心血管若干熱點問題探討

1、探討心血管領域若干熱點問題,紹 興 市 人 民 醫(yī) 院 彭 放 主 任,探討心血管領域若干熱點問題,1.高血壓合并≥3個危險因素患者 --建議立即啟動降壓+他汀治療2. ARB對房顫的有益影響3.冠心病二級預防 ---他汀管理的思考與策略4.穩(wěn)心顆粒在心律失常中的治療作用,探討心血管領域若干熱點問題,1.高血壓合并≥3個危險因素患者 --建議立即啟動降壓+他汀

2、治療2. ARB對房顫的有益影響3.冠心病二級預防 ---他汀管理的思考與策略4.穩(wěn)心顆粒在心律失常中的治療作用,治療的高血壓患者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,,,,冠心病生存,185/114→145/89mmHg,,146/93mmHg,,,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10

3、 12 14 16 18 20 22 （年）,,,,無高血壓患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓患者，即使血壓控制達標，冠心病風險仍高于血壓正常者,2010年，最新降壓研究一致性顯示：強化降壓卒中有較大獲益，冠心病獲益不明顯,,,ACCORD1,糖尿病患者(N=4,733),,,NAVIGATOR2,糖尿病前期人群(

4、N=9,306),,,VALISH3,老年收縮期高血壓患者(N=3,206),,41%,(P=0.01),致死性和非致死性卒中,,非致死性心梗,↓13%,(P=0.25),,21%,(P=0.04),致死性和非致死性卒中,,心梗,↓3%,(P=0.25),,心梗,↑23%,,卒中,↓32%,(95% CI 0.30-1.29),(95% CI 0.33-4.56),1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hyper

5、tension 2010;56(2):196-202,單純降壓：Is it enough for CVD Prevention？,1994年薈萃分析,2009年薈萃分析,Collins and Peto, 1994,BMJ 2009; 338:b1665,時隔15年的兩項降壓薈萃分析結果類似：腦卒中獲益顯著，冠心病獲益不足！,單純降壓，為何會出現(xiàn)冠心病的獲益不足？,,心 衰,,卒 中,,冠心病,,,與高血壓關系更為密切,,WHO心血

6、管病防治指南:心血管病的潛在病理機制是動脈粥樣硬化，它可以在體內長期潛伏，直至突然發(fā)病。,,1. WHO心血管病防治指南,ESH-ESC高血壓指南 (2007)：高血壓+ ≥3個RF屬心血管高危人群,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,中國指南同樣指出：高血壓+ ≥3個RF屬心血管高危人群,中國高血壓指南 (2005),,2005年中國高血壓防治指南--------高危：10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20%-30%。,,

7、“冠心病等危癥”定義： 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外的動脈粥樣硬化 糖尿病 有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險相當于已確立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危險>20%,高血壓患者的抗動脈粥樣硬化治療現(xiàn)狀,脂紋/中間病變,粥樣硬化,纖維斑塊,復雜病變/破裂,已發(fā)生冠心病的高血壓患者,未發(fā)生冠心病的高血壓患者,高血壓患者的動脈粥樣硬化進展圖,ACS患者：冷卻易損斑塊防治事件再發(fā),穩(wěn)定型CHD患者：穩(wěn)定斑塊預防急性轉換

8、,一級預防：,,降壓+強化他汀,,降壓+強化他汀,,單純降壓,,為何高血壓+≥3個RF是心血管高危人群?----危險因素協(xié)同促進動脈粥樣硬化,Kannel WB. AJH 2000;13:3S–10S,10年發(fā)生心血管事件風險(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,Framingham 研究,4,6,10,14,21,40,高血壓患者，隨危險因素數(shù)目增多，發(fā)生心血管事件的風

9、險倍增,,,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血壓指南(2003),無心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風險>20%（高危），當總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)時應接受他汀治療。,,,指南對HTN+≥3個RF患者的治療推薦更積極： 不論血脂高低，

10、立即啟動他汀治療,男性 年齡 ≥ 55歲 左室肥厚（LVH） 確認ECG異常 外周血管病 先前卒中/TIA 微量白蛋白尿/蛋白尿 糖尿病 吸煙 心血管病家族史 血清TC:HDL-C ≥ 6,HTN+≥3個危險因素的患者，即使血脂不高，也應進行他汀治療,Can J Cardiol. 2010 May;26(5):249-58.,HTN+≥3個RF患者，不論血脂水平，啟動他汀治療——2010 《加拿大高血壓教育計劃》

11、,指南為何做出上述推薦？,多個臨床研究證實： 無論基線血脂水平，降壓+他汀對高?；颊哂酗@著臨床獲益,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-1158,ASCOT入選人群為臨床常見的高血壓+ ≥3個RF患者,所有患者均為HTN+ ≥ 3RF 無臨床診斷冠心病 (一級預防) 膽固醇水平輕中度升高 (基線LDL-C 3.4mmol/L),ASCOT-LLA：降壓基礎上聯(lián)合他汀，更多降

