外一之胸外科護(hù)理查房

1、心胸外科護(hù)理查房,,護(hù)理查房記錄,1.病史介紹2.護(hù)理體檢3.輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查4.社會(huì)心理史及既往史5.治療、護(hù)理經(jīng)過6.健康功能形態(tài)評估7.護(hù)理問題及護(hù)理措施8.擬提問題9.相關(guān)知識,1.病史介紹（1）,患者，鄭妙棉，男性，16歲，因“突發(fā)胸悶兩天”，于7月4日到我院門診就診?；颊?1月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院，行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)出院。2天前早上起床后不久突然出現(xiàn)右側(cè)胸悶，無胸痛，無心悸、氣促，無暈

2、厥，無發(fā)熱，無咳嗽，無咯血，無惡心、嘔吐，無大汗淋漓，當(dāng)時(shí)自覺癥狀不重，未到我院就診。于7月4日患者自感癥狀加重，到我院門診就診，拍胸片示“右側(cè)氣胸，肺壓縮約40%左右”；為進(jìn)一步治療，擬“右側(cè)自發(fā)性氣胸”收住我科。發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。B.S.4+4+4+4+4+3=23分，尾骶部皮膚完整，跌到危險(xiǎn)因子評分0分。,1.病史介紹（2）,7.6 經(jīng)完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備在全身麻醉下行“

3、胸腔鏡下右肺大皰切除術(shù)”。術(shù)后平車11:00返。麻醉清醒，神志清，3L/min雙鼻塞給氧，兩肺呼吸音清，右肺呼吸音略低；右胸創(chuàng)口敷料干燥，右胸腔引流管通暢，置入刻度為13cm，無排氣，水柱波動(dòng)存，接低負(fù)壓吸引。心電監(jiān)護(hù)示：心率83次/分，呼吸21次/分，血壓131/85mmHg,SPO2 100%,平臥位。7.6 15:00 停吸氧,呼吸平穩(wěn)。7.6 右胸引暢，創(chuàng)口敷料干燥，24h共排110ml淡血性液，無排氣，水柱波動(dòng)存。7.

4、7 08:35 生命體征正常，停心電監(jiān)護(hù)。7.7 18:49 耳溫38.1攝氏度 ；予以乒乓貼冷敷。7.7 21:31 耳溫37.2攝氏度。7.7 術(shù)后第1天，24h共排液55ml。,7.8 術(shù)后第2天，24h共排液55ml。7.9 術(shù)后第3天，24h共排液60ml。7.10 術(shù)后第4天，24h共排液40ml。7.11 術(shù)后第5天，右胸引24h共排60ml淡血性液，咳嗽時(shí)有排氣，水柱波動(dòng)明顯。指導(dǎo)吹氣球、深呼吸等呼

5、吸功能鍛煉。補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)類飲食如魚、肉、蛋等。7.12 術(shù)后第6天，24h共排液100ml。7.13 術(shù)后第7天，24h共排液20ml。7.14 術(shù)后第8天，右胸引暢，創(chuàng)口敷料干燥，24h共排50ml淡血性液，咳嗽時(shí)有排氣，水柱波動(dòng)明顯。7.15 術(shù)后第9天，右胸引暢，24h共排60ml淡血性液，咳嗽時(shí)有少量排氣，水柱波動(dòng)存。指導(dǎo)叩背等肺復(fù)張鍛煉。7.16 術(shù)后第10天，右胸引24h共排40ml淡血性液，咳嗽時(shí)少量

6、排氣，水柱波動(dòng)明顯。7.17 術(shù)后第11天，右胸引24h共排液50ml淡血性液，咳嗽時(shí)少量排氣，水柱波動(dòng)明顯。指導(dǎo)增加富含營養(yǎng)類食物。7.18 拔管，拔管后無胸悶氣促等不適。7.20 患者好轉(zhuǎn)出院。,護(hù)理體檢,T：36.8℃，P：95次/ 分，BP：128/85mmHg,神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，右上胸部叩診鼓音，兩肺呼吸音清，右側(cè)稍低，未聞及干濕羅音，心率95次/ 分

