全院護理查房神外

1、腦出血護理查房 神經外科 2015.2,腦室引流管及腰大池引流管護理,病例匯報與查房,主 要 內 容,病例匯報與查房,患者基本資料,姓名：李 明年齡：51 歲性別：男診斷：1、左側丘腦出血并破入腦室 2、高血壓病3級 3、多發(fā)性腦梗塞 4、癲癇大發(fā)作狀態(tài),病

2、 情 簡 介,現病史：2015-1-11 21:00左右無明顯誘因出現頭部脹痛，后逐漸加重，并伴惡心、嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，后癥狀逐漸加重，于22:00左右出現呼之不應，行顱腦CT示：左側丘腦出血并破入腦室，于2015-1-12日00：26急診入院。 既往史：高血壓，腦梗塞、癲癇發(fā)作病史,,,基 本 病 情 1,入院當天（1-12） ：急診入院后即在局麻下行雙側側腦室外引流術，于2：40手術返回ICU，觀患者呈淺昏迷狀態(tài)，

3、雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射左側消失、右側遲鈍。雙側側腦室引流管固定通暢，醫(yī)囑給予特別護理，報病重，心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，脫水、降顱壓、抗炎、止血、營養(yǎng)神經、預防癲癇、補液、尿激酶溶栓等治療。,基 本 病 情 2,術后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙肺可聞及廣泛濕羅音，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，補充診斷：肺部感染。多次留取痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，為多重耐藥菌感染.術后第3天（1-15）：患者于6：10突發(fā)呼吸急促

4、、費力，血氧飽和度84%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血氣分析示：PO2 49.2mmHg；PCO2 31.8mmHg，立即給予氣管插管，血氧飽和度升至90%以上。,術后4-11天，患者血氣分析示：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，持續(xù)給予面罩吸氧。術后第11、12天（1-23、 1-24）分別拔除右側、左側腦室內引流管。術后第14天（1-26）在局麻下行氣管切開術，同時間斷給予腰椎穿刺術。,基 本 病 情 3,基 本 病

5、情 4,術后第15天（ 1-27）行腰大池引流術。2-9 患者病情較前穩(wěn)定，夾閉腰大池置管后，停特別護理改為一級護理，搬出監(jiān)護室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者間斷堵管。3-3拔除氣管套管。,護 理 查 體,意識清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射消失。被動臥位，雙鼻塞吸氧。留置胃管，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血。頸部雙側對稱，頸靜脈無怒張，頸前氣管套管已拔除 紗布清潔固定。

6、雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。四肢肌力查體稍配合，右側肢體肌力2級，左側肢體肌力4級。留置導尿，尿液清亮。皮膚保護完好，無壓瘡。,腦出血定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80% ，腦干和小腦出血占20%。,1.高血壓 是構成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他 如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。,,,,,,腦出血病因,腦

7、出血發(fā)病機制,高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 出血　　高血壓→血管痙攣― ― ― →壞死、破裂,BP ↑,缺血缺氧,,出血→血腫→顱內容積↑　　 　 　↓ 　 ↓ 　　 ↓ 　 腦疝―→腦干→死亡。　腦組織水腫―→顱內壓↑,,壓迫,1. 發(fā)病前無預感，少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。 2.起病突然，發(fā)展快，幾

8、分—幾小時達高峰。血壓明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。 3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。 4.由于出血部位和出血量不同，臨床表現各異,,,,腦出血臨床特點,病后立即出現高密度影像。,頭顱CT或MRI（首選檢查項目）,,,,血壓隨顱內壓下降亦降低急性期血壓驟降提示病情危重,控制血壓,,治療要點,控制腦水腫,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應

9、激性潰瘍作用,降低顱內壓,常用脫水利尿藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。開顱血腫清除術、腦室引流術等,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓， 維持肢體功能，防止并發(fā)癥。,,防止再出血,應用止血和凝血藥物,治 療 要 點,P1、意識障礙 與腦出血、腦水腫有關。P2、清理呼吸道無/低效 與腦出血后意識不清有關P3、潛在并發(fā)癥：術后再出血P4、潛在并發(fā)癥：顱內感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潛在并發(fā)癥：上消化道出

10、血P6、營養(yǎng)失調：嚴重低于機體需要量P7、有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。 P8、軀體移動障礙 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。,,,,護理診斷/問題,護 理 措 施,P1、意識障礙1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生。2、保持患者體位舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。3、保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。4

11、、患者癲癇發(fā)作時，床旁備齊急救藥品及器材，如吸引器、壓舌板。,P2、清理呼吸道無/低效1、鼓勵患者咳嗽、咳痰，隨時清除呼吸道分泌物。2、保持病室清潔、維持室溫18-22℃、濕度50-60%，避免空氣干燥。3、每1-2小時翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧濃度，每次吸痰時間小于15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。,護 理 措 施,P2、清理呼吸道無/低效6、做

12、好氣管切開術后護理：①氣管套管牢固固定、系帶在頸后結成死結，以防套管脫出。②氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。③每日進行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。④一般平臥時，頭抬高10-15 °，側臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線。 ⑤每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。 定期做痰培養(yǎng)，若有感染應及時處理。⑥密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。⑦做好口腔護理。,

13、護 理 措 施,P3、潛在并發(fā)癥：術后再出血1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征，避免血壓過高。2、避免搬動：病情危重者發(fā)病初24～48h內避免搬動。3、減少刺激：環(huán)境安靜。各項護理操作要輕柔。4、保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。 5、頭置冰袋或冰帽。,護 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內、肺部、泌尿系感染1、進行無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2、嚴格控制探視及陪伴人數，防止交叉感染。3、密切觀察患者體溫變化，體

