國際麻醉領(lǐng)域臨床指南及共識進(jìn)展

1、國際麻醉領(lǐng)域臨床指南與專家共識回顧,1,引 言,臨床指南是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果臨床指南是個體化治療的需要臨床指南是規(guī)范化指導(dǎo)文件,麻醉學(xué)已成為醫(yī)院發(fā)展的平臺與樞紐學(xué)科,2,麻醉后恢復(fù)或管理指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI，2013)（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）,3

2、,麻醉后恢復(fù)指南,建議使用PACU（post-anesthesia care unit）替代PARU（post-operative recovery unit）或recovery room全身麻醉、硬膜外或脊髓麻醉后患者均應(yīng)在PACU進(jìn)行恢復(fù)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)移交過程由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，且由注冊的PACU工作人員來管理PACU內(nèi)患者必須接受一對一觀察，直至患者恢復(fù)自主呼吸，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，患者蘇醒并可與人交流氣管導(dǎo)管患者，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測ET

3、CO2，由麻醉醫(yī)師決定拔管,大不列顛愛爾蘭麻醉學(xué)會,4,麻醉后恢復(fù)指南,當(dāng)患者從PACU轉(zhuǎn)入普通病房時，應(yīng)有通用的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者暫不適宜轉(zhuǎn)入普通病房時，應(yīng)至少由兩名工作人員在場因床位短缺而留在PACU的重癥患者，應(yīng)由醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理，其治療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院ICU一致此指南所有的標(biāo)準(zhǔn)和建議適用于患者麻醉后恢復(fù)的所有區(qū)域所有PACU應(yīng)該建立審計和危急事故報告制度，有效的緊急呼叫系統(tǒng),大不列顛愛爾蘭麻醉學(xué)會,5,麻醉后恢復(fù)指南

4、,患者評估與監(jiān)測麻醉后監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)不低于手術(shù)室，應(yīng)定期評價患者呼吸道通暢度、呼吸頻率、氧飽和度常規(guī)監(jiān)測脈搏和血壓評估患者精神狀態(tài)、體溫、疼痛及惡心嘔吐情況記錄患者尿量、引流量及出血等情況，評估患者術(shù)后補(bǔ)液，并予相應(yīng)處理,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,旨在改善麻醉、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛后患者恢復(fù)，以降低圍手術(shù)期不良事件為核心,6,麻醉后恢復(fù)指南,惡心嘔吐的預(yù)防和治療藥物應(yīng)用證據(jù)分級抗組胺藥（A3-B）5-HT3阻斷劑（A1-B）氟哌利多（A1-B）

5、胃復(fù)安（A1-E）東莨菪堿（A3-E）地塞米松（A1-B）,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,7,麻醉后恢復(fù)指南,急診情況下及PACU內(nèi)治療低氧血癥風(fēng)險患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)或PACU內(nèi)應(yīng)常規(guī)予以輔助給氧維持正常體溫應(yīng)作為臨床常規(guī)，必要時應(yīng)使用充氣式加溫系統(tǒng)以保持體溫對于寒戰(zhàn)的治療，仍將哌替啶作為首選藥物低體溫是寒戰(zhàn)常見原因，應(yīng)首先維持患者體溫,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,8,麻醉后恢復(fù)指南,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物的拮抗氟馬西尼不應(yīng)作為苯二氮卓類藥物的常規(guī)拮

6、抗藥如使用，應(yīng)確保足夠長的觀察時間，以防再次呼吸抑制納洛酮不推薦常規(guī)應(yīng)用應(yīng)予以肌松拮抗藥物如新斯的明PACU出室或離院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)制定合理離院標(biāo)準(zhǔn)，最大限度降低神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制風(fēng)險門診患者均應(yīng)有至少一位負(fù)責(zé)人陪同回家，并符合出室標(biāo)準(zhǔn),美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,9,困難氣道管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）（Japan Society of Anesthes

