壓瘡護(hù)理查房劉曼詳解

1、重度壓瘡患者的護(hù)理查房骨一科,主講人：劉三地點(diǎn)：學(xué)習(xí)室時(shí)間：2016年5月17日,定義,壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而導(dǎo)致組織潰爛和壞死，又稱壓力性潰瘍。,病情介紹,37床，付愛連，女，71歲，因骶部、雙側(cè)臀部、髖部、右足底皮膚發(fā)黑潰爛2月于4月14日平車入院。入院診斷：1.全身多處壓瘡（骶部、雙側(cè)臀部、雙側(cè)髖部、右足底等）2.腦出血后遺癥3.高血壓病(3級(jí)　極高危組),病情介紹,既

2、往史：2012年因腦出血，當(dāng)時(shí)住院保守治療，2012年因右側(cè)股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前右側(cè)偏癱，2003年發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高血壓：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血壓。,治療情況,入院體查：T:36.5℃ P:85次/分 R:20次/分 BP 141/81mmHg專科體查：右臀部約9cm*7cm四期壓瘡，中心圈可見黑色壞死，周邊散在6處各約2cm*2cm三期壓瘡，骶尾部約11cm*6cm四期壓瘡，

3、左足跟約4cm*3cm四期壓瘡，左髖部外側(cè)約7cm*4cm三期壓瘡，左臀部有一約4cm*2cm三期壓瘡，有一約4cm*2cm四期壓瘡，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，四肢肌張力稍高,,血液檢查結(jié)果：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.81g/L ↓、血紅蛋白82.00g/L↓、紅細(xì)胞壓積25.40% ↓；白蛋白29.1 G/L ↓；C-反應(yīng)蛋白82.95mg/L ↑；高敏肌鈣蛋白Ｔ65.83pg/ml ↑。,治療情況,4月1

4、5日在局麻下行骶、臀部、左足底壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術(shù)5月6日在局麻下行骶、臀部壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術(shù) 5月12日尿液出現(xiàn)白色絮狀物行膀胱沖洗藥物治療：血栓通---活血化瘀 七葉皂苷鈉---消腫 哌拉西林鈉舒巴坦鈉針---抗感染 氨溴索+布地奈德霧化吸入—止咳、化痰,護(hù)理體查,T:

5、 P:R: BP:傷口敷料：左下肢肌力：右下肢肌力：壓瘡大?。ㄩL*寬，單位：厘米）：骶尾部右臀部左臀部左足跟,護(hù)理問題,,1、皮膚完整性受損 2、疼痛 3、關(guān)節(jié)僵硬 4、自理缺陷,,5、潛在并發(fā)癥：尿路感染 6、潛在并發(fā)癥：肺

6、部感染 7、肌肉萎縮 8、營養(yǎng)失調(diào),,護(hù)理措施,一、皮膚完整性受損—與壓瘡清創(chuàng)術(shù)后，水泡形成、破損有關(guān)1.加強(qiáng)巡視，每2h翻身一次，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊翻身墊，以增大身體著力面積。2.保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。3.加強(qiáng)營養(yǎng)，保持破損皮膚清潔、干燥，避免受壓。4.破損處予以水膠體保護(hù)減壓。5.修剪指甲，避免搔抓皮膚。,護(hù)理措施,二、疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)1

7、.熟練掌握正確的翻身方法，動(dòng)作輕柔。2. 評(píng)估疼痛的類型，程度和部位，確定引起疼痛的原因。 3.采取舒適臥位,改變體位時(shí)動(dòng)作輕緩，減輕疼痛感。 4. 按摩肢體，理療。 5.分散注意力（聽音樂，聊天） 6.遵醫(yī)囑使用止痛藥。,護(hù)理措施,三、關(guān)節(jié)僵硬——與腦出血后偏癱有關(guān)1.做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使其配合鍛煉，告知患者加強(qiáng)患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：家屬被動(dòng)給患者活動(dòng)四肢

8、關(guān)節(jié)。3.活動(dòng)前予以熱敷，緩解肌肉緊張。,護(hù)理措施,四、自理缺陷——與偏癱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。1.加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。2.及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)。3.協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理。4.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。,護(hù)理措施,五、潛在并發(fā)癥：尿路感

