血液凈化專業(yè)的熱點問題

1、血液凈化專業(yè)的熱點問題,長沙市中心醫(yī)院 劉峻,2016年12月2日國家衛(wèi)計委發(fā)布了關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知。二、血液透析中心屬于單獨設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)，為獨立法人單位，獨立承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，由省級及以上衛(wèi)生行政部門設(shè)置審批。五、鼓勵血液透析中心向連鎖化、集團化發(fā)展，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理與服務(wù)模式。對擬開辦集團化、連鎖化血液透析中心的申請主體，可以優(yōu)先設(shè)置審批。,資本的春天,中國血透市場規(guī)模逾千億，投資門

2、檻的降低，資本的逐利性將使得大量資金涌向血液凈化產(chǎn)業(yè)，擠占公立醫(yī)院市場。新華醫(yī)療器械股份：2014年10-12月投資13200萬元人民幣在山東、河南、四川、湖南、湖北等地建立血液透析中心及提供血液透析管理服務(wù)，計劃到2020年，公司血液透析產(chǎn)品線整體營收規(guī)模在10億元以上。寶萊特: 計劃打造A股血透龍頭企業(yè)，公司擬2016年完成5家醫(yī)院的并購重組談判，建成1-2家以血透為主的腎病樣板醫(yī)院，建立5家以上的“院中院”模式的血透中心，

3、完成10家以上的血透中心投放。,資本的春天,2016年10月25日，國務(wù)院印發(fā)了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，明確指出創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團。這是自由執(zhí)業(yè)第一次寫進國字號的文件，也是醫(yī)生集團第一次寫進國字號的文件。,醫(yī)生集團,醫(yī)生集團又稱為“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體”或者“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，由多個醫(yī)生團隊組成的聯(lián)盟或者組織機構(gòu)，英文名為“Medical Group”。 一般是獨立法人機構(gòu)，以

4、股份制形式運作。醫(yī)生集團的本質(zhì)是醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式之一——團體執(zhí)業(yè)（medical group practice），這是相對于獨立執(zhí)業(yè)（independent practitioner）來說的。在團體執(zhí)業(yè)下，兩三個醫(yī)生結(jié)合起來就可以團體執(zhí)業(yè)，團體執(zhí)業(yè)的特點是他們共享彼此的收入，共同承擔(dān)損失，共享設(shè)施設(shè)備，這是一個同進共退的執(zhí)業(yè)團隊。,醫(yī)生集團,醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)的開創(chuàng)者是梅奧診所。1863年，Dr. William Worrall Mayo 在

5、Rochester創(chuàng)辦了梅奧診所，他的兩個兒子William James Mayo 和Charles Horace Mayo分別于1883年和1888年加入執(zhí)業(yè)團隊。之后，梅奧家族這三位醫(yī)生邀請其他醫(yī)生、科學(xué)研究者加入了梅奧診所，并建立了美國第一家私人性質(zhì)的團體執(zhí)業(yè)組織。梅奧歷史資料顯示，一開始，梅奧診所的團體執(zhí)業(yè)并不被社會認可，但隨著執(zhí)業(yè)方式優(yōu)勢顯現(xiàn)，團體執(zhí)業(yè)逐漸被接受。這種由梅奧家族創(chuàng)立的團體執(zhí)業(yè)逐漸成為醫(yī)生主流的執(zhí)業(yè)方式。據(jù)統(tǒng)

6、計2012年美國僅有5.6%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院，高達83%的醫(yī)生則加入醫(yī)生集團。全美約有28.43萬個醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體。梅奧診所、克利夫蘭診所、凱撒醫(yī)療集團雖然是診所起家，但最后發(fā)展了醫(yī)生集團，成為現(xiàn)在強大的醫(yī)療中心。,醫(yī)生集團,張強醫(yī)生集團：成立于2014年7月1日，屬中國大陸首家跨專科醫(yī)生集團，創(chuàng)始人為血管外科專家張強。在北京和睦家醫(yī)院、上海國際醫(yī)學(xué)中心設(shè)有行政總部。2016年初，順利完成從跨?？频窖軐？频霓D(zhuǎn)型，成為國內(nèi)首家血管外

7、科醫(yī)生集團。冬雷腦科醫(yī)生集團：于2015年9月成立，帶頭人宋冬雷醫(yī)生原是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科教授，2013年選擇自由執(zhí)業(yè)。仁雨醫(yī)生集團：2016年5月17日宣告成立，標(biāo)志著中國第一個介入醫(yī)生集團成立，同時是湖南第一個醫(yī)生集團成立。主要由全國省級三甲醫(yī)院的介入專家團隊組成，同時吸納少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、頜面整形外科等專家加盟。伍琨醫(yī)生集團：成立時間不詳，專注血液透析患者并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療、血管通路的建

