全院護理查房-神外

1、腦出血護理查房 神經(jīng)外科 2015.2,腦室引流管及腰大池引流管護理,病例匯報與查房,主 要 內(nèi) 容,病例匯報與查房,患者基本資料,姓名：李 明年齡：51 歲性別：男診斷：1、左側(cè)丘腦出血并破入腦室 2、高血壓病3級 3、多發(fā)性腦梗塞 4、癲癇大發(fā)作狀態(tài),病

2、 情 簡 介,現(xiàn)病史：2015-1-11 21:00左右無明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，后逐漸加重，并伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀逐漸加重，于22:00左右出現(xiàn)呼之不應，行顱腦CT示：左側(cè)丘腦出血并破入腦室，于2015-1-12日00：26急診入院。 既往史：高血壓，腦梗塞、癲癇發(fā)作病史,,,基 本 病 情 1,入院當天（1-12） ：急診入院后即在局麻下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，于2：40手術(shù)返回ICU，觀患者呈淺昏迷狀態(tài)，

3、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射左側(cè)消失、右側(cè)遲鈍。雙側(cè)側(cè)腦室引流管固定通暢，醫(yī)囑給予特別護理，報病重，心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，脫水、降顱壓、抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預防癲癇、補液、尿激酶溶栓等治療。,基 本 病 情 2,術(shù)后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙肺可聞及廣泛濕羅音，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，補充診斷：肺部感染。多次留取痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，為多重耐藥菌感染.術(shù)后第3天（1-15）：患者于6：10突發(fā)呼吸急促

4、、費力，血氧飽和度84%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血氣分析示：PO2 49.2mmHg；PCO2 31.8mmHg，立即給予氣管插管，血氧飽和度升至90%以上。,術(shù)后4-11天，患者血氣分析示：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，持續(xù)給予面罩吸氧。術(shù)后第11、12天（1-23、 1-24）分別拔除右側(cè)、左側(cè)腦室內(nèi)引流管。術(shù)后第14天（1-26）在局麻下行氣管切開術(shù)，同時間斷給予腰椎穿刺術(shù)。,基 本 病 情 3,基 本 病

5、情 4,術(shù)后第15天（ 1-27）行腰大池引流術(shù)。2-9 患者病情較前穩(wěn)定，夾閉腰大池置管后，停特別護理改為一級護理，搬出監(jiān)護室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者間斷堵管。3-3拔除氣管套管。,護 理 查 體,意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射消失。被動臥位，雙鼻塞吸氧。留置胃管，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血。頸部雙側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，頸前氣管套管已拔除 紗布清潔固定。

6、雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。四肢肌力查體稍配合，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力4級。留置導尿，尿液清亮。皮膚保護完好，無壓瘡。,腦出血定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80% ，腦干和小腦出血占20%。,1.高血壓 是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他 如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。,,,,,,腦出血病因,腦

7、出血發(fā)病機制,高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 出血　　高血壓→血管痙攣― ― ― →壞死、破裂,BP ↑,缺血缺氧,,出血→血腫→顱內(nèi)容積↑　　 　 　↓ 　 ↓ 　　 ↓ 　 腦疝―→腦干→死亡?！∧X組織水腫―→顱內(nèi)壓↑,,壓迫,1. 發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。 2.起病突然，發(fā)展快，幾

8、分—幾小時達高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。 3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。 4.由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異,,,,腦出血臨床特點,病后立即出現(xiàn)高密度影像。,頭顱CT或MRI（首選檢查項目）,,,,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低急性期血壓驟降提示病情危重,控制血壓,,治療要點,控制腦水腫,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應

9、激性潰瘍作用,降低顱內(nèi)壓,常用脫水利尿藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。開顱血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓， 維持肢體功能，防止并發(fā)癥。,,防止再出血,應用止血和凝血藥物,治 療 要 點,P1、意識障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)。P2、清理呼吸道無/低效 與腦出血后意識不清有關(guān)P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潛在并發(fā)癥：上消化道出

10、血P6、營養(yǎng)失調(diào)：嚴重低于機體需要量P7、有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。 P8、軀體移動障礙 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。,,,,護理診斷/問題,護 理 措 施,P1、意識障礙1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生。2、保持患者體位舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。3、保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。4