9、染——與長期留置導(dǎo)尿，臥床有關(guān)1.給予會(huì)陰擦洗Bid2.引流袋不可高于會(huì)陰處，防止尿液逆流3.按時(shí)更換引流袋4.鼓勵(lì)患者多飲水，適當(dāng)活動(dòng),護(hù)理措施,六.潛在并發(fā)癥：肺部感染——于長期臥床有關(guān)1.霧化吸入2.鼓勵(lì)患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰3.給予翻身拍背4.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物，做好口腔護(hù)理5.保持室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)，病區(qū)禁煙6.注意體溫變化,護(hù)理措施,七、肌肉萎縮——與偏癱，主動(dòng)活動(dòng)減少有關(guān)1

10、.做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使其配合鍛煉，告知患者加強(qiáng)患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。2.指導(dǎo)家屬每日予以按摩肌肉3-4次，對(duì)于能活動(dòng)的肢體加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉。3.合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充高蛋白、高能量飲食，提供神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞重建所需的物質(zhì)，以增強(qiáng)肌力、增長肌肉。,護(hù)理措施,八、營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需求量，與消耗、體液丟失有關(guān)1.由于患者傷口滲液較多，吞咽功能減弱，應(yīng)給予患者清淡易消化，高蛋白高熱量的食物。2.少量多餐進(jìn)

11、食，食物種類多樣化。3.進(jìn)食時(shí)取半臥位或坐位，以方便進(jìn)食，促進(jìn)消化。4.定期復(fù)查血常規(guī)，了解病情，跟上補(bǔ)償。,,討論,,壓瘡的分期與處理措施？,,,,壓瘡的分期,Ⅰ期（Stage Ⅰ ）：淤血紅潤期Ⅱ期（Stage Ⅱ ) ：炎性浸潤期Ⅲ期（Stage Ⅲ) ：淺度潰瘍期Ⅳ期（Stage Ⅳ) ：深度潰瘍期不明確分期 Unstageable 可疑深部組織損傷（Subspected Deep&#

12、160;Tissue Injury）,Ⅰ期壓瘡,臨床表現(xiàn)：皮膚完整，無蒼白但有發(fā)紅區(qū)，壓之不褪色，出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。處理：加強(qiáng)翻身與監(jiān)測(cè)皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮，發(fā)紅區(qū)不可加壓按摩。使用氣墊床，骨突出處使用泡沫敷料，減少皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)。,Ⅱ期壓瘡,臨床表現(xiàn)：皮膚損傷發(fā)生在表皮或真皮，局部有粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的水皰或者表淺的潰瘍。處理：在局部減壓的基礎(chǔ)上，密切觀察創(chuàng)

13、面情況，對(duì)癥換藥。在無感染的情況下，常規(guī)生理鹽水清理創(chuàng)面，局部涂潰瘍粉，外用水膠體敷料（透明貼）或泡沫敷料（美皮康），根據(jù)創(chuàng)面滲液量更換敷料。,Ⅲ期壓瘡,臨床表現(xiàn)：皮下組織壞死與侵犯，但尚未侵襲至筋膜層，可能有潛行和竇道。處理：此時(shí)須生理鹽水清潔創(chuàng)面后，如創(chuàng)面有黃色腐肉或壞死組織，在外科清創(chuàng)后，創(chuàng)面涂水凝膠，外用泡沫敷料。如有一定深度中層敷料可以用藻酸鹽敷料，外層繼續(xù)用泡沫敷料，視滲液多少更換敷料。,Ⅳ期壓瘡,臨床表現(xiàn)：組織完全被破壞

14、或壞死至肌肉層，骨骼。通常有潛行和竇道。處理：此時(shí)應(yīng)對(duì)病人做好局部傷口評(píng)估和整體身體狀況評(píng)估。做好傷口感染的防控的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面處于紅期或黃期，同三期壓瘡處理。,不明確分期,臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。處理：此期應(yīng)綜合考慮病人的全身情況，在病情允許情況下，實(shí)施外科清創(chuàng)，輔以濕性輔料對(duì)癥