7、iologists, JSA，2014）,10,困難氣道管理指南,除面罩通氣困難、喉鏡暴露困難、氣管插管困難和氣管插管失敗作為困難氣道外，提出聲門上氣道通氣困難：面罩或仲尼罩不能有效封閉大量氣體泄漏進(jìn)氣或出氣阻力過大,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,重點關(guān)注困難氣道的插管、拔管及隨訪管理,11,困難氣道管理指南,氣管插管比較了清醒插管與全身麻醉誘導(dǎo)后插管、無創(chuàng)和有創(chuàng)建立氣道通氣、是否采用可視喉鏡輔助插管、是否保留自主呼吸無法判定哪一種更具優(yōu)

8、勢而特別推薦首次將視頻喉鏡作為基本的氣道處理工具之一麻醉前預(yù)先給予純氧3 min可較好維持插管期間氧飽和度，其效果與在30s內(nèi)連續(xù)4次深呼吸效果相當(dāng)重申ETCO2監(jiān)測的必要,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,12,困難氣道管理指南,氣管插管,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,困難氣道處理流程,13,困難氣道管理指南,氣管拔管清醒拔管比意識恢復(fù)前拔管略有優(yōu)勢強(qiáng)調(diào)應(yīng)依據(jù)手術(shù)、患者情況及麻醉醫(yī)師水平與偏好，應(yīng)考慮拔管后無法通氣的不良影響建議對困難氣道患者應(yīng)用氣管

9、探條(氣管導(dǎo)管交換導(dǎo)管),美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,14,困難氣道管理指南,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,與上一版相比，本次指南對聲門上通氣裝置、視頻喉鏡在困難氣道處理中的作用尤為看重在麻醉誘導(dǎo)與建立人工氣道過程中，著重強(qiáng)調(diào)全程給氧的重要性,15,手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA, 2013）,16,手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,手術(shù)室火災(zāi)定義指發(fā)生于接受麻醉的患者身上或周圍的

10、火災(zāi)，包括手術(shù)火災(zāi)、氣道火災(zāi)、呼吸回路內(nèi)火災(zāi)強(qiáng)調(diào)應(yīng)對所有麻醉醫(yī)師進(jìn)行火災(zāi)安全教育，麻醉醫(yī)師與手術(shù)室團(tuán)隊?wèi)?yīng)參加定期消防演練,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,旨在鑒別發(fā)現(xiàn)易發(fā)火災(zāi)的場所，從如何預(yù)防火災(zāi)及降低相關(guān)不良后果等角度進(jìn)行了建議,17,手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,應(yīng)待易燃消毒液充分干燥后鋪設(shè)消毒巾，以最大程度減少消毒巾下及手術(shù)部位處富氧空氣積聚對激光操作類手術(shù)應(yīng)使用抗激光灼燒的氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管套囊內(nèi)應(yīng)注入含有染料染色的生理鹽水以作提示每次使用激

11、光前手術(shù)醫(yī)師有義務(wù)提醒麻醉醫(yī)師應(yīng)盡量降低吸入氧濃度但應(yīng)避免缺氧，停用氧化亞氮,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,18,手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,對應(yīng)用中或深度鎮(zhèn)靜、存在起火源的頭面頸部手術(shù)，外科醫(yī)師應(yīng)與麻醉醫(yī)師制定合理計劃，降低FiO2，但應(yīng)避免缺氧對氣道及呼吸回路火災(zāi)盡快移除氣管導(dǎo)管停止所有氣體供給去除氣道內(nèi)易燃或可燃材料，灌注生理鹽水通過面罩重新建立通氣或氣管插管支氣管鏡評估氣道內(nèi)有無殘留物留存，并制定下一步診療計劃,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會,

12、19,圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,（European Society of Anesthesiology, ESA,2013）,20,圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,對擇期手術(shù)患者而言，系統(tǒng)了解患者出血史、用藥史，比常規(guī)出、凝血五項檢查更有助于評估患者凝血狀況既往出血史的患者實施血小板功能檢測出血風(fēng)險患者，建議術(shù)前4～8周評估患者是否存在貧血，并明確貧血原因,歐洲麻醉學(xué)會,系統(tǒng)總結(jié)近20年圍手術(shù)期輸血實踐，以期最大限度減少圍手術(shù)期患者出血，指導(dǎo)