8、立與維護、腎移植。據(jù)不完全統(tǒng)計，截止目前，國內(nèi)已經(jīng)組建起30余個醫(yī)生集團。,醫(yī)生集團在中國,體制外醫(yī)生集團模式：醫(yī)生完全脫離體制，全職自由執(zhí)業(yè)，加入醫(yī)生集團必須是成熟專家或團隊。醫(yī)生加入醫(yī)生集團后，由醫(yī)生集團負責(zé)聯(lián)系對口執(zhí)業(yè)醫(yī)院（以私立醫(yī)院為主）或醫(yī)生集團下屬的手術(shù)中心行醫(yī)。體制內(nèi)醫(yī)生集團模式：醫(yī)生不離開醫(yī)院的情況下，在工作之余采取醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的模式加入醫(yī)生集團。由醫(yī)生集團根據(jù)醫(yī)生所長在醫(yī)生集團實行組團、排班上崗。由醫(yī)生集團為簽約

9、醫(yī)生提供對口執(zhí)業(yè)醫(yī)院（以基層公立醫(yī)院和高端私立醫(yī)院為主）開展醫(yī)療服務(wù)。移動醫(yī)生集團模式：主要借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，幫助醫(yī)生集團實現(xiàn)跨地域、跨醫(yī)院、跨科室協(xié)同合作，可以為醫(yī)生團隊免費提供咨詢，包括品牌傳播、客戶開發(fā)、服務(wù)運營、支付體系、法律風(fēng)險控制等服務(wù)。,醫(yī)生集團在中國,醫(yī)生集團聯(lián)盟：2016年12月25日在長沙成立海峽醫(yī)生集團聯(lián)盟，由十余個醫(yī)生集團組成，包括伍琨醫(yī)生集團、仁雨醫(yī)生集團、萬峰醫(yī)生集團、臺灣偉華醫(yī)生集團、臺灣首慎醫(yī)療集團

10、、妙手肛腸醫(yī)生集團、湘之雅醫(yī)生集團等。伍琨教授被推舉為本屆聯(lián)盟主席。聯(lián)合中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化管理分會湖南血管通路學(xué)組舉辦了湖南血管通路學(xué)組年會、首屆尿毒癥甲旁亢手術(shù)治療研討會高峰論壇。,醫(yī)生集團在中國,,血管通路繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療,血液凈化相關(guān)熱點問題,強調(diào)安全第一的理念，置管操作的水平，就是如何確保萬無一失術(shù)前B超探查、定位，乃至實時引導(dǎo)；術(shù)中心電監(jiān)護，尤其在置入導(dǎo)絲導(dǎo)管時；術(shù)后常規(guī)正側(cè)位胸片，了解導(dǎo)管位置；高危出血

11、患者嚴(yán)格按標(biāo)記容量封管或枸櫞酸封管；長期導(dǎo)管撕脫鞘插入2/3-3/4，不必全部插入，撕脫鞘直接在皮膚外撕開即可，忌在皮下撕扯。,中心靜脈置管,誤入動脈動靜脈瘺形成心包填塞導(dǎo)管滑脫,置管嚴(yán)重并發(fā)癥,原因：患者血壓低，穿刺后無壓力反應(yīng)； 從血液顏色上無法分辨動靜脈血； 穿透靜脈后進入動脈。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范；無絕對把握不要放置擴張管；超聲引導(dǎo)下穿刺。,誤入動脈,處理：留置一周左右，待皮下隧道形成后，血壓控制后直接

12、拔管，指壓30分鐘，彈性繃帶壓迫。優(yōu)點：費用低；缺點：有血腫形成，壓迫氣道風(fēng)險。介入下拔管，安放血管支架。優(yōu)點：安全；缺點：費用高，往往涉及醫(yī)療糾紛。 手術(shù)暴露動脈，做荷包縫合后拔管。優(yōu)點：安全；缺點：血管位置深，手術(shù)難度大。,誤入頸總動脈,患者XX,女，CKD5期。入住懷化某醫(yī)院，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動脈。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進入右頸內(nèi)靜脈后穿出，進入右鎖骨下動脈至頭臂干。處理：介入下拔管，安

13、放血管支架。,病例一,,病例一,,病例一,患者XX,男，CKD5期。本院患者，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動脈。處理：留置一周后拔管,病例二,患者XX,女，CKD5期。維持性血液透析2年余，右下肢腫脹1周入院。近期有外院右股靜脈穿刺不成功史。診斷考慮： ？,病例三,,病例三,,動靜脈瘺形成,患者XX,女，68歲，CKD5期。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時管拔除+長期導(dǎo)管原位置入術(shù)，術(shù)畢患者出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，血壓下降，聽診心音遙