14、溫高，行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑合理應用藥物治療。4、密切觀察患者感染的征象，根據腦脊液、痰、尿培養(yǎng)結果及時調整抗生素。5、保持頭部敷料清潔固定，及時更換滲濕的敷料。,護 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通暢，防止引流管滑脫及其血液返流入顱。7、保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落，防止尿液逆流，懸掛尿袋床面以下，及時排放尿液，以防污染。8、按需更換導尿管，每周更換一次?9、每天評價

15、留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。,護 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內、肺部、泌尿系感染10、接觸隔離(1)單間隔離,使用藍色隔離標識(2)與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如：聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。 (3)各物體表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒劑進行 擦拭 。(4)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時，應當帶手套，必要時穿隔離衣，嚴格手衛(wèi)生。 (5) 加強環(huán)境、潔具的

16、清潔、消毒工作。 (6）患者的醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋包裹，并注明多重耐藥菌感染(7)患者出院后應當進行終末消毒。,護 理 措 施,P4、營養(yǎng)失調：嚴重低于機體需要量1、正確評估病人的飲食營養(yǎng)狀況。2、增加營養(yǎng)，給予高營養(yǎng)、高維生素、適量蛋白質及易消化的藥物及飲食。3、必要時給予靜脈補充營養(yǎng)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。,護 理 措 施,P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、嚴密觀察生命體征變化，注意觀察胃內容物、排泄物的量

17、、色及性質，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。2、留置胃管時，注意觀察抽吸胃液的顏色、量，必要時送檢。3、給予易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的半流質或流質飲食。4、遵醫(yī)囑應用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物。,護 理 措 施,P7、有皮膚完整性受損的危險1、每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作并嚴格進行皮膚交接，可間斷坐位2、嚴密觀察并記錄皮膚變化，嚴格床頭交接班。3、及時更換汗?jié)?、滲濕衣被，保持衣被清潔、干燥，床單平整。4、血壓袖帶

18、、血氧飽和度夾子及時更換部位，防止皮膚受傷.5、做好各項生活護理（如給予患者擦臉、洗手、洗腳、擦澡等）。6、必要時使用水膠輔料，保護骨隆突處皮膚。,護 理 措 施,P8、軀體移動障礙1、保持患者體位舒適，翻身拍背，每2小時一次。2、做好生活護理，大小便后及時清潔肛周及會陰。3、 合理使用床檔、約束帶，以防墜床。4、 保持肢體良姿位，定時給予肢體按摩，下肢氣壓治療2/日。5、下肢給予防旋鞋，防治足下垂。6、注密觀察皮膚溫

19、度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況。,護 理 措 施,腦室引流管和腰大池引流管的護理,腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網膜下隙及脊髓中央管內的無色透明液體總量：150ml，每6-8小時更新一次，每日產量400-500ml作用：對中樞神經系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產物及調節(jié)顱內壓等作用,終池,腦脊液及其循環(huán),腦脊液,左右側腦室 室間孔第三腦室 中腦水管第四腦室 左、右外側孔 后

20、正中孔蛛網膜下隙 蛛網膜粒上矢狀竇頸內靜脈,,,,腦脊液：由各腦室脈絡叢產生,,,循環(huán)途徑,,腦脊液循環(huán)路徑,腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內動脈瘤病人,,目的,排除腦室內積血,開顱手術中為降低顱內壓,腦室造影,防止腦積水,顱內壓升高行腦室內治療引流炎性腦脊液,1,3,4,5,6,2,腦 室 引 流,腦室引流：是經顱骨鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。,腦室引流管,觀察要點,患者？,高度？,引流管

21、,量、顏色、性質,,腦室引流管的護理,1、 標記： 病人回病房后，醫(yī)生應根據患者的情況將引流袋懸掛于床頭并妥善固定管道， 護士應注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。2. 引流袋的高度：（？）過高→ 引流慢 → 顱內壓高 過低→引流快，量大→顱內壓低 頭痛者注意觀察高度、引流量，以

22、判斷顱內壓高或低引起的頭痛。,腦室引流管放置高度,平臥位：引流管開口需高出側腦室10～15 ㎝（即外耳道水平） 側臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝,腦室引流管護理,3、引流管妥善固定：①引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。②術后病人頭部的活動應適當限制，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管。③搬運病人時應暫時夾閉引流管。④觀察引流管是否通暢：隨病人呼吸、脈搏等上下波動

23、示通常，反之不暢。4、觀察引流夜的量、顏色、性狀：①量：術后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。（顱內感染：引流量可適當增多，注意電解質補充。）,②色：術后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清。③性狀：異常時呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內感染。6、每日定時更換引流袋，記錄引流量，更換時嚴格無菌操作,必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管后嚴

24、密觀察病情變化，及局部有無腦脊液漏。,腦室引流管護理,拔管指征,腦室引流管,顱內感染引流病灶,,目的,引流血性腦脊液,控制顱內壓,防止腦積水,1,3,4,2,腰大池引流,腰大池引流：是將引流管放置到腰大池內引流腦脊液,腰大池引流術,置管位置： 在腰3-4或腰4-5椎體間，置管于蛛網膜下腔。,,腰大池引流術,腰大池引流管的護理,1、嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等。置管術后要去枕平臥4-6小時。2

25、、高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內壓調節(jié)。3、標記和妥善固定。4、觀察量、色、性狀：①2—5滴/min為宜, 引流量控制在40-350ml/d。 ②無色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內感染。,腰大池引流管,5、 及時拔管：引流腦脊液<50ml/d、當患者一般情況好轉、腦脊液各項指標正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管24－48h觀察病情變化。 6、加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物