13、臨床醫(yī)師合理用血,21,圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,積極實時優(yōu)化心臟前負(fù)荷，避免過多液體輸注出現(xiàn)嚴(yán)重出血時，不推薦將CVP、PAWP作為指導(dǎo)液體治療的指標(biāo)，而應(yīng)考慮動態(tài)評估液體反應(yīng)性或無創(chuàng)CO患者出現(xiàn)活動性出血時，建議將目標(biāo)Hb維持于70～90g/L，積極測量Hct、Hb、乳酸及BE水平，以反映組織灌注、氧合及出血動態(tài)變化,歐洲麻醉學(xué)會,術(shù)中管理,22,圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,自體血回輸建議行體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者，采用自體血回輸方案

14、，但反對術(shù)中分離制備富含血小板的血漿回輸對創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)建議采用自體血回輸氨甲環(huán)酸（20～25mg/kg）被確證可減少多種手術(shù)的圍手術(shù)期出血及輸血需求,歐洲麻醉學(xué)會,術(shù)中管理,23,凝血功能異?；颊邊^(qū)域麻醉風(fēng)險評估指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI；Obstetric Anaesthetists’ Association；R

15、egional Anaesthesia UK，聯(lián)合發(fā)布于2013）,24,凝血功能異?；颊邊^(qū)域麻醉風(fēng)險評估指南,凝血功能異?；颊咝凶倒軆?nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯時相對風(fēng)險調(diào)整凝血功能的藥物推薦產(chǎn)科凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的相對風(fēng)險特殊情況下（創(chuàng)傷、膿毒癥或大量輸血等）對凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風(fēng)險,對凝血功能異常患者實施區(qū)域麻醉時，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師操作,25,施行椎管內(nèi)麻醉抗凝藥物調(diào)整,,,,26,凝血異?；颊呱窠?jīng)阻滯風(fēng)險性

16、,27,非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估和管理指南（2014）,28,心血管評估和管理指南,2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南：心血管評估和管理首版發(fā)布于2009年2014ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估和管理指南首版于2007年發(fā)布2009年就β受體阻滯劑圍術(shù)期應(yīng)用更新,29,心血管評估和管理指南,美國指南著重強(qiáng)調(diào)患者圍術(shù)期的最佳管理需手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、初級保健醫(yī)師及患者多方有效溝通，以完成共同決策在對圍手術(shù)

17、心血管風(fēng)險評估上，美國指南所提供建議更為專業(yè)化、復(fù)雜化，同時強(qiáng)調(diào)在遵循指南基礎(chǔ)上注重個體化,30,心血管評估和管理指南,歐洲指南制定了下述五項臨床風(fēng)險因素：缺血性心臟病(心絞痛和/或陳舊性心肌梗死)心力衰竭卒中和短暫性腦缺血發(fā)作腎功能不全肌酐＞170µmol/L或肌酐清除率＜60ml/min/1.73m2需胰島素治療的糖尿病,31,心血管評估和管理指南,美國指南定義了一些概念：Emergency procedur

18、e: < 6 hUrgency procedure: 6~24 hTime-sensitive procedure: 1~6 wElective procedure: up to 1 yearLow-risk procedure: MACE < 1%Elevated risk pr

19、ocedure: MACE ≥ 1%,32,心血管評估和管理指南,美國指南詳盡地討論臨床風(fēng)險因素：冠狀動脈疾?。篗I時間（60d/6M）、年齡（55/65/70）、心力衰竭：活動性、EF<30%、癥狀與體征、鈉尿肽心肌?。合拗菩?、肥厚梗阻性等瓣膜性心臟病：超聲（一年未查或表現(xiàn)改變）、治療 各類評價心律失常與傳導(dǎo)異常：包括心臟植入式電子裝置肺血管疾?。?/p>

20、長期用藥、專家評價成人先天性心臟?。河绕錁O高危：發(fā)紺、心衰、肺高壓等,33,心血管評估和管理指南,美國指南：預(yù)測非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期MACE風(fēng)險的一些方法有效圍手術(shù)期MACE低危的患者，術(shù)前不建議進(jìn)一步檢查運(yùn)動能力與功能能力：METs等其它術(shù)前檢查：ECG、LV功能、運(yùn)動試驗、藥物應(yīng)激、 冠脈造影,34,心血管評估和管理指南,長期服用低劑量阿司匹林的患者接受非