14、遠。心臟彩超示大量心包積液。轉(zhuǎn)ICU予心包閉式引流，大量輸血等處理后搶救成功。,心包填塞,導(dǎo)管滑脫 導(dǎo)管嵌頓 誤入動脈導(dǎo)管 肺動脈栓塞,拔管需謹(jǐn)慎,導(dǎo)管滑脫見于更換導(dǎo)管，剪斷導(dǎo)管置入導(dǎo)絲時斷端滑脫。處理：介入治療，抓捕器抓捕血管異物。導(dǎo)管嵌頓見于長期導(dǎo)管留置時間長，反復(fù)導(dǎo)管感染患者。處理：1、拉鋸式（橡皮筋式拔管） 2、高壓球囊擴張導(dǎo)管后拔管 3、開胸手術(shù),拔管需謹(jǐn)慎,誤入動

15、脈導(dǎo)管見于外院所置導(dǎo)管，或患者血壓低沒有發(fā)現(xiàn)為動脈導(dǎo)管，貿(mào)然拔管致使大出血預(yù)防：拔管前注射器回抽測試肺動脈栓塞導(dǎo)管周圍血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞預(yù)防：1、注射器帶負壓拔管 2、導(dǎo)管完全拔除后壓迫,拔管需謹(jǐn)慎,封管前查配伍禁忌，封管藥物濃度萬古霉素+尿激酶封管能形成結(jié)晶使導(dǎo)管阻塞 慶大霉素+肝素可形成白色絮狀沉淀,抗生素封管注意事項,動脈表淺化適應(yīng)癥：外周靜脈耗竭不適宜自體內(nèi)瘺；長期低血壓不適宜建立自

16、體或人工內(nèi)瘺；中心靜脈狹窄或閉塞患者；心功能衰竭不適宜增加回心血量。,特殊自體血管血管通路,,動脈表淺化,,動脈表淺化,術(shù)后可立即使用，不需等待4周時間 費用昂貴，2萬以上,新型即穿式人造血管,橈動脈遠端入路動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時預(yù)留足夠長度的遠端橈動脈；介入治療時選擇吻合口遠端橈動脈，減少對近心斷流入動脈損傷。,內(nèi)瘺狹窄介入治療,,橈動脈遠端入路,人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄,中心靜脈狹窄的治療,人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄,

17、中心靜脈狹窄的治療,繼發(fā)性甲旁亢被稱為透析患者沉默的殺手，早期沒有特殊感覺，靠化驗診斷，中晚期出現(xiàn)下列癥狀：纖維囊性骨炎：骨痛、骨折、骨骼畸形、身高縮短；神經(jīng)肌肉病變、肌無力、不寧腿綜合征、皮膚瘙癢；骨髓纖維化、貧血；血管及瓣膜鈣化、心肌纖維化。,繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療,控制高磷：飲食控制、充分透析，磷結(jié)合劑（含鈣磷結(jié)合劑、碳酸鑭） 維持正常血鈣 合理使用活性維生素D 鈣敏感受體激動劑（西那卡塞）,繼發(fā)性甲旁亢內(nèi)科治療,手

18、術(shù)指征 （2013年中國指南）iPTH持續(xù)大于800pg/ml ；藥物治療無效的持續(xù)高鈣或高磷血癥；具備至少一枚以上甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)如高頻彩超顯示甲狀旁腺增大，直徑大于1cm，并有豐富血流；以往對活性維生素D治療抵抗。,繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療,,手術(shù)指征,,手術(shù)指征,,手術(shù)指征,外科醫(yī)生主張更早手術(shù)，認為沒有難治性繼發(fā)性甲旁亢，之所以難治，是因為內(nèi)科醫(yī)生延誤了手術(shù)時機； PTH升高伴有癥狀則可手術(shù)； PTH升高＞8

19、00pg/ml則可手術(shù)； 強調(diào)早期手術(shù)，不必考慮血鈣、磷及影像學(xué)變化。,,保證手術(shù)成功的技術(shù),術(shù)前B超、ECT定位術(shù)中定位：美蘭染色（正顯影）納米碳染色（負顯影）術(shù)中快速法甲狀旁腺激素測定。切除后10分鐘PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干凈 仔細探查有無剩余甲狀旁腺多點皮下移植,,保證手術(shù)成功的技術(shù),術(shù)前B超、ECT定位,,保證手術(shù)成功的技術(shù),術(shù)中定位：美蘭染色（正顯影）納米碳染色（負顯影）,,保證手術(shù)