7、，心律齊，未聞及病理性雜音，以腹式呼吸為主，呼吸運(yùn)動(dòng)稍弱，語顫右側(cè)稍弱，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，無浮腫，NS（-）。,輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,術(shù)前: 胸片示右側(cè)氣胸，肺壓縮約40% 生化示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶7u/l（3~40u/l）術(shù)后： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.491X10*9/l（4~10X10*9/l） X線胸部正側(cè)位片：右肺大皰術(shù)后改變，右側(cè)氣胸。病理診斷：（右肺上葉）肺大皰,谷氨酰轉(zhuǎn)

8、肽酶,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)臨床上常稱為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，廣泛分布于人體組織中，腎內(nèi)最多，其次為胰和肝，胚胎期則以肝內(nèi)最多，在肝內(nèi)主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中，正常人血清中γ-GT主要來自肝臟。血清GGT測定主要用于肝膽疾病的診斷 。肝功能正常值-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）：健康人血清GGT水平甚低[正常GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）：7～32，小于40單位] 。GGT在反映肝細(xì)胞壞死損害方面不及ALT，但在黃疸鑒別方面有

9、一定意義，肝臟內(nèi)排泄不暢（肝內(nèi)梗阻）和肝外梗阻（如膽道系統(tǒng)阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝腫瘤均可升高。,社會(huì)心理史及既往史,患者，男，16歲，學(xué)生，福建福清市人。性格隨和，家庭關(guān)系和睦。11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院，行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)出院 。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性疾病史，否認(rèn)心、肝、腎等重大疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認(rèn)出血性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史、食物過敏史，否認(rèn)輸血及中毒

10、史，否認(rèn)成癮藥物服用史，預(yù)防接種按當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行。,治療及護(hù)理經(jīng)過,治療：經(jīng)完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備在全身麻醉下行右肺大皰切除術(shù)。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、外護(hù)Ⅰ級，禁食；予頭孢西丁、痰熱清、PAMBA等藥物治療.護(hù)理:1、心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備 2、吸氧 3、病情觀察 4、疼痛護(hù)理 5、飲食護(hù)理 6、做好各種基礎(chǔ)護(hù)理

11、 7、正確執(zhí)行醫(yī)囑 8、心理護(hù)理 9、健康宣教,健康功能形態(tài)評估（1）,1、健康感知——健康管理形態(tài) 患者，學(xué)生，11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院就診，對氣胸相關(guān)知識有一些了解，但不全面，對手術(shù)相關(guān)知識等欠缺。2、營養(yǎng)—— 代謝形態(tài) 術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常，術(shù)后禁食予靜脈營養(yǎng)，而后普食，胃納好。3、排泄形態(tài) 術(shù)前排尿排

12、便正常，術(shù)后因疼痛床上排便,自解通暢，尿色清。4、活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)形態(tài) 術(shù)前胸悶，稍影響日常生活。術(shù)后因疼痛限制活動(dòng)，次日，可逐漸恢復(fù)行動(dòng)，生活部分自理。5、睡眠——休息形態(tài) 術(shù)前因胸悶影響睡眠。術(shù)后睡眠良好。,健康功能形態(tài)評估（2）,6．認(rèn)知——感知形態(tài) 未見異常7．自我感知——自我概念形態(tài) 未見明顯異常。8．角色——關(guān)系形態(tài) 家庭和睦，能配合治療。9．性——生殖形態(tài)

13、 此形態(tài)無異常。10．應(yīng)對——應(yīng)激耐受形態(tài) 對手術(shù)、治療、護(hù)理操作能耐受，家屬對患者的支持有效，應(yīng)激應(yīng)對良好。11．價(jià)值——信念形態(tài) 末見明顯異常。,護(hù)理問題,術(shù)前 1、氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān) 2、焦慮 與疾病、手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān) 3、知識缺乏術(shù)后 1、氣體交換受損 與疼痛、肺萎陷有關(guān) 2、疼痛 與手術(shù)有關(guān) 3、體溫過高 與肺或肺腔

14、感染有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥 肺或肺腔感染,術(shù)前護(hù)理措施（1）,P1:氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān) 1、消除或減少相關(guān)因素。 2、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。 3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥种怠?4、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。 5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；

15、呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無改善等。評價(jià)：病人癥狀無明顯緩解。,術(shù)前護(hù)理措施（2）,P2 焦慮 1、向患者及家屬說明手術(shù)的必要性 2、主動(dòng)熱情與其交談，關(guān)心了解患者心理，給 患者以關(guān)心、理解和安慰。講述疾病與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復(fù)。 3、介紹醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)水平，列舉成功病例 4、讓患者與術(shù)后患者交流，消除緊張焦慮情緒。 評價(jià)：患者對手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定