21、心臟手術(shù)是否繼續(xù)服用阿司匹林仍有爭議，建議宜個體化取決于權(quán)衡圍手術(shù)期出血風(fēng)險與血栓形成引起的嚴(yán)重心血管事件并發(fā)癥風(fēng)險脊柱手術(shù)、某些神經(jīng)外科手術(shù)或眼科手術(shù)的患者，建議停用阿司匹林至少 7d冠狀動脈支架植入術(shù)后患者最好完成雙聯(lián)抗血小板治療療程后手術(shù)，手術(shù)期間盡可能不停用阿司匹林,阿司匹林,35,心血管評估和管理指南,冠狀血管支架置入后數(shù)周內(nèi)停用DAPT以接受手術(shù)的患者，其圍手術(shù)期支架血栓形成相關(guān)的死亡率高達(dá)20%只接受球囊擴(kuò)張成形術(shù)

22、的患者，擇期非心臟手術(shù)可在介入治療2周后進(jìn)行，阿司匹林應(yīng)連續(xù)服用金屬裸支架(BMS)置入的穩(wěn)定型冠心病患者接受擇期非心臟手術(shù)，建議DAPT應(yīng)至少持續(xù)4周，最好3個月，且手術(shù)期間盡可能不停用阿司匹林,冠脈支架與抗凝治療,（歐洲指南）,36,心血管評估和管理指南,第一代（紫杉醇）與新一代（依維莫司等）藥物洗脫支架(DES)置入后的穩(wěn)定型冠心病患者接受擇期非心臟手術(shù)前，建議DAPT時間分別為12個月和6個月ACS患者，無論置入何種支架，建

23、議其接受擇期非心臟手術(shù)前DAPT時間為12個月若手術(shù)不能延期更長時間時，建議BMS、新一代DES置入后患者接受該手術(shù)前DAPT的最短時間分別為1個月、3個月,冠脈支架與抗凝治療,（歐洲指南）,37,心血管評估和管理指南,無論DES置入時間，應(yīng)該繼續(xù)單一的抗血小板療法（首選阿司匹林）目前建議置入支架數(shù)日內(nèi)必須接受手術(shù)的患者術(shù)前停用氯吡咯雷和替卡格雷5d、普拉格雷7d支架血栓形成的極高危患者，應(yīng)考慮采用靜脈可逆性糖蛋白抑制劑進(jìn)行橋接療

24、法（bridging theray）應(yīng)避免采用低分子量肝素作為橋接療法手術(shù)后盡早恢復(fù)DAPT，如盡可能應(yīng)在48h內(nèi)接受抗血小板療法的患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)過多或致命性出血，建議輸注血小板,冠脈支架與抗凝治療,（歐洲指南）,38,心血管評估和管理指南,球囊擴(kuò)張的患者，擇期非心臟手術(shù)可在介入治療后 14 dBMS置入的患者，擇期非心臟手術(shù)可在介入治療 30~45 d后進(jìn)行，并繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林對于DES，建議擇期非心臟手術(shù)宜在DES介入

25、治療12個月后進(jìn)行(Ⅰ，B)若延遲手術(shù)的風(fēng)險顯著高于心肌缺血或支架內(nèi)血栓風(fēng)險，可考慮DES介入治療6個月后進(jìn)行(Ⅱb，B)若患者在置入BMS或DMS后4~6周內(nèi)需接受非心臟緊急手術(shù)，美國指南建議應(yīng)繼續(xù)DAPT治療，除非出血風(fēng)險大于支架血栓形成,冠脈介入與抗凝治療,（美國指南）,39,心血管評估和管理指南,停用抗血小板藥物治療的決策需個體化，需由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心臟?？漆t(yī)師及患者在評估出血與支架內(nèi)血栓風(fēng)險基礎(chǔ)上決定必須暫停使用氯