12、低心腦血管事件,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-1158,冠心病,腦卒中,伴隨著患者LDL-C從基線時的132mg/dl (3.44mmol/L)降到實驗結束時的89mg/dl (2.32mmol/L)，心血管終點事件取得顯著獲益。,展望：高血壓患者抗AS治療趨勢,,,二級預防,一級預防,,高血壓+CHD,,高血壓+3RFs,,高血壓+1-2RFs,,高血壓,,千里之行始于腳下,探討心血管

13、領域若干熱點問題,1.高血壓合并≥3個危險因素患者 --建議立即啟動降壓+他汀治療2. ARB對房顫的有益影響3.冠心病二級預防 ---他汀管理的思考與策略4.穩(wěn)心顆粒在心律失常中的治療作用,,房顫的流行病學情況和危害ARB預防房顫發(fā)生和復發(fā)的機制ARB預防房顫和降低房顫患者CV風險的證據(jù),,房顫的流行病學情況和危害ARB預防房顫發(fā)生和復發(fā)的機制ARB預防房顫和降低房顫患者CV風險的

14、證據(jù),中國的房顫流行病學現(xiàn)狀,Heart.2009;95:1052-1055,1996年美國大樣本調查隨年齡增加，房顫患病率明顯上升,JAMA. 2001;285:2370-2375,1996年7月~1997年12月，觀察了美國17 974人，≥ 20歲人群,預計到2050年，美國房顫患者將翻番,JAMA. 2001;285:2370-2375,2010年266萬,2050年561萬,中國也將面臨房顫的嚴峻挑戰(zhàn),J Cardiov

15、asc Med.2010;11:912-918,弗雷明漢心臟研究：房顫顯著增加死亡風險,Circulation. 1998;98(10):946-952.,眾多研究證實房顫是明確的心血管危險因素,J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):986-992.,LIFE研究高血壓患者：新發(fā)房顫顯著增加CV風險,J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;712-719,,,,,新發(fā)房顫患者發(fā)生心血管死亡

16、、卒中和因心衰入院的風險分別增加2倍、3倍和5倍,,房顫的流行病學情況和危害ARB預防房顫發(fā)生和復發(fā)的機制ARB預防房顫和降低房顫患者CV風險的證據(jù),,上游治療對房顫預防具有積極意義,Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2:332-333,This concept is rooted in the belief that mechanisms leading to AF can be identi

17、fied and targeted to prevent AF by interfering with its emergence, in contrast to the conventional approach, which aims to modify the electrical properties of the final condition.,房顫上游治療的概念是基于這樣一種看法，即我們能夠了解房顫發(fā)生的機制并通過干預這一

18、機制來有針對性地預防房顫發(fā)生。相比之下，傳統(tǒng)房顫治療是糾正房顫已經發(fā)生后的電生理學異常。,,,,,房顫上游治療???,針對房顫基質、心房肌重構及炎癥反應的治療，屬于房顫的預防性治療，是非抗心律失常藥物預防和治療房顫的一種新方法房顫高危者長期服用相關藥物（ACEI 、ARB ），可憑借藥物對心肌重構的良性作用，延緩心臟形態(tài)學和功能重構，進而延緩和減少房顫的新發(fā)和復發(fā),ARB是重要的房顫上游治療,Am J Cardiol 2008;10

19、2[suppl]:12H–19H),2010薈萃分析RAAS阻斷藥物降低房顫復發(fā)風險55%,Clin Pharmacol Ther. 2010 ;88:521-31,12項研究，納入患者3260例,,,2010薈萃分析RAAS阻斷藥物減少新發(fā)房顫20%,Clin Pharmacol Ther. 2010 ;88:521-31,,,ARB/ACEI預防房顫的機制,Nature reviews cardiology.2010;7:428

20、-430,目 錄,房顫的流行病學情況和危害ARB預防房顫發(fā)生和復發(fā)的機制ARB預防房顫和降低房顫患者CV風險的證據(jù),,多項薈萃分析一致證實，ARB/ACEI可顯著降低房顫風險,J Am Coll Cardiol 2010;55:2299–2307.J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9.Am J Ther. 2008;15:36-43.Am Heart J 2006;152:217–222.,左室功能

21、不全/心衰人群,ACEI或ARB治療的患者新發(fā)房顫發(fā)生率低于安慰劑組,薈萃分析：ARB/ACEI可使房顫風險降低23%,Am J Ther. 2008;15:36-43.,,證據(jù)主要來自LIFE研究,*P<0.05； + P<0.001,氯沙坦組新發(fā)房顫發(fā)生率較阿替洛爾組顯著降低33%,ARB房顫一級預防大型試驗,J Hypertension.2007; 25:15–23,預防高血壓患者新發(fā)房顫：氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾,885