11、、患者癲癇發(fā)作時，床旁備齊急救藥品及器材，如吸引器、壓舌板。,P2、清理呼吸道無/低效1、鼓勵患者咳嗽、咳痰，隨時清除呼吸道分泌物。2、保持病室清潔、維持室溫18-22℃、濕度50-60%，避免空氣干燥。3、每1-2小時翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧濃度，每次吸痰時間小于15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。,護 理 措 施,P2、清理呼吸道無/低效6、做

12、好氣管切開術(shù)后護理：①氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。②氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。③每日進行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。④一般平臥時，頭抬高10-15 °，側(cè)臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線。 ⑤每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。 定期做痰培養(yǎng)，若有感染應及時處理。⑥密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。⑦做好口腔護理。,

13、護 理 措 施,P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征，避免血壓過高。2、避免搬動：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動。3、減少刺激：環(huán)境安靜。各項護理操作要輕柔。4、保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。 5、頭置冰袋或冰帽。,護 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染1、進行無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2、嚴格控制探視及陪伴人數(shù)，防止交叉感染。3、密切觀察患者體溫變化，體

14、溫高，行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑合理應用藥物治療。4、密切觀察患者感染的征象，根據(jù)腦脊液、痰、尿培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素。5、保持頭部敷料清潔固定，及時更換滲濕的敷料。,護 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通暢，防止引流管滑脫及其血液返流入顱。7、保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落，防止尿液逆流，懸掛尿袋床面以下，及時排放尿液，以防污染。8、按需更換導尿管，每周更換一次?9、每天評價

15、留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。,護 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染10、接觸隔離(1)單間隔離,使用藍色隔離標識(2)與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如：聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。 (3)各物體表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒劑進行 擦拭 。(4)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時，應當帶手套，必要時穿隔離衣，嚴格手衛(wèi)生。 (5) 加強環(huán)境、潔具的

16、清潔、消毒工作。 (6）患者的醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋包裹，并注明多重耐藥菌感染(7)患者出院后應當進行終末消毒。,護 理 措 施,P4、營養(yǎng)失調(diào)：嚴重低于機體需要量1、正確評估病人的飲食營養(yǎng)狀況。2、增加營養(yǎng)，給予高營養(yǎng)、高維生素、適量蛋白質(zhì)及易消化的藥物及飲食。3、必要時給予靜脈補充營養(yǎng)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。,護 理 措 施,P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、嚴密觀察生命體征變化，注意觀察胃內(nèi)容物、排泄物的量

17、、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、留置胃管時，注意觀察抽吸胃液的顏色、量，必要時送檢。3、給予易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。4、遵醫(yī)囑應用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物。,護 理 措 施,P7、有皮膚完整性受損的危險1、每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作并嚴格進行皮膚交接，可間斷坐位2、嚴密觀察并記錄皮膚變化，嚴格床頭交接班。3、及時更換汗?jié)?、滲濕衣被，保持衣被清潔、干燥，床單平整。4、血壓袖帶

18、、血氧飽和度夾子及時更換部位，防止皮膚受傷.5、做好各項生活護理（如給予患者擦臉、洗手、洗腳、擦澡等）。6、必要時使用水膠輔料，保護骨隆突處皮膚。,護 理 措 施,P8、軀體移動障礙1、保持患者體位舒適，翻身拍背，每2小時一次。2、做好生活護理，大小便后及時清潔肛周及會陰。3、 合理使用床檔、約束帶，以防墜床。4、 保持肢體良姿位，定時給予肢體按摩，下肢氣壓治療2/日。5、下肢給予防旋鞋，防治足下垂。6、注密觀察皮膚溫

19、度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況。,護 理 措 施,腦室引流管和腰大池引流管的護理,腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體總量：150ml，每6-8小時更新一次，每日產(chǎn)量400-500ml作用：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用,終池,腦脊液及其循環(huán),腦脊液,左右側(cè)腦室 室間孔第三腦室 中腦水管第四腦室 左、右外側(cè)孔 后

20、正中孔蛛網(wǎng)膜下隙 蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈,,,,腦脊液：由各腦室脈絡叢產(chǎn)生,,,循環(huán)途徑,,腦脊液循環(huán)路徑,腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內(nèi)動脈瘤病人,,目的,排除腦室內(nèi)積血,開顱手術(shù)中為降低顱內(nèi)壓,腦室造影,防止腦積水,顱內(nèi)壓升高行腦室內(nèi)治療引流炎性腦脊液,1,3,4,5,6,2,腦 室 引 流,腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。,腦室引流管,觀察要點,患者？,高度？,引流管