26、吡格雷等P2Y12血小板受體拮抗劑，建議盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并術(shù)后盡早恢復(fù)此類緊急手術(shù)應(yīng)在可快速實施心臟介入治療的醫(yī)院進(jìn)行,冠脈支架與抗凝治療,（美國指南）,40,心血管評估和管理指南,建議對服用維生素K拮抗劑(VKA)的患者術(shù)前3~5d停用，并每日監(jiān)測直至 INR ≤ 1.5LMWH或普通肝素作為橋接療法應(yīng)在停用VKA后1d開始，根據(jù)患者血栓形成危險程度皮下給予治療劑量（2次/日）或預(yù)防劑量（1次/日）手術(shù)前至少12h停止應(yīng)

27、用LMWH術(shù)后1~2d恢復(fù)術(shù)前劑量的LMWH或普通肝素(直至INR恢復(fù)治療水平)，VKA也應(yīng)于術(shù)后1~2d恢復(fù)使用,抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,權(quán)衡抗凝與手術(shù)出血風(fēng)險的利弊,41,心血管評估和管理指南,服用維生素K拮抗劑(VKA) 患者暫停VKA并推薦口服或靜注 2.5~5 mg維生素K，6~12 h后起效若需加快INR的恢復(fù)，推薦在應(yīng)用維生素K基礎(chǔ)上予以新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物,抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,急診手

28、術(shù),42,心血管評估和管理指南,使用普通肝素抗凝患者停用4h后凝血功能恢復(fù)正常若需緊急拮抗，可予以魚精蛋白使用低分子量肝素患者停用至少8h后凝血功能可逐漸恢復(fù)可予以魚精蛋白緊急拮抗,抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,急診手術(shù),43,心血管評估和管理指南,非VKA直接抗凝藥(NOAC)包括直接凝血酶抑制劑和直接Xa 抑制劑，其正常出血風(fēng)險患者可在術(shù)前2~3個藥物半衰期停藥，高出血風(fēng)險患者則需術(shù)前4~5個藥物半衰期停藥患者術(shù)后

29、應(yīng)待手術(shù)出血風(fēng)險消除或術(shù)后1~2d恢復(fù)NOAC使用無特異性拮抗劑，根據(jù)出血風(fēng)險及征象予以對癥處理凝血酶原復(fù)合物、重組Ⅶa因子,抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,44,心血管評估和管理指南,歐美二份指南均指出：非心臟手術(shù)前1d或1d之內(nèi)給予β受體阻滯劑可預(yù)防非致命性心肌梗死顯著增加卒中、低血壓、心動過緩及死亡風(fēng)險下調(diào)β受體阻滯劑圍術(shù)期應(yīng)用的推薦等級,β受體阻滯劑,45,減少30天非致死性MI,增加30天腦卒中率,增加30天在院死

30、亡率,46,心血管評估和管理指南,圍術(shù)期應(yīng)用要點若近期正服用β受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用(Ⅰ,B)若存在兩個以上風(fēng)險因素或 ASA 評分≥3，可術(shù)前β受體阻滯劑治療(Ⅱb,B)糖尿病、心力衰竭、冠狀動脈疾病、腎功能不全、腦血管事件若患缺血性心臟病或心肌缺血，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療(Ⅱb,B),β受體阻滯劑,47,心血管評估和管理指南,圍術(shù)期應(yīng)用要點：考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者的術(shù)前口服用藥(Ⅱb,B)不推

31、薦術(shù)前使用大劑量β受體阻滯劑治療(Ⅲ,C)不推薦接受低危手術(shù)患者術(shù)前使用β受體阻滯劑治療(Ⅲ,C),β受體阻滯劑,48,心血管評估和管理指南,麻醉及術(shù)中管理對非心臟手術(shù)患者使用吸入或靜脈麻醉藥均可，取決于多種因素圍術(shù)期緊急使用TEE有助發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因?qū)Ψ切呐K手術(shù)患者，靜脈預(yù)防性使用硝酸甘油無法有效改善心肌缺血,49,心血管評估和管理指南,麻醉及術(shù)中管理對高危患者，檢測B型利鈉肽、高敏感性肌鈣蛋白可提高風(fēng)險分層水平

