asa產科麻醉臨床指南概讀

1、美國麻醉醫(yī)師學會產科麻醉臨床指南,李金路,Ⅰ、麻醉前評估,病史和體檢分娩期血小板計數血型-抗體篩查圍麻醉期胎心監(jiān)測記錄,病史和體檢,雖然缺乏足夠的對照研究來評價病史采集 (如回顧病歷記錄) 和體格檢查對圍產期的影響，但文獻報道了一些患者或臨床表現可能與產科并發(fā)癥有關。推薦：麻醉科醫(yī)生應在麻醉前確切地采集病史和體格檢查。這些包括但不限于：產婦的現病史、既往麻醉史、相關的產科病史；產前血壓、氣道、心肺檢查。如需要實施椎管內麻醉，還

2、應檢查患者的背部情況。,分娩期血小板計數,沒有充足的證據證明正常分娩的產婦常規(guī)圍產期血小板計數能夠預測麻醉并發(fā)癥。文獻提示對伴有可疑和妊娠有關的高血壓疾病，如子癇前期或HELLP綜合征和其他的凝血功能異常的產婦進行血小板計數檢測是有用的。推薦：目前尚未確定某個特定血小板計數值能預示椎管內麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應根據患者具體病史、體檢等臨床表現，因人而異決定是否需要檢測血小板計數。健康產婦不需常規(guī)檢測血小板計數。,血型-抗體篩查,

3、血型-抗體篩查可減少產婦麻醉相關并發(fā)癥的文獻證據不足，健康產婦和無并發(fā)癥的產婦有必要進行交叉配血試驗也同樣證據不足。推薦：陰道分娩或剖宮產、無產科并發(fā)癥和內科并發(fā)癥的產婦(健康產婦)不需常規(guī)血型-交叉配血試驗。,圍麻醉期胎心監(jiān)測記錄,文獻提示麻醉及鎮(zhèn)痛藥物可能影響胎兒心率。至于圍麻醉期的胎心監(jiān)測是否可以預防或者減少胎兒及新生兒并發(fā)癥的證據不足。推薦：椎管內分娩鎮(zhèn)痛前后的胎心監(jiān)測應當由熟知該技術的醫(yī)護人員實施。專責小組注意到在實際

4、工作中，全程胎心監(jiān)測可能沒有必要，在實施椎管內麻醉／鎮(zhèn)痛操作階段，這種監(jiān)測也不一定都能實現。,Ⅱ、預防誤吸,透明流質飲食固體食物抑酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺,透明流質飲食,沒有充足的證據證明禁飲透明液體時間長短與產程中的嘔吐、反流或誤吸的關系。推薦：允許不伴產科并發(fā)癥產婦飲用適量透明液體。擇期剖宮產孕產婦麻醉誘導前，禁飲2小時。避免液體內含顆粒狀物體比限制攝入液體容量對預防誤吸更為重要。然而，對有誤吸風險因素 (如病態(tài)肥胖

5、、糖尿病、困難氣道) 或剖宮產風險增大 (如，不確定性胎心異常) 的產婦可能需要因人而異地進一步限制液體的攝入。,固體食物,還不清楚到底需要禁食(固體食物)多長時間才能避免產婦誤吸的發(fā)生。特定禁食時間的長短和產婦安全性關聯的文獻證據不足。推薦：產婦在產程中應禁食固體食物，擇期手術(擇期的剖宮產或產后輸卵管結扎)的產婦應根據攝取的食物種類(如，脂類的含量)禁食6～8小時。,抑酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺,無文獻明確證實降低胃液酸度

6、是否與降低嘔吐頻率、減少誤吸入肺的發(fā)生以及是否與降低誤吸胃內容物后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率相關。文獻支持H2-受體拮抗劑可以有效減低產婦的胃液酸度，也支持甲氧氯普胺可以降低圍產期婦女惡心、嘔吐的發(fā)生。推薦：產婦在產程中應禁食固體食物，擇期手術(擇期的剖宮產或產后輸卵管結扎)的產婦應根據攝取的食物種類(如，脂類的含量)禁食6～8小時。,Ⅲ、產程中的麻醉管理,產程中，不是所有產婦都需要麻醉介入的。產婦要求鎮(zhèn)痛的本身就是一個足夠的臨床指征

7、。鎮(zhèn)痛技術的選擇則依產婦身體狀況、產程進展程度以及所在地臨床資源而定。選用椎管內置管分娩鎮(zhèn)痛時，應以最小的運動阻滯、為產婦提供最充分的鎮(zhèn)痛為基本目標。,Ⅲ、產程中的麻醉管理,鎮(zhèn)痛時機鎮(zhèn)痛藥物及其途徑椎管內麻醉技術,鎮(zhèn)痛時機,A.椎管內分娩鎮(zhèn)痛時機與產科臨床結局：現有文獻薈萃分析支持椎管內鎮(zhèn)痛時機不影響剖宮產率。文獻也提示它不影響其他的分娩方式（即順產或器械助產）的比例。推薦：如果可能，應該在分娩早期（即宮口＜5cm之前)給予

