壓瘡病人的護理查房

1、壓瘡病人的護理查房,陳祝演,壓瘡的定義,壓瘡是身體局部組織長 期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。,病史介紹,患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個多月，加重伴發(fā)熱1天”于2013年8月28日11時入院?；颊呔売?年前因外傷致雙下肢活動受限，感覺消失，在外院治療，未見好轉，出院回家后臥床至今，1月余前左臀部出現(xiàn)破潰，流膿，1天前上述癥狀加重，伴發(fā)熱38.5℃以上，故到我院就診，診斷為：1、左臀部、骶

2、尾部褥瘡并感染2、截癱。入院時查體：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg, 神志清，對答切題，發(fā)育正常，體型中等。左臀部可見一5cm×6cm大小褥瘡，深度約4cm,達骨面，表面為黑色痂皮，有大量膿性分泌物，骶尾部可見一3cm×1cm大小褥瘡，深達肌層，雙下肢肌力0級，肌張力稍高，臍以下感覺消失。

3、 輔助檢查 胸片示：兩肺、心隔未見異常，腰椎內固定術后改變，心電圖示：竇性心動過速，凝血功能測定：凝血酶時間：13.8秒，受血免疫五項：乙肝核心抗體＞3.975PEI U/L,乙肝e抗體＞1.995PEI U/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常規(guī)：白細胞：10.2﹡10ˇ9/L,紅細胞壓積0.351L/L,中性粒細胞百分數(shù)75.0%；生化全套38項：白蛋白33.7g/L,鉀3.10mm

4、ol/L.,一、壓瘡發(fā)生的原因,1. 力學因素 壓力、摩擦力和剪切力2.局部經常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙,單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短,1、力學因素,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死,垂直壓力,,原因,1、力學因素（續(xù)）,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮

5、膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,原因,,摩擦力,原因,,1、力學因素（續(xù)）,剪切力＝壓力＋摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。,,,2、皮膚受潮濕的刺激,皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,,,除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激,,3、全身營養(yǎng)障礙,營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，

6、受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。,原因,,,二、壓瘡好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,——和體位有關,,三、壓瘡的評估,護理措施,護理目標,評估,易感人群的評估壓瘡危險因素評估,患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施,壓瘡高發(fā)科室,神經內科，腦外科，骨科，ICU，急診等,共同危險因素,操作不當,1.神經系統(tǒng)疾病病人 2.老年人 3.

7、肥胖者 4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人,易患人群的評估,壓瘡危險性的評估(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,癱瘓和意識不清者,營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者,水腫及發(fā)熱病人,疼痛,因醫(yī)療護理措施限制不能活動者,,,,Braden 量表,最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險

8、；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險,四、壓瘡的分期及護理,分為四期,瘀血紅潤期,炎性浸潤期,淺表潰瘍期,壞死潰瘍期,一期 瘀血紅潤期,臨床表現(xiàn),護理,,局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。,除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.紅、紫外線照射,原則：,表皮,二期 炎性浸潤期,護理,臨床表現(xiàn),,局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細

9、胞浸潤，滲出增加。,保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射,,皮下,三期 淺表潰瘍期,護理,臨床表現(xiàn),,水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,,應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內

10、膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。,肌肉,護理,臨床表現(xiàn),潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。,四期 壞死潰瘍期,此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液

11、沖洗，防止厭氧菌滋長。,抗感染、消腫、改善循環(huán)、換藥及手術等治療,五、治療原則,六、護理診斷,1、營養(yǎng)失調2、便秘3、皮膚完整性受損4、軀體移動障礙5、潛在并發(fā)癥,㈠、營養(yǎng)失調；與機體需要，疾病消耗有關　　預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內營養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測生化指標中白球蛋白比例，水電解質平衡、血脂、血糖等情況。,㈡、便秘：與長期臥床、腸蠕動

12、減慢有關 　預期目標：病人至少2-3天排出大便一次,1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質飲食3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動4、遵醫(yī)囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸,㈢、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關預期目標：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生1、翻身床、氣墊床應用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強腸內外營養(yǎng)，增加機體抵抗

13、力。5、加強生活護理。,㈣、軀體移動障礙：截癱有關　預期目標：病人軀體活動能力增強1、做好患者的生活護理，基礎護理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進食，排便等。3、保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。,㈤、潛在的并發(fā)癥：感染　　預期目標：無相關并發(fā)癥發(fā)生 1、嚴格執(zhí)行無菌操作。2、保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、及時更換3、做好手衛(wèi)生、標準預防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、

14、做好消毒隔離，空氣消毒。,壓瘡的預防措施,要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育,六勤,六勤,勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合,預防壓瘡發(fā)生”被認為是最經濟的壓瘡護理手段。,預防勝于治療,壓瘡的預防 （Prevention）,透明貼.減壓貼.泡沫敷料,更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度,避免局部

15、組織長期受壓,,避免局部刺激,促進局部血液循環(huán),改善機體營養(yǎng)狀況,增加病人的活動,增加病人及其家屬有關健康知識,,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。,預防壓力的誤區(qū),應盡量使床頭抬高的

16、角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的?。ī?0° ﹤30 ′﹚,預防剪切力的困惑,使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。,預防潮濕的誤區(qū),現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