32、應(yīng)避免術(shù)中低血壓(MAP＜60mmHg)累計時間超過 30 min若無禁忌證，可考慮以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作為腹主動脈開腹術(shù)后鎮(zhèn)痛方式避免使用非甾體抗炎藥(尤其是 COX-2 抑制劑)作為缺血性心臟病或卒中患者一線鎮(zhèn)痛藥物,50,日間手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,(Society for Ambulatory of Anaesthesia，2014),51,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,風(fēng)險評估：年齡＜50歲患者PONV風(fēng)險顯著

33、增加（4+1項因子）與其他普外科手術(shù)相比，膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生風(fēng)險較高兒童PONV發(fā)生風(fēng)險包括手術(shù)時間＞30min，年齡＞3歲，斜視手術(shù)，本人或父母曾發(fā)生PONV,Risk score for PONV in adults,Simplified Risk Score for PONV in Children,52,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對PONV風(fēng)險增加的兒童，應(yīng)預(yù)防性予止吐藥若預(yù)防

34、性藥物未有效避免PONV發(fā)生，應(yīng)予止吐藥治療在降低麻醉相關(guān)基礎(chǔ)風(fēng)險,53,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對中度風(fēng)險患者，建議采用1~2種干預(yù)措施5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、激素（地塞米松）、丁酰苯、抗組胺藥音樂、異丙醇、非吸煙患者給予尼古丁貼劑、術(shù)中胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制等無效術(shù)畢前給予小劑量咪達(dá)唑侖（2mg）可減少PONV,54,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對高度風(fēng)險成人，建議預(yù)防

35、性采用聯(lián)合治療(≥2種措施),55,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對高度風(fēng)險小兒，建議預(yù)防性采用聯(lián)合治療(≥2種措施),56,阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA) 患者圍術(shù)期管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA，2014）,57,OSA患者圍術(shù)期管理,新指南適用于住院及門診手術(shù)患者，適用于兒童及成人,術(shù)中管理淺表手術(shù)考慮應(yīng)用局部麻醉藥或外周神經(jīng)阻滯劑若輔以鎮(zhèn)靜，應(yīng)描

36、計二氧化碳以監(jiān)測通氣全身麻醉可保證氣道安全，優(yōu)于無安全氣道保證的深度鎮(zhèn)靜采取清醒拔管技術(shù)，在拔管前確認(rèn)神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)完全消失,58,OSA患者圍術(shù)期管理,術(shù)后管理盡量避免全身性應(yīng)用阿片類藥物，考慮區(qū)域鎮(zhèn)痛 若應(yīng)用患者自控阿片類藥物鎮(zhèn)痛，應(yīng)避免或謹(jǐn)慎應(yīng)用持續(xù)背景輸注患者轉(zhuǎn)運(yùn)時，應(yīng)避免將患者直接轉(zhuǎn)入無監(jiān)測條件環(huán)境，除外排除術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險為確定患者呼吸室內(nèi)空氣時時可維持氧飽和度，呼吸功能監(jiān)測應(yīng)在無刺激環(huán)境(如患者休息時)進(jìn)行,5

37、9,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的麻醉專家共識,（Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC， 2014）,60,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點是血流動力學(xué)管理共識主要包括術(shù)前評估、麻醉管理、氧合與通氣、血流動力學(xué)、液體、術(shù)中監(jiān)測、抗凝、血糖、鎮(zhèn)靜、并發(fā)癥及術(shù)后管理等方面,61,術(shù)前評估由于AIS血管內(nèi)治療的時間窗有限，麻醉

38、的手術(shù)前評估應(yīng)該盡快進(jìn)行，避免延遲介入治療麻醉管理建議AIS血管內(nèi)治療時使用局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜的患者死亡率較低，神經(jīng)學(xué)轉(zhuǎn)歸較好局部麻醉+鎮(zhèn)靜有利于在手術(shù)期間進(jìn)行神經(jīng)學(xué)監(jiān)測，但患者可能易發(fā)生誤吸、呼吸抑制和不必要體動,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,62,麻醉管理建議全麻有利于氣道控制，但易有血壓波動風(fēng)險，限制干預(yù)期間進(jìn)行神經(jīng)學(xué)監(jiān)測下列情況施行全麻建議對因醫(yī)學(xué)原因而插管的患者建議對不合作患者和大部分后循環(huán)卒中患者對氣道受保護(hù)的

