壓瘡護(hù)理詳解

1、壓瘡指南解讀學(xué)習(xí)體會(huì),十一病室：彭勝蘭,,,2014年8月27-29瑞典EPUAP/NPUAP/PPPIA循證醫(yī)學(xué)證據(jù)575項(xiàng)推薦壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)首次全球統(tǒng)一規(guī)范。,,背景,1·壓瘡發(fā)生率與盛行率2·預(yù)防性皮膚保護(hù)3·壓瘡預(yù)防的新興療法4·局部微環(huán)境管理5·關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡6·關(guān)注足跟部壓瘡7·關(guān)注生物膜的處理8·壓瘡發(fā)生高危人群修正,內(nèi)

2、 容,,,新增八個(gè)臨床章節(jié),,14 版 指 南進(jìn) 展,一.壓瘡發(fā)生率與盛行率,進(jìn)行壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)病率研究時(shí)，使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方法和一致性測(cè)定參數(shù)。 檢查皮膚，從而對(duì)壓瘡進(jìn)行分類/分期；每次皮膚檢查由兩位評(píng)估者執(zhí)行。納入粘膜壓瘡，但不對(duì)其進(jìn)行分類/分期。,國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng),定義： 壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。 許多影響因素或混雜因素

3、也與壓瘡有關(guān)；這些因素的意義如何尚待研究闡明。,壓瘡的分類/期,Ⅰ類/期：指壓不變白的紅斑病理?yè)p害僅累及皮膚的最表層---表皮層。局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。膚色較深者。,,壓瘡的分類/期,Ⅱ類/期：部分皮層缺失病理?yè)p害累及真皮層，未累及皮下組織。臨床表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液性水皰。外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無(wú)腐肉及瘀傷，皮下組織未受損。,壓瘡的分類/期,Ⅲ 類/期：全皮層缺失全層皮膚缺失。可見(jiàn)皮下脂

4、肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無(wú)臨近組織的損害Ⅲ 類/期壓瘡的深度依解剖位置而不同,壓瘡的分類/期,Ⅳ 類/期：全層組織缺失病理?yè)p害深及筋膜、肌肉、骨骼。臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。,壓瘡的分類/期,,不可分期壓瘡：深度未知失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期 足跟處的穩(wěn)

5、定型焦痂不應(yīng)去除,壓瘡的分類/期,可疑深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚣t褐色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍軟組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,壓瘡的預(yù)防,風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,推薦意見(jiàn)入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。?根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估。每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查。

6、記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。評(píng)估工具適用該人群，臨床判斷最重要。每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素：皮溫、水腫、組織硬度,,二.預(yù)防性皮膚保護(hù),擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。保持皮膚清潔干燥。使用pH 值平衡的皮膚清洗劑。不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁管理計(jì)劃。失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。注意：潮濕所致皮損并非壓瘡

7、，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。,三、壓瘡預(yù)防的新興療法,考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。 選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮敷料控制微環(huán)境的能力；敷料貼敷及去除的容易程度；敷料可定期反復(fù)打開(kāi)，以評(píng)估檢查皮膚的特性；敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位；合適的敷料尺寸。 各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異；因此重要一點(diǎn)是要選擇適合于患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料。,,四、微環(huán)境控制

8、,局部微環(huán)境=皮膚溫度+濕度,溫度濕度過(guò)高局部潮濕皮膚耐受下降代謝增加,溫度濕度過(guò)低皮膚干燥過(guò)脆保護(hù)層丟失血運(yùn)下降,,,四、微環(huán)境控制,選擇支撐面時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。選擇支撐面覆蓋物時(shí)，考慮是否需要溫濕度控制。不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。保持皮膚干凈和干爽。失禁管理。適宜的局部微環(huán)境對(duì)壓瘡預(yù)防至關(guān)重要！,四、微環(huán)境控制,選擇合適的敷料保持傷口濕性

9、平衡,干性傷口水凝膠水膠體,低滲出傷口半透性薄膜敷料水膠體藻鹽酸,中度滲出傷口藻鹽酸親水纖維敷料泡沫敷料,高滲出傷口親水纖維、填充型泡沫、高吸收干性敷料傷口造口袋負(fù)壓療法,五、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,電極片造成的皮膚破損血壓計(jì)袖帶造成的皮膚破損引流管、導(dǎo)連線造成的潰瘍約束裝置造成的皮膚損傷鼻導(dǎo)管、尿管、氧氣管所致?lián)p傷,氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎呼吸機(jī)通氣時(shí)時(shí)面罩邊緣血氧監(jiān)測(cè)指套便盆使用固定裝置梯度壓力襪,

10、五、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,,,,,器械相關(guān)壓瘡,五、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,Ⅰ考慮使用醫(yī)療器械的成人存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ考慮使用醫(yī)療器械的兒童存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn),推薦意見(jiàn)根據(jù)器械功能，對(duì)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過(guò)度受壓只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小

11、剪切力。檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天兩次。,六、關(guān)注足跟部壓瘡,定期檢查足跟皮膚確保足跟不和床面接觸 最理想的做法是，足跟要避免所有壓力——即所謂“漂浮的足跟膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲 間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）,,下列跡象表明高度懷疑生物膜存在：壓瘡已存在4 周以上；過(guò)去2 周內(nèi)無(wú)任何愈合跡

12、象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無(wú)效。,七、關(guān)注生物膜的處理,細(xì)菌存在于身體表面的任何位置。當(dāng)皮膚的完整屏障破損時(shí)，細(xì)菌會(huì)定植于傷口表面。當(dāng)細(xì)菌導(dǎo)致身體損害時(shí)（這取決于細(xì)菌毒力與宿主抵抗力的相對(duì)關(guān)系），即存在感染。生物膜也可導(dǎo)致傷口感染。,八、壓瘡發(fā)生高危人群修正,老年患者---------多科室重癥患者---------ICU肥胖患者---------多科室手術(shù)室患者-------手術(shù)室姑息治療患者-----腫瘤科

13、兒科患者---------兒科脊髓損傷患者-----骨科、神外,老年患者,進(jìn)行綜合性評(píng)估、制定壓瘡預(yù)防和/或治療計(jì)劃時(shí)，要考慮到患者的認(rèn)知狀態(tài)確保將壓瘡與其他皮膚損傷恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分開(kāi)來(lái)，特別是失禁相關(guān)的皮炎，或皮膚撕裂傷制定護(hù)理目標(biāo)時(shí)要患者家庭成員或合法照顧者參與進(jìn)來(lái)，并確認(rèn)他們理解該目標(biāo)；制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁控制計(jì)劃為老年人進(jìn)行體位調(diào)整時(shí)，要注意體位和搬動(dòng)方式并且要考慮到使用醫(yī)療器械的老年人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn),重癥患者,考慮進(jìn)行緩

14、慢逐步的翻身，這樣有充足的緩沖時(shí)間以穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合狀態(tài)。對(duì)于無(wú)法耐受頻繁大幅體位變動(dòng)的患者，可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動(dòng)，以獲得某種程度的再灌注。俯臥過(guò)程中對(duì)顏面和身體的受壓點(diǎn)作減壓。當(dāng)進(jìn)行側(cè)向翻身時(shí)，盡量降低剪切力。,提供安全而尊重的護(hù)理，避免對(duì)患者及醫(yī)療專業(yè)人員造成傷害。提供適合于患者體型和體重的壓力再分布支撐面和設(shè)備對(duì)各處皮膚皺褶進(jìn)行常規(guī)檢查，將褶皺處皮炎與I、II 類/期壓瘡區(qū)分開(kāi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及