21、,量、顏色、性質(zhì),,腦室引流管的護理,1、 標記： 病人回病房后，醫(yī)生應根據(jù)患者的情況將引流袋懸掛于床頭并妥善固定管道， 護士應注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。2. 引流袋的高度：（？）過高→ 引流慢 → 顱內(nèi)壓高 過低→引流快，量大→顱內(nèi)壓低 頭痛者注意觀察高度、引流量，以

22、判斷顱內(nèi)壓高或低引起的頭痛。,腦室引流管放置高度,平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室10～15 ㎝（即外耳道水平） 側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝,腦室引流管護理,3、引流管妥善固定：①引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。②術(shù)后病人頭部的活動應適當限制，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管。③搬運病人時應暫時夾閉引流管。④觀察引流管是否通暢：隨病人呼吸、脈搏等上下波動

23、示通常，反之不暢。4、觀察引流夜的量、顏色、性狀：①量：術(shù)后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。（顱內(nèi)感染：引流量可適當增多，注意電解質(zhì)補充。）,②色：術(shù)后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清。③性狀：異常時呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。6、每日定時更換引流袋，記錄引流量，更換時嚴格無菌操作,必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管后嚴

24、密觀察病情變化，及局部有無腦脊液漏。,腦室引流管護理,拔管指征,腦室引流管,顱內(nèi)感染引流病灶,,目的,引流血性腦脊液,控制顱內(nèi)壓,防止腦積水,1,3,4,2,腰大池引流,腰大池引流：是將引流管放置到腰大池內(nèi)引流腦脊液,腰大池引流術(shù),置管位置： 在腰3-4或腰4-5椎體間，置管于蛛網(wǎng)膜下腔。,,腰大池引流術(shù),腰大池引流管的護理,1、嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等。置管術(shù)后要去枕平臥4-6小時。2

25、、高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。3、標記和妥善固定。4、觀察量、色、性狀：①2—5滴/min為宜, 引流量控制在40-350ml/d。 ②無色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。,腰大池引流管,5、 及時拔管：引流腦脊液<50ml/d、當患者一般情況好轉(zhuǎn)、腦脊液各項指標正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管24－48h觀察病情變化。 6、加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物

26、，多食水果、蔬菜，以保持大便通暢。7、做好心理護理，加強基礎護理。,小 結(jié),課 堂 小 結(jié),腦出血——急性腦血管病，最嚴重。病因——高血壓、腦動脈硬化最常見。誘因——激動、用力時。部位——基底節(jié)區(qū)好發(fā)。進展——快，多有顱內(nèi)高壓，CT立顯出血灶。最重并發(fā)癥——腦疝。治療——甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。護理——降顱壓、觀察、防再出血。,掌握意識障礙的判斷。甘露醇用藥注意事項？掌握GCS評分法、肌力分級。,復習題,謝謝,急診

27、的搶救護理配合,,急診科是醫(yī)院中急重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路。急診科設有內(nèi)、外、五官、兒、發(fā)熱門診等。因此，急診科的工作可以說是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反映了 醫(yī)院的治療、護理工作質(zhì)量和人員素質(zhì)水平。,急診室工作特點：,急：就診病人病情變化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一個“急”字，分秒必爭，迅速處理。忙：病人病情變化快，就診人數(shù)多，尤其在發(fā)生意外災害時，要承擔大批傷員搶

28、救工作，所以急診工作十分繁忙，要做到緊張有序。多學科性：就診病人病種復雜，常常需要多專科人員協(xié)作會診了，因而，要有高效能的指揮組織和協(xié)作制度，另外，多數(shù)病人是初次急診就診，常常有傳染病人，易造成交叉感染。因此，要特別注意無菌操作和嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。,急診工作范圍,1. 非搶救性工作：指只需要進行一般處理的病人，如高熱、上感、胃腸炎，不致命的外傷等，工作包括分接診、治療、留觀、清創(chuàng)縫合、院前搶救。2. 搶救工作：搶救工作是急診室