8、椎管內鎮(zhèn)痛。不應該根據一個隨意想象出來的宮頸口大小拖延椎管內分娩鎮(zhèn)痛，開始實施的時間應該根據產婦個體的需求。,鎮(zhèn)痛時機,B剖宮產史產婦的陰式分娩(即，瘢痕子宮陰道試產)椎管內鎮(zhèn)痛：非隨機的對照研究提示有剖宮產史的產婦不會因為使用椎管內分娩鎮(zhèn)痛而降低順產的成功率。推薦：椎管內鎮(zhèn)痛技術應該成為有剖宮產史產婦陰道試產的鎮(zhèn)痛選擇。這些產婦應該考慮“超前”椎管內置管，有助于試產中的鎮(zhèn)痛，也為隨時可能發(fā)生的剖宮產提供手術麻醉途徑。,鎮(zhèn)痛時機,C

9、高危產婦預防性硬膜外或者蛛網膜下腔置管：文獻對高危產婦“超前”放置硬膜外或蛛網膜下腔導管可以減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的證據不足。推薦：對有產科問題（雙胎、子癇前期等）或麻醉問題（肥胖、有困難氣道可能等）的高危產婦，應該考慮盡早硬膜外或蛛網膜下腔置管，盡量避免緊急/即刻剖宮產手術的全麻。在這種情況下，可以在產程開始前或產婦要求鎮(zhèn)痛前，預防性地放置蛛網膜下腔或硬膜外導管。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,A持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈/肌注阿片類藥物：文獻提示局

10、麻藥加或不加用阿片類藥物的持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛比全身使用（靜脈/肌注）阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果好。薈萃分析顯示硬膜外持續(xù)使用局麻藥物比靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的第二產程平均延長24分鐘，且陰道分娩率降低，但兩者的剖宮產率相同。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,B持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛與局麻藥蛛網膜下腔單次注射：持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（局部麻醉藥加或不加阿片類藥物）效果優(yōu)于蛛網膜下腔單次注射（阿片類藥物加或不加局部麻醉藥）的文獻證據不足，但ASA成員贊同這一觀點。ASA

11、成員否定持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會增加產程時間，也否定持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（局部麻醉藥加或不加阿片類藥物）與蛛網膜下腔單次注射（阿片類藥物加或不加局部麻醉藥）會降低陰道分娩率，或增加產婦、胎兒及新生兒副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,C持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛加或不加阿片類藥物：文獻支持硬膜外鎮(zhèn)痛使用局麻藥加阿片類藥物比同樣濃度局麻藥不加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果增加并作用時間延長。硬膜外鎮(zhèn)痛加入阿片類藥物可以提高鎮(zhèn)痛效果，但不會增加胎兒及新生兒副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及

12、其途徑,鎮(zhèn)痛維持：薈萃分析文獻支持低濃度麻醉藥加阿片類藥物比單純使用高濃度局部麻醉藥的運動阻滯輕，但兩者的產程持續(xù)時間、分娩方式及新生兒的臨床結局沒有差異。低濃度麻醉藥加阿片類藥物比單純使用高濃度的局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果好。硬膜外使用低濃度麻醉藥加阿片類藥物可以減輕運動阻滯，且聯合用藥可以降低產婦的副作用。,推薦一：,所選用的鎮(zhèn)痛/麻醉技術應當根據產婦的需要喜好、經管醫(yī)師的技術偏愛以及所在產房的條件而定。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛可作為產程中

13、有效的鎮(zhèn)痛手段。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛中，在使用局麻藥的基礎上，添加阿片類藥物可以降低局麻藥的濃度、改善鎮(zhèn)痛質量、還能減少運動阻滯。,推薦二：,蛛網膜下腔單次注射阿片類藥物，無論加或不加局麻藥，都可以為陰道分娩產婦提供有效的分娩鎮(zhèn)痛。由于這種鎮(zhèn)痛方法持續(xù)時間有限，如果估計的產程長于蛛網膜下腔所給藥物鎮(zhèn)痛作用時間，或者很有可能改為剖宮產分娩的，應當考慮留置導管，而不采用這種單次注射的方法。在蛛網膜下腔單次給阿片類藥物中，可以通過加入局麻藥