22、1例合并LVH的高血壓患者，平均隨訪4.8年隨機至氯沙坦或阿替洛爾為基礎的治療,J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;712-719,LIFE研究,2011:ARB/ACEI預防房顫復發(fā)的薈萃分析,針對8項隨機對照試驗，其中ARB 5項，ACEI 3項納入2323例患者,J Cardiovasc Pharmacol。2011,2011薈萃分析ARB使房顫復發(fā)風險顯著降低35%,J Cardiovasc Pha

23、rmacol。2011,房顫患者CV終點獲益，LIFE證據(jù)具有唯一性,J Am Coll Cardiol 2005;45:705–11.,342例合并LVH的房顫患者，隨機至氯沙坦或阿替洛爾治療組。主要復合終點： CV死亡、卒中、心肌梗死,LIFE研究房顫亞組,氯沙坦較阿替洛爾顯著減少房顫患者復合心血管終點發(fā)生,LIFE研究房顫亞組,J Am Coll Cardiol 2005;45:705–11.,主要復合終點： CV死亡、卒中、心

24、肌梗死,J Am Coll Cardiol 2005;45:705–11.,氯沙坦較阿替洛爾顯著減少房顫患者心血管死亡,LIFE研究房顫亞組,J Am Coll Cardiol 2005;45:705–11.,氯沙坦較阿替洛爾顯著減少房顫患者致死/非致死性卒中,LIFE研究房顫亞組,小 結,。房顫是卒中、充血性心衰和死亡等的危險因素，干預房顫具有重要意義。ARB是重要的房顫上游治療，擁有機制上的證據(jù)。ARB能夠有效預防新發(fā)房顫和房顫

25、復發(fā)，擁有充分的循證證據(jù),探討心血管領域若干熱點問題,1.高血壓合并≥3個危險因素患者 --建議立即啟動降壓+他汀治療2. ARB對房顫的有益影響3.冠心病二級預防 ---他汀管理的思考與策略4.穩(wěn)心顆粒在心律失常中的治療作用,冠心病的預防,美國心梗防治協(xié)會,,,,,預防動脈粥樣硬化的危險因素,治療危險因素,治療亞臨床動脈粥樣硬化,二級預防,,,,二級預防(防再發(fā)/致殘/死亡),一級預防(防

26、發(fā)病),冠心病防治,冠心病防治,基本要求,宏偉事業(yè),-----------如何遏制穩(wěn)定性CHD向ACS“轉變”？,慢性CHD,ACS,PC I圍 術 期,×,×,Am J Cardiol 2006; 98[suppl]:26P–33P,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,冠心病二級預防的目的---防再發(fā)/致殘/死亡,,冠心病二級預防 ------他汀管理的思考與策略,追本溯源，動脈粥樣硬化是冠心病的罪

27、魁禍首,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,如何防止穩(wěn)定斑塊破裂？,CRP=C反應蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C：動脈粥樣硬化的啟動因子,動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、

28、進展性疾病,冠心病二級預防 ----他汀管理的思考,統(tǒng)攝全局理念 ——關注全身血管床而非局部病變動態(tài)“變化”理念 ——“穩(wěn)定”的病情 “不穩(wěn)定”的事件 “穩(wěn)定”的斑塊 “不穩(wěn)定”的斑塊有機關聯(lián)理念——目標血脂水平與危險因素相關聯(lián),冠心病二級預防 ----他汀管理

29、的思考,統(tǒng)攝全局理念——關注全身血管床而非局部病變,PCI僅解決局部血管病變不能替代全面的血管保護,,,PCI解決了,,,,IVUS發(fā)現(xiàn)：每個ACS患者平均有2.8個破裂斑塊（n=24）,CTA顯示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5個斑塊,Circulation 2002;106:804-808,Am J Cardiol 2010;105:930 –935,PCI解決不了,統(tǒng)攝全局理念：干預局部病變 管理全身A

30、S血管床,,,冠心病二級預防應放眼全身血管床，積極進行以他汀為基礎的藥物治療,,冠心病二級預防 ----他汀管理的思考,動態(tài)“變化”理念——“穩(wěn)定”的病情 “不穩(wěn)定”的事件 “穩(wěn)定”的斑塊 “不穩(wěn)定”的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛真的“穩(wěn)定”嗎？,趙冬，第六屆國際心臟病預防大會報告,胸痛,為何會發(fā)生急性轉換？動脈粥樣硬化是一個進展性的病理