29、的重點工作，是最能反映醫(yī)療水平的關(guān)鍵部分。搶救中護士所負擔部分十分重要，其技術(shù)水平的高低，組織配合的好壞，可直接影響搶救的成敗，我們可將搶救中護士的配合分成三部分：呼吸配合、循環(huán)系統(tǒng)配合、搶救現(xiàn)場實際記錄。,,1.1 分診：又稱預診，負責接待來診病人，通過詢問病人，簡單體查讓病人分科就診， 負責這項工作的護士，應具有豐富的臨床經(jīng)驗，有較強的判斷能力，才能使來診病人得到盡快的診治處理，使危重病人及時被發(fā)現(xiàn)，及時搶救。因此要求這個崗位的護士

30、必需要認真負責，服務態(tài)度熱情、周到預檢分診迅速、準確、及時，不得擅離接診室。1.2 治療：負責就診后病人的治療，如各種注射，抽血、導尿等工作，要求治療無差錯，并負責治療物品準備齊全，供應室物品確保不過期。,,1.3 留觀：負責留觀病人的治療、護理、觀察病情，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生等。1.4 清創(chuàng)：協(xié)助醫(yī)生做清創(chuàng)縫合的術(shù)前準備及做好清創(chuàng)物品的準備，包括小手術(shù)包的清潔、包裝、消毒及清創(chuàng)室內(nèi)的器械、敷料及藥等確保無菌消毒

31、，不得過期，常備不得空缺。1.5 院前搶救：負責出診救治工作，檢查出診箱及救護車的物品，并參與一切搶救工作。,,2.1 呼吸配合：氣管插管，使用人工呼吸機的護理，吸氧、吸痰、人工呼吸氣囊的使用，洗胃、神志、瞳孔、血壓的監(jiān)測，氣管切開配合等。2.2 循環(huán)配合：抽血、配血、輸液、輸血、心電監(jiān)護、心電圖、執(zhí)行各種醫(yī)囑，應用各種藥物、導尿等。2.3 搶救記錄:認真填寫好搶救記錄單,詳細記錄病人來診時間,病人的神志、血壓、脈搏等，搶救開始

32、時間及搶救措施，用藥途徑和根據(jù)醫(yī)囑簽名好執(zhí)行醫(yī)囑的時間，并負責對外聯(lián)系，如電話通知其家屬或單位，無名氏要登記送來人的姓名及電話號碼。,急診護士的要求標準,1.有較強的急救護理意識,急救護理工作的特點是挽救生命，要求護士必須具備高度的搶救意識，即對所從事的工作有高度的責任心和對患者的同情心，掌握高水平的專業(yè)技能和迅速應變能力。因此，護士應不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓，自覺地鉆研業(yè)務，學習新理論，新知識新技能，逐漸養(yǎng)成對急救工作的特殊敏感性，提高急救

33、護理意識。,2.快捷的反應速度,臨床急診，無論是病情和患者及其家屬等有關(guān)人員的情緒，突出表現(xiàn)在一個急字，這要求急救護士必須作出迅速反應，護士穩(wěn)定的心理素質(zhì)有利于提高反應速度，急救工作充滿風險和不穩(wěn)定性，護士必須在平時訓練中提高心理適應能力，把緊張的搶救變成熟練有序的工作。,3.有效的反應質(zhì)量,護士對急危重癥患者作出的快速反應，必須是有效的、高質(zhì)量的，只有這樣，才能真正提高對危重患者的救治效果。,4.良好的服務態(tài)度,突發(fā)疾病或意外傷亡造成

34、患者和其家屬的痛苦的焦慮，護士應盡量滿足患者及家屬的需求，對其和藹，耐心解答和處理，避免出現(xiàn)“負面”反應。,5.良好的素質(zhì),良好的素質(zhì)不是天生就有的，必須經(jīng)過不斷地學習、訓練、提高。急救護理人員需要訓練有素，技術(shù)嫻熟，態(tài)度和藹，同事間富有互相協(xié)助的精神，遇事齊心協(xié)力，營造一種有高尚醫(yī)德、濃厚集體意識和崇高群體目標加精湛技術(shù)的協(xié)作氛圍，把護士培養(yǎng)成技術(shù)過硬，心理穩(wěn)定、有良好的人際關(guān)系、較強的敬業(yè)精神和管理能力的人才，才能使得搶救質(zhì)量得到保