16、,術(shù)前護(hù)理措施（3）,P3知識缺乏 1、介紹需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。 2、指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。 3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的目的宣教 4、告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。 5、告知治療方法。 評價(jià):患者對疾病相關(guān)知識了解，能配合治療,術(shù)后護(hù)理措施（1）,P1:氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān) 1、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。 2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，

17、并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥种怠?3、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。 4、做好胸腔閉式引流的護(hù)理。 5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無改善等 評價(jià)：患者能配合呼吸功能鍛煉，能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。,術(shù)后護(hù)理措施（2）,P2：疼痛

18、 1、評估疼痛程度，協(xié)助采取舒適體位。 2、使用止痛泵。 3、指導(dǎo)放松療法轉(zhuǎn)移注意力。 4、在治療和護(hù)理操作中，動(dòng)作輕柔，盡量減少疼痛刺激。 評價(jià)：患者疼痛輕，睡眠良好。,術(shù)后護(hù)理措施（3）,P3 體溫過高 先給予物理降溫，后根據(jù)醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥抗感染P4潛在并發(fā)癥：肺或肺腔感染 1、密切檢測體溫：每4h檢測一次，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合治療。

19、 2、嚴(yán)格無菌操作：及時(shí)更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。 3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺部感染等并發(fā)癥。 4、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。評價(jià)：患者無此并發(fā)癥發(fā)生。,擬提問題,1.胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)？2.氣胸的分類及病理生理？3.自發(fā)性氣胸的急救？4.張力性氣胸的急救？5.進(jìn)行性血胸的判斷

20、？6.自發(fā)性氣胸病因及臨床表現(xiàn)？7.自發(fā)性氣胸如何預(yù)防復(fù)發(fā)？,胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定2、保持管道的密閉和無菌3、保持引流管通暢4、觀察記錄 5、體位與活動(dòng)6、脫管處理 7、拔管指征 8、拔管后觀察 擬提問題,,氣胸的分類及病理生理,閉合性氣胸 氣體進(jìn)而閉合 肺萎陷開放性氣胸 氣體能進(jìn)能出 縱隔撲

21、動(dòng) 鐘擺呼吸張力性氣胸 氣體只進(jìn)不出 呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙 皮下氣腫,擬題問題,自發(fā)性氣胸的急救,,擬題問題,張力性氣胸的急救流程,進(jìn)行性血胸的判斷,1.脈搏進(jìn)行性加快，血壓進(jìn)行性下降，輸血后不回升或升高后又下降。2.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反復(fù)測量持續(xù)下降。3.胸膜腔穿刺

22、抽不出血液，但連續(xù)胸片顯示陰影增大。4.胸腔閉式引流連續(xù)3h大于200ml/h,且引流出來的血液很快凝固。,擬題問題,自發(fā)性氣胸病因：,胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個(gè)閉合的腔。由于肺的彈性回縮力，它是一負(fù)壓腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。當(dāng)某種誘因引起肺泡內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。,自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)：,1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴(yán)重者

23、煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細(xì)速，甚至休克。 2.氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈鼓音，語顫及呼吸音減弱。,擬題問題,預(yù)防復(fù)發(fā)1.應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息，避免過度勞累。2.避免用力和屏氣動(dòng)作，保持大便通暢，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。 3.戒煙，平時(shí)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素、水分，不挑食，不偏食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗 。 4.氣胸出院后3到6個(gè)月不要做牽

24、拉動(dòng)作，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)氣胸。不要搬重物、用力抬手臂（術(shù)后1年之內(nèi)要特別注意這個(gè)）。 　　5.預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、打噴嚏 。 6. 強(qiáng)健體質(zhì)，增強(qiáng)肺活量，繼續(xù)呼吸功能鍛煉，但不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，比如長跑、籃球、足球等。不要坐在電腦前太久，有不少氣胸患者在康復(fù)以后因不注意這點(diǎn)而復(fù)發(fā)。 另外，比利時(shí)科學(xué)家最近指出，人們聽音樂時(shí)將音量調(diào)得很大不僅會(huì)影響自己的耳朵和周圍的鄰居，還有個(gè)更可怕的后果，那就是會(huì)使自己患上一種肺部疾