39、合作患者進(jìn)行局部麻醉+鎮(zhèn)靜和全麻均可,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,63,給氧和通氣管理建議建議對下列患者行氣管內(nèi)插管：出現(xiàn)意識障礙或腦干功能障礙的體征且氣道保護(hù)性反射能力變?nèi)踅槿胫委熐皭盒暮停ɑ颍﹪I吐嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣道梗阻逐步增加FiO2，使SpO2>92%，PaO2>60 mmHg；調(diào)整通氣，維持全麻下正常PaCO2在程序性鎮(zhèn)靜過程中，避免呼吸抑制和高碳酸血癥,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,

40、64,圍術(shù)期血流動力學(xué)管理建議維持SBP>140 mmHg（輸液和血管升壓藥）且<180 mm Hg，DBP<105 mm Hg麻醉誘導(dǎo)期間不允許血壓急劇下降至<140 mm Hg液體管理建議避免使用含葡萄糖液體，除非治療血糖水平<50 mg/dL體溫管理建議維持體溫在35~37℃,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,65,妊娠期心搏驟停管理的共識聲明（2014）,66,妊娠期心搏驟停管理,在2010

41、年版《國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》基礎(chǔ)上，著重就孕婦妊娠期心搏驟停制定管理流程,,67,妊娠期心搏驟停管理,在胸外按壓技術(shù)中，妊娠晚期患者其按壓位置應(yīng)在胸骨相應(yīng)位置上移2~3 cm在體位擺放上，為使因妊娠子宮靜脈回流和心排出量造成的下腔靜脈壓迫效應(yīng)最小化，推薦子宮左側(cè)移位心臟除顫對胎兒安全，所需能量設(shè)置不需改變,68,妊娠期心搏驟停管理,腎上腺素、胺碘酮等對產(chǎn)婦并非禁忌若懷疑心搏驟停由局麻藥中毒引起，推薦使用脂肪乳劑首次沖擊量

42、：20%脂肪乳1.5 mL/kg理想體重 (70kg成人100 mL)維持：0.25 mL/min/kg理想體重，持續(xù)至少 10min若循環(huán)未穩(wěn)定，再次給予沖擊量，最大量為30min內(nèi)10mL/kg,69,妊娠期心搏驟停管理,啟動基礎(chǔ)生命支持同時，就應(yīng)聯(lián)系新生兒團(tuán)隊，以免延誤應(yīng)實施快速胎兒分娩，若經(jīng)陰式分娩不可行，應(yīng)實施剖宮產(chǎn)，在繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)基礎(chǔ)上盡快完成（5min）強(qiáng)調(diào)不推薦將產(chǎn)房、急診科或ICU的心搏驟停產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)室

43、，應(yīng)就地心肺復(fù)蘇,70,椎管內(nèi)麻醉皮膚消毒安全指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI, 2014),71,椎管內(nèi)麻醉皮膚消毒安全指南,氯已定酒精溶液作為首選消毒劑推薦選用0.5%氯己定除常規(guī)無菌手術(shù)消毒要求外，確保氯已定不進(jìn)入腦脊液,72,椎管內(nèi)麻醉皮膚消毒安全指南,操作人員應(yīng)謹(jǐn)慎操作，確保氯已定不進(jìn)入腦脊液在托盤等裝置內(nèi)倒入消毒液時，

44、應(yīng)盡量遠(yuǎn)離椎管內(nèi)麻醉穿刺器具及藥物，予以適當(dāng)覆蓋保護(hù)消毒液自然干燥后，才能發(fā)揮最大消毒效能操作者應(yīng)檢查其手套是否沾染氯已定，必要時予以更換,73,動脈采血監(jiān)測血糖安全指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI, 2014),74,動脈采血安全指南,錯誤選用動脈導(dǎo)管沖洗液或不恰當(dāng)?shù)夭裳绞?，可?dǎo)致血糖監(jiān)測值人為異常在沖洗液選擇上，只能使用0.