35、證。,搶救配合（以CPCR為例）,1名護士配合CPCR的程序,置患者于復蘇體位 通暢氣道（清除口咽部異物） 胸外心臟按壓，口對口人工呼吸氣管插管、氣管內(nèi)給藥、接人工呼吸機（醫(yī)生到達現(xiàn)場后，由醫(yī)生做胸外按壓）開放靜脈通路電擊除顫、心電監(jiān)護 頭部降溫 監(jiān)測生命體征,,,,,,,,兩名護士配合CPCR的程序,護士（甲）通暢氣道（口咽部吸引） 氣管插管，接人工呼吸機 頭部降溫

36、多臟器功能支持,（護士）乙胸外心臟按壓開放靜脈通路（醫(yī)生到達后， 由醫(yī)生做胸外心臟按壓） 電擊除顫，心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征，負責各種記錄,,,,,,,三名護士配合CPCR的程序,護士（甲） 護士（乙） 護士（丙）通暢氣道 胸外心臟按壓

37、 開放靜脈通路 氣管插管，接人工呼吸機 機動 電擊除顫，心電監(jiān)護 （巡回、維持秩序等）頭部降溫 監(jiān)測生命體征，負責各種記錄多臟器功能支持,,,,,,,,,,,嚴重多發(fā)傷患者的急救護理體會,,,嚴

38、重多發(fā)傷的特點是傷情重、變化快，稍一延誤即可造成傷員的死亡。因此，在急診科進行的搶救工作是挽救嚴重多發(fā)傷思者生命的關(guān)鍵，而主動、及時有效的護理配合對搶救工作的成功與否至關(guān)重要,,急救措施    1、 保持呼吸道通暢 嚴重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，給予面罩吸氧，氧流量4—6L／min。    2 、建立靜脈

39、通道，快速補充血容量 加快補充有效血容量是搶救嚴重多發(fā)傷休克的重要措施。給予建立雙靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用18—22號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢。在前30 min內(nèi)輸平衡液1500 m1，然后輸入膠體，其晶體與膠體之比為3：1。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速,,3 及時控制出血 嚴重多發(fā)傷的開放性傷，出血快、失血多，在短時間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導致休克死亡。因此，我們對開放性骨折、活動性出血患

40、者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。傷口出血呈噴射樣涌出立即給予傷口止血，找到動、靜脈活動性出血點，行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，很快達到止血的目的。同時，快速補充血容量，直接送人手術(shù)室手術(shù)。,,4 、及時監(jiān)測 采用多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。根據(jù)中心靜脈壓掌握補液量及滴數(shù)。根據(jù)少氧飽和度了解缺氧情況，隨時調(diào)整吸氧濃度。留置導尿，準確記錄每小時尿量。 5 、做好術(shù)前準備 護土應及時做好配血、皮試

41、、備皮、導尿、置胃管等術(shù)前準備。,,護理體會    1 、科學規(guī)范的急救護理程序是提高搶救成功率的保證。我們根據(jù)創(chuàng)傷患者多、搶救任務重的特點，制定了ABC制護士搶救配合分工程序圖。即在搶救中 A 護士負責呼吸道管理，B護士負責循環(huán)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)測的管理，C護士負責對外聯(lián)系，做術(shù)前準備，補充物品藥品。通過規(guī)范化、程序化的搶救合理分工制度，確保搶救工作急而有序，行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間。,,2

42、、熟練的業(yè)務技能是搶救成功的關(guān)鍵 護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。在搶救中，護士及時配合醫(yī)生解除呼吸梗阻確保了呼吸道通暢。對病情做到嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，對提高醫(yī)療工作質(zhì)量起到了重要作用。,,3 、重視心理護理 嚴重多發(fā)傷患者傷情重、變化快，隨時都可能發(fā)生生命危險，對搶救工作沉著冷靜、有條不紊、迅速準確，運用非語言交流手段。以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練技術(shù)、穩(wěn)重

43、姿態(tài)，給患者及家屬增加信任和安全感。及時提供搶救信息，力求減輕家屬心理負擔，取得理解與支持，保證搶救工作順利進行。,,謝謝！,本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！,急診的搶救護理配合,,急診科是醫(yī)院中急重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路。急診科設有內(nèi)、外、五官、兒、發(fā)熱門診等。因此，急診科的工作可以說是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反映了 醫(yī)院的治療、護理工作質(zhì)量和人員素質(zhì)水平。,急診室工

