33:2,2024/1/23,dklee,47,藥品說明書之外的用法-- FDA態(tài)度,1982年4月，F(xiàn)DA對“藥品說明書之外的用法”稱：“《食品、藥品和化妝品法》沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應人群可以不在藥品說明書之內，在某些情況下，醫(yī)學文獻報道的‘說明書之外的用法’是合理的”8。FDA明確表示“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”。

31、藥品說明書用法往往滯后于科學知識和文獻，若“藥品說明書之外的用法” 是根據合理的科學理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法”是合理的3。,Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4,2024/1/23,dklee,48,“藥品說明書之外的用法”-建議,實施條件：合理的科學理論基

32、礎對照的臨床研究資料對注意事項，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學專家意見，上級醫(yī)生/醫(yī)療機構或認可患者知情權。是否簽署知情同意書取決于 “說明書之外的用法”的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等,張波 李大魁. 中華風濕病學雜志 2004;8:451,2024/1/23,dklee,49,職稱考試問題,衛(wèi)生部組織全國考試已成定局(人事部認可)藥師考試逐步靠近本科水平主管藥師加大實際工作內容，注意繼續(xù)教育副主任藥師開始試

33、點考試臨床藥學系列已單設藥劑士職稱考試有人正呼吁取消,2024/1/23,dklee,50,信息化加速,病人及管理信息：HIS 系統(tǒng),處方篩查系統(tǒng)藥品科學信息：公認的database藥房工作升級：barcode 系統(tǒng)，自動單劑量包裝機，藥袋標簽打印機,,2024/1/23,dklee,51,醫(yī)院藥學走向那里？,醫(yī)改形勢逐漸明朗,藥劑師作用已有共識病人/醫(yī)生/護士需要藥劑師做什么？抓緊時間進行學科基本建設(人才培養(yǎng),系列參考書