45、9%生理鹽水(和/或添加普通肝素)在采血技術(shù)上，推薦使用“閉合”采血方法，血液樣本不應(yīng)在抽吸沖洗液的端口采集若需調(diào)整胰島素劑量，應(yīng)確認(rèn)采血樣本合格，并結(jié)合患者病情特點。必要時，從其他部位采血復(fù)測,75,老年患者圍術(shù)期監(jiān)測治療指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI, 2014),76,老年患者圍術(shù)期監(jiān)測治療指南,指南認(rèn)為，老年患者圍術(shù)期處理

46、應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，又應(yīng)個體化治療強(qiáng)烈推薦老年病學(xué)家參與圍術(shù)期處理目標(biāo)是及時、有效地優(yōu)化決策，避免術(shù)后并發(fā)癥,77,該指南著重指出，老年患者術(shù)后譫妄、疼痛發(fā)生率高，但其診斷與處理不足針對老年尤其是高齡患者的圍術(shù)期處理及監(jiān)護(hù)研究仍偏少，指南強(qiáng)烈建議麻醉醫(yī)師應(yīng)主動參與，為圍術(shù)期老年患者綜合管理做出貢獻(xiàn),老年患者圍術(shù)期監(jiān)測治療指南,78,循環(huán)休克與血流動力學(xué)監(jiān)測共識,(European Society of Intensive Care

47、 Medicine，ESICM, 2014),79,休克與血流動力學(xué)監(jiān)測共識,其主要更新內(nèi)容：定義：用“循環(huán)休克”一詞取代“休克”，是指危及生命的急性循環(huán)功能障礙，伴有細(xì)胞的氧利用障礙（未分級）治療上建議休克復(fù)蘇時對目標(biāo)血壓進(jìn)行個體化 （1B）推薦初始血壓目標(biāo)為MAP ≥ 65 mmHg（1C）未能控制的出血患者，如沒有重度顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓（2C）對于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓后病情改善的患者，建議采用較

48、高的MAP（2B）,80,休克與血流動力學(xué)監(jiān)測共識,建議動態(tài)觀測輸液反應(yīng)性（原不推薦）（1B）決定進(jìn)行輸液治療時，推薦進(jìn)行快速補(bǔ)液試驗（1C）即使對于輸液有反應(yīng)的患者，建議謹(jǐn)慎地進(jìn)行輸液治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者 （未分級）,81,休克與血流動力學(xué)監(jiān)測共識,由07版的不推薦常規(guī)CO監(jiān)測而更改為：臨床檢查不能明確診斷時，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的血流動力學(xué)評估（如心功能評價）以確定休克類型（未分級）需要進(jìn)一步血流動力

49、學(xué)評估時，建議采用心臟超聲作為初始評估休克類型的優(yōu)先選擇（2B）心臟超聲可用于休克時心功能的連續(xù)評估病情復(fù)雜的病例，建議應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管或經(jīng)肺熱稀釋法確定休克類型(2C),82,休克與血流動力學(xué)監(jiān)測共識,由07版的不推薦常規(guī)CO監(jiān)測而更改為：對初始治療有反應(yīng)，不推薦常規(guī)測定CO（1C）對初始治療沒有反應(yīng)，推薦測定CO和SV以評估患者對液體治療或強(qiáng)心藥物的反應(yīng)（1C）建議休克期間連續(xù)評價血流動力學(xué)狀態(tài)(1C)不推薦在休克患者常規(guī)

50、使用肺動脈導(dǎo)管(1A)建議頑固性休克及右心功能不全患者使用肺動脈導(dǎo)管(2C)重度休克患者，尤其是伴有ARDS患者，建議使用經(jīng)肺熱稀釋法或肺動脈導(dǎo)管,83,危重病患者液體選擇國際共識,(acute dialysis quality initiative group, ADQI),84,危重病患者液體選擇,無證據(jù)表明表明何種液體在危重病患者中具有優(yōu)越性羥乙基淀粉增加嚴(yán)重感染及感染性休克患者腎臟替代治療使用率，但不影響患者生存率與平