44、作特點：,急：就診病人病情變化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一個“急”字，分秒必爭，迅速處理。忙：病人病情變化快，就診人數(shù)多，尤其在發(fā)生意外災害時，要承擔大批傷員搶救工作，所以急診工作十分繁忙，要做到緊張有序。多學科性：就診病人病種復雜，常常需要多?？迫藛T協(xié)作會診了，因而，要有高效能的指揮組織和協(xié)作制度，另外，多數(shù)病人是初次急診就診，常常有傳染病人，易造成交叉感染。因此，要特別注意無菌操作和嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。,急診工作范圍

45、,1. 非搶救性工作：指只需要進行一般處理的病人，如高熱、上感、胃腸炎，不致命的外傷等，工作包括分接診、治療、留觀、清創(chuàng)縫合、院前搶救。2. 搶救工作：搶救工作是急診室的重點工作，是最能反映醫(yī)療水平的關(guān)鍵部分。搶救中護士所負擔部分十分重要，其技術(shù)水平的高低，組織配合的好壞，可直接影響搶救的成敗，我們可將搶救中護士的配合分成三部分：呼吸配合、循環(huán)系統(tǒng)配合、搶救現(xiàn)場實際記錄。,,1.1 分診：又稱預診，負責接待來診病人，通過詢問病人，簡

46、單體查讓病人分科就診， 負責這項工作的護士，應具有豐富的臨床經(jīng)驗，有較強的判斷能力，才能使來診病人得到盡快的診治處理，使危重病人及時被發(fā)現(xiàn)，及時搶救。因此要求這個崗位的護士必需要認真負責，服務態(tài)度熱情、周到預檢分診迅速、準確、及時，不得擅離接診室。1.2 治療：負責就診后病人的治療，如各種注射，抽血、導尿等工作，要求治療無差錯，并負責治療物品準備齊全，供應室物品確保不過期。,,1.3 留觀：負責留觀病人的治療、護理、觀察病情，并做好

47、記錄，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生等。1.4 清創(chuàng)：協(xié)助醫(yī)生做清創(chuàng)縫合的術(shù)前準備及做好清創(chuàng)物品的準備，包括小手術(shù)包的清潔、包裝、消毒及清創(chuàng)室內(nèi)的器械、敷料及藥等確保無菌消毒，不得過期，常備不得空缺。1.5 院前搶救：負責出診救治工作，檢查出診箱及救護車的物品，并參與一切搶救工作。,,2.1 呼吸配合：氣管插管，使用人工呼吸機的護理，吸氧、吸痰、人工呼吸氣囊的使用，洗胃、神志、瞳孔、血壓的監(jiān)測，氣管切開配合等。2.2 循環(huán)配合：抽血

48、、配血、輸液、輸血、心電監(jiān)護、心電圖、執(zhí)行各種醫(yī)囑，應用各種藥物、導尿等。2.3 搶救記錄:認真填寫好搶救記錄單,詳細記錄病人來診時間,病人的神志、血壓、脈搏等，搶救開始時間及搶救措施，用藥途徑和根據(jù)醫(yī)囑簽名好執(zhí)行醫(yī)囑的時間，并負責對外聯(lián)系，如電話通知其家屬或單位，無名氏要登記送來人的姓名及電話號碼。,急診護士的要求標準,1.有較強的急救護理意識,急救護理工作的特點是挽救生命，要求護士必須具備高度的搶救意識，即對所從事的工作有高度的責

49、任心和對患者的同情心，掌握高水平的專業(yè)技能和迅速應變能力。因此，護士應不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓，自覺地鉆研業(yè)務，學習新理論，新知識新技能，逐漸養(yǎng)成對急救工作的特殊敏感性，提高急救護理意識。,2.快捷的反應速度,臨床急診，無論是病情和患者及其家屬等有關(guān)人員的情緒，突出表現(xiàn)在一個急字，這要求急救護士必須作出迅速反應，護士穩(wěn)定的心理素質(zhì)有利于提高反應速度，急救工作充滿風險和不穩(wěn)定性，護士必須在平時訓練中提高心理適應能力，把緊張的搶救變成熟練有序的工

50、作。,3.有效的反應質(zhì)量,護士對急危重癥患者作出的快速反應，必須是有效的、高質(zhì)量的，只有這樣，才能真正提高對危重患者的救治效果。,4.良好的服務態(tài)度,突發(fā)疾病或意外傷亡造成患者和其家屬的痛苦的焦慮，護士應盡量滿足患者及家屬的需求，對其和藹，耐心解答和處理，避免出現(xiàn)“負面”反應。,5.良好的素質(zhì),良好的素質(zhì)不是天生就有的，必須經(jīng)過不斷地學習、訓練、提高。急救護理人員需要訓練有素，技術(shù)嫻熟，態(tài)度和藹，同事間富有互相協(xié)助的精神，遇事齊心協(xié)力，