31、過程,Circulation. 2005;111:143-149,患者于左前降支行介入操作時發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈有輕度病變，133天后再行介入操作時發(fā)現(xiàn)該病變進展為重度狹窄,,如何遏制穩(wěn)定性CHD向ACS“轉變”？,慢性CHD,ACS,PC I圍 術 期,×,×,Am J Cardiol 2006; 98[suppl]:26P–33P,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,如何解決？,香港一項研究評價強化他汀為基礎的干預對斑塊的作用,

32、有胸痛的香港人(N=113)，進行CTA檢查，平均隨訪10年（1992-2002），量化評價以他汀為基礎的強化藥物治療對冠脈鈣化(CAC)的影響,中國人群中以強化他汀為基礎的干預能穩(wěn)定并逆轉冠脈斑塊,Cardiovascular Ultrasound 2010;8:5,冠脈鈣化評分平均增長/年,約80%患者他汀干預組的斑塊進展速度顯著低于未干預組,強化他汀為基礎的干預組,既往隊列中未干預組,16.4%,33%,20.4%患者斑塊逆轉,

33、P<0.001,ATROCAP：阿托伐他汀20mg/d減少頸動脈斑塊表面潰瘍和炎癥,“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機制”,各參數(shù)的降低百分比（%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,潰瘍,炎癥,巨噬細胞,,安慰劑（n=30）,,阿托伐他汀20mg（n=29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,平均治

34、療4.5個月,動態(tài)轉換理念：“穩(wěn)定”的癥狀→防止“穩(wěn)定”向“不穩(wěn)定”事件“轉變”,慢性CHD,ACS,PC I圍 術 期,×,胸痛,,臨床問題：為什么有些患者LDL-C不高，也患AS和CHD？,,,ATP III更新,,,1993,2001,1988,2004,,,,,,如基線LDL-C<100mg/dL,可選擇使LDL-C<70mg/dL,,,LDL-C<100mg/dL,LDL-C<1

35、30mg/dL,O’Keefe JH, et al. JACC 2004;43:2142,到底怎樣的LDL-C水平才算“不高”？,PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、 HPS、 PROVE-IT,冠心病二級預防 ----他汀管理的思考,有機關聯(lián)理念——目標血脂水平與危險因素相關聯(lián),有機關聯(lián)理念：單一生化指標達標→積極管理諸多參與AS的因素,可見的生化指標：LDL-C,他汀的心血管獲益：不僅僅是降低L

36、DL-C,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.,? 血小板活化,? 血凝,? 內皮祖細胞數(shù)目,? 膠原的作用,? 金屬基質蛋白酶,? AT1 受體,? 血管平滑肌細胞增殖,? 內皮素,? 巨噬細胞,? 炎癥,? 免疫調節(jié),? 內皮功能,? 活性氧,? NO 生物活性,,,,,,,,,,他汀類藥物,降低LDL-C,,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,Shishehbor MH, et al.

37、 Circulation. 2003;108:426-431,抗炎癥,抗氧化,降低LDL-C,……,他汀可多途徑穩(wěn)定斑塊，防止再發(fā)ACS,小 結,,,探討心血管領域若干熱點問題,1.高血壓合并≥3個危險因素患者 --建議立即啟動降壓+他汀治療2. ARB對房顫的有益影響3.冠心病二級預防 ---他汀管理的思考與策略4.穩(wěn)心顆粒在心律失常中的治療作用,,多離子通道阻滯,1,,抑制晚鈉電流,2,,選擇

38、性心房鈉通道阻滯,3,穩(wěn)心顆粒在心律失常中的治療作用—— 機制,《步長穩(wěn)心顆粒甘松提取物對家兔心室肌細胞鈉、鈣通道的影響》武漢大學人民醫(yī)院 唐其柱《中華心血管病雜志》04年6期；《中國醫(yī)學論壇報》04年3、4月,調節(jié)多離子通道 、廣譜抗心律失常,《步長穩(wěn)心顆粒對房顫患者心房肌細胞膜鉀、鈣離子通道改變的影響》第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 黃嵐、晉軍《中醫(yī)雜志》 2007/02,調節(jié)多離子通道 、廣譜抗心律失常,《步長穩(wěn)心顆粒

39、對家兔左心室內、外膜電生理特性的影響》西安交通大學第一附屬醫(yī)院 崔長琮《世界中醫(yī)藥》 2007/05,調節(jié)多離子通道 、廣譜抗心律失常,步長穩(wěn)心顆粒甘松提取物對大鼠心室肌 細胞離子通道激活動力學的影響北京大學人民醫(yī)院 郭繼鴻,調節(jié)多離子通道 、廣譜抗心律失常,國內研究結果表明：穩(wěn)心顆?？裳娱L內外膜心肌細胞的APD (動作電位時程) ，對心肌細胞的鈉、鉀、鈣離子通道均有阻滯作用,提示:穩(wěn)心顆粒治療心律失常療效確切。結