14、來延長鎮(zhèn)痛時間、改善鎮(zhèn)痛質量。,椎管內麻醉技術,A筆尖式腰麻穿刺針：文獻支持使用筆尖式腰麻穿刺針取代斜面式腰麻穿刺針，以減少腰麻后頭痛的發(fā)生率。B腰硬聯合(CSE)鎮(zhèn)痛：文獻支持局麻藥加阿片類藥物的腰硬聯合分娩鎮(zhèn)痛比使用同樣兩種藥物的硬膜外途徑起效快，鎮(zhèn)痛效果相當。,推薦：患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,文獻支持在提供相同有效的鎮(zhèn)痛效果下，PCEA比持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIE)減少了藥物的用量。PCEA可作為一個有效的、靈活掌握的維持

15、分娩鎮(zhèn)痛方法。可以減少麻醉人工干預次數，能降低局麻藥用量，因而比固定輸注速度的CIE更適合產婦。PCEA可使用或者不用背景劑量。但文獻支持有背景劑量的PCEA比沒有背景劑量的鎮(zhèn)痛效果好。,Ⅳ、胎盤滯留清宮術,麻醉技術子宮肌松弛劑的應用,麻醉技術,沒有某種特定的麻醉方法能作為胎盤滯留清宮術的首選。然而，已經放置了硬膜外導管且血流動力學穩(wěn)定的產婦，應該選擇硬膜外麻醉。還應考慮使用預防誤吸藥物。應謹慎地給予靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥，以避免產后

16、可能出現的呼吸抑制或肺誤吸。遇到產后大出血的情況，選用氣管插管全身麻醉比椎管內麻醉更為合適。,子宮肌松弛劑,文獻提示胎盤滯留手術中使用硝酸甘油可以有效地使子宮松弛。推薦：在清除滯留胎盤過程中，硝酸甘油可以作為子宮肌松弛劑，可作為β2-受體激動劑硫酸特步他林或者全麻氣管插管下的氟烷類吸入麻醉的替代方法?？梢栽谑讋╈o脈注射或舌下含服硝酸甘油，并根據情況調整劑量，使子宮肌得以充分地松弛。與此同時，應減少甚至避免可能的并發(fā)癥（如低血壓）。

17、,Ⅴ、剖宮產手術的麻醉選擇,手術室設施、器械設備和人員配置全麻/硬膜外/腰麻/腰硬聯合靜脈液體預擴容麻黃堿和去氧腎上腺素椎管內阿片類藥物術后鎮(zhèn)痛,剖宮產手術的麻醉選擇,產房手術室設施、器械設備和工作人員配置推薦：產房手術區(qū)的手術室應當與中心手術室的設施、器械設備和工作人員配置相等。處理各類潛在并發(fā)癥（插管失敗、鎮(zhèn)痛不全、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐）的臨床資源應當一應俱全。,全麻/硬膜外麻醉/腰麻/腰硬聯合麻醉推薦：麻醉方式因

18、人而異，根據各種因素決定。包括麻醉的、產科的、胎兒的（如擇期/急診）、產婦的喜好以及麻醉醫(yī)師的臨床判斷。大多數剖宮產首選椎管內麻醉，而非全麻。在緊急情況下，使用留置硬膜外導管麻醉和腰麻的起效時間一樣迅速。如選擇腰麻，則應當使用筆尖式腰麻針而不選用切割斜面式腰麻針。全麻可能是某些臨床情況（如重度胎心心動過緩、子宮破裂、大出血、嚴重胎盤早剝）最合適的麻醉。不管選用哪種麻醉，胎兒娩出前，都應維持子宮傾斜位（通常是左傾位）。,剖宮產手術的

19、麻醉選擇,靜脈液體預擴容推薦：靜脈液體預擴容可以減少產婦剖宮產術腰麻后的低血壓發(fā)生率。盡管如此，不需要等待一定量的液體輸入后才開始腰麻。麻黃堿和去氧腎上腺素推薦：靜脈使用麻黃堿和去氧腎上腺素都可以治療椎管內麻醉中的低血壓。如果產婦沒有心動過緩，則選用去氧腎上腺素為妥。正常產婦使用去氧腎上腺素可以改善胎兒酸中毒狀態(tài)。椎管內阿片類藥物術后鎮(zhèn)痛推薦：椎管內阿片類藥物是椎管內麻醉剖宮產術后鎮(zhèn)痛的首選，優(yōu)于間斷性靜脈/肌肉用藥。,剖宮產手術的

20、麻醉選擇,Ⅵ、產后輸卵管結扎術,對產后輸卵管結扎手術應該采用椎管內麻醉還是全身麻醉的文獻證據不足，而且，產后輸卵管結扎手術的時機對產婦結局的影響也一樣證據不足。推薦：需要產后輸卵管結扎的產婦，術前應根據所攝入食物的種類禁食6～8小時，常規(guī)使用預防誤吸藥物。手術時機和麻醉方式的選擇應根據麻醉危險因素、產科危險因素以及產婦自己的選擇而個體化。,Ⅶ、產科麻醉應急處理,產科大出血應急措施：觀察性研究和病例報告提示，在產科緊急出血時，完善的應