51、營造一種有高尚醫(yī)德、濃厚集體意識和崇高群體目標加精湛技術(shù)的協(xié)作氛圍，把護士培養(yǎng)成技術(shù)過硬，心理穩(wěn)定、有良好的人際關(guān)系、較強的敬業(yè)精神和管理能力的人才，才能使得搶救質(zhì)量得到保證。,搶救配合（以CPCR為例）,1名護士配合CPCR的程序,置患者于復蘇體位 通暢氣道（清除口咽部異物） 胸外心臟按壓，口對口人工呼吸氣管插管、氣管內(nèi)給藥、接人工呼吸機（醫(yī)生到達現(xiàn)場后，由醫(yī)生做胸外按壓）開放靜脈通路電擊除顫、心電監(jiān)護

52、 頭部降溫 監(jiān)測生命體征,,,,,,,,兩名護士配合CPCR的程序,護士（甲）通暢氣道（口咽部吸引） 氣管插管，接人工呼吸機 頭部降溫 多臟器功能支持,（護士）乙胸外心臟按壓開放靜脈通路（醫(yī)生到達后， 由醫(yī)生做胸外心臟按壓） 電擊除顫，心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征，負責各種記錄,,,,,,,三名護士配合CPCR的程序,護士（甲） 護士（乙

53、） 護士（丙）通暢氣道 胸外心臟按壓 開放靜脈通路 氣管插管，接人工呼吸機 機動 電擊除顫，心電監(jiān)護 （巡回、維持秩序等）頭部降溫

54、 監(jiān)測生命體征，負責各種記錄多臟器功能支持,,,,,,,,,,,嚴重多發(fā)傷患者的急救護理體會,,,嚴重多發(fā)傷的特點是傷情重、變化快，稍一延誤即可造成傷員的死亡。因此，在急診科進行的搶救工作是挽救嚴重多發(fā)傷思者生命的關(guān)鍵，而主動、及時有效的護理配合對搶救工作的成功與否至關(guān)重要,,急救措施    1、 保持呼吸道通暢 嚴重多發(fā)傷患者多伴有

55、呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，給予面罩吸氧，氧流量4—6L／min。    2 、建立靜脈通道，快速補充血容量 加快補充有效血容量是搶救嚴重多發(fā)傷休克的重要措施。給予建立雙靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用18—22號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢。在前30 min內(nèi)輸平衡液1500 m1，然后輸入膠體，其晶體與膠體之比為3：1。根據(jù)患者的血壓、中心

56、靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速,,3 及時控制出血 嚴重多發(fā)傷的開放性傷，出血快、失血多，在短時間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導致休克死亡。因此，我們對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。傷口出血呈噴射樣涌出立即給予傷口止血，找到動、靜脈活動性出血點，行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，很快達到止血的目的。同時，快速補充血容量，直接送人手術(shù)室手術(shù)。,,4 、及時監(jiān)測 采用多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和

57、度。根據(jù)中心靜脈壓掌握補液量及滴數(shù)。根據(jù)少氧飽和度了解缺氧情況，隨時調(diào)整吸氧濃度。留置導尿，準確記錄每小時尿量。 5 、做好術(shù)前準備 護土應及時做好配血、皮試、備皮、導尿、置胃管等術(shù)前準備。,,護理體會    1 、科學規(guī)范的急救護理程序是提高搶救成功率的保證。我們根據(jù)創(chuàng)傷患者多、搶救任務重的特點，制定了ABC制護士搶救配合分工程序圖。即在搶救中 A 護士負責呼吸道管理，B護士負責循環(huán)系統(tǒng)、

58、生命體征監(jiān)測的管理，C護士負責對外聯(lián)系，做術(shù)前準備，補充物品藥品。通過規(guī)范化、程序化的搶救合理分工制度，確保搶救工作急而有序，行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間。,,2 、熟練的業(yè)務技能是搶救成功的關(guān)鍵 護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。在搶救中，護士及時配合醫(yī)生解除呼吸梗阻確保了呼吸道通暢。對病情做到嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，對提高醫(yī)療工作質(zhì)量起到了重要作用。,,3 、重視心理護理