坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥

1、坐骨神經(jīng)盆腔出口 狹窄綜合癥,,,,,2,是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過骨盆的行程中，由于各種原因引起骨盆出口處組織液壓升高、局部出現(xiàn)粘連、靜脈淤血和水腫等病理改變，致使該出口部狹窄，而壓迫坐骨神經(jīng)所出現(xiàn)的一系列癥狀。臨床常把梨狀肌損傷與本征相混淆，前者病變主要位于盆腔出口周圍，而后者主要是梨狀肌本身病變所致。,一、概述,3,二、相關(guān)解剖,坐骨神經(jīng)為人體最粗的神經(jīng)，起自第4、5腰神經(jīng)和第1-3骶神經(jīng)的前股于第1、2骶神經(jīng)的后股，

2、被一個總的纖維鞘所包圍。于鞘內(nèi)該神經(jīng)分為脛神經(jīng)于腓總神經(jīng)兩干，并于大腿后方下1／3處分開各自行走。在盆腔內(nèi)，各腰骶神經(jīng)支匯集成骶從，并呈倒傘狀向下形成扁平的坐骨神經(jīng)干，在梨狀肌前方向下走行。,4,梨狀肌起自第2-4骶椎前面的骶前孔外側(cè)，止于股骨大轉(zhuǎn)子。閉孔內(nèi)肌起自閉孔膜內(nèi)面及其周圍骨面，上孖肌、下孖肌起自坐骨小切跡臨近骨面，均止于股骨轉(zhuǎn)子窩。,5,標(biāo)本觀察,骶叢分支,坐骨神經(jīng)Sciatic n.,,梨狀肌下孔穿出，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和

3、大轉(zhuǎn)子間，在股二頭肌長頭掩蓋下下行,臀上神經(jīng),臀下神經(jīng),,出梨狀肌上孔,,臀中小肌,,臀大肌,至膕窩上角分為2支,,股后肌 群,股后皮神經(jīng),梨狀肌下孔穿出再穿坐骨小孔→會陰部,會陰肌肉皮膚,陰部神經(jīng)pudendal n.,梨狀肌下孔穿出,,,,,,（臀區(qū)和股后區(qū)）,,6,7,坐骨神經(jīng)盆腔出口是坐骨神經(jīng)穿過骨盆后壁進(jìn)入臀部的一個骨纖維通道，上自骨盆口，下至閉孔內(nèi)肌下緣。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。于是以梨狀肌下緣

4、為界，將盆腔出口分為上、下兩段；上段為盆腔段、下段為臀段。,8,9,盆腔段的上口即盆腔口，呈半月形，位于盆腔腹膜外疏松的結(jié)締組織中，相當(dāng)于第5骶椎上緣平面，上口扁且狹窄；下口即是梨狀肌下孔，呈三邊形的裂隙。前壁為閉孔內(nèi)肌及坐骨大切跡；后壁為梨狀?。粌?nèi)側(cè)壁為骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶；外側(cè)壁為坐骨大切跡及臀小肌和梨狀肌接觸部。,10,臀段由梨狀肌下孔至上孖肌上緣。其前壁為上孖肌和閉孔內(nèi)??；后壁為臀大?。粌?nèi)側(cè)是坐骨結(jié)節(jié)上部及臀下血管神經(jīng)，外側(cè)鄰轉(zhuǎn)

5、子窩及股骨頸。,11,三、病因病理,與其他神經(jīng)嵌壓癥一樣，坐骨神經(jīng)在肌纖維管道走行中受外來致壓物嵌壓所致。局部的外傷、勞損、寒冷刺激及長時間的持續(xù)壓迫等引起的臀深部組織纖維組織炎是主要致病原因。主要表現(xiàn)為出口部局部的纖維粘連、臀肌的變性；病變血管包括靜脈怒張、動脈壁增厚彎曲等。 神經(jīng)干受壓后，早期表現(xiàn)為功能性改變，解除壓力后可在短期內(nèi)恢復(fù);但長期壓迫，致使發(fā)生器質(zhì)性改變時，特別是在伴有,12,明顯外傷情況下，則難以完全恢復(fù)。神經(jīng)

6、干受壓后從功能改變到器質(zhì)性改變的機制目前雖不十分清楚，但由于壓迫，必然引起神經(jīng)局部的缺血，內(nèi)膜水腫，并影響與干擾軸突的生理功能，如水腫持續(xù)存在，內(nèi)膜可形成粘連，且繼發(fā)靜脈壓升高;加之局部的機械性壓迫因素及粘連形成等，則引起血管支增生擴張和動脈管壁增厚等一系列繼發(fā)改變。局部的血管怒張和厚壁血管形成，即是本病的原因，又是本病的發(fā)展結(jié)果，并又構(gòu)成使癥狀持續(xù)存在和加重的原因。,13,四、癥狀與體征,1.坐骨神經(jīng)受損癥狀 主要表現(xiàn)為干性受累的特征

7、，即沿坐骨神經(jīng)的放射痛及其所支配區(qū)的運動(股后，小腿前后以及足部諸肌群)，感覺(小腿外側(cè)，足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障礙等，病程較長者，可出現(xiàn)小腿肌萎縮甚至足下垂等癥狀。,14,2.壓痛點 以坐骨神經(jīng)盆腔出口部體表投影位置壓痛最劇(環(huán)跳處 即坐骨結(jié)節(jié)至大粗隆頂點之間連線的中內(nèi)1／3分界點向上2．5-4cm處)，且沿神經(jīng)干走行向下放射，此外，尚可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)病例于脛點或腓點處有壓痛現(xiàn)象，梨狀肌癥候群時，其壓痛點略高于前者1～2

8、cm。,15,3.下肢旋轉(zhuǎn)試驗 肢體內(nèi)旋使梨狀肌及上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌處于緊張狀態(tài)，以至加重出口處狹窄，可誘發(fā)坐骨神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)走行的放射性疼痛。4.直腿抬高試驗 一般均呈陽性，但不特異。腰部一般無壓痛點和陽性體征。,16,5.組織液壓測定 約超過正常值(1-1.5kPa)的1倍以上，如高于正常值50%即屬異常，這一測定主要用于某些診斷困難者。6.肌電圖檢查 肌電圖的改變可出現(xiàn)潛伏期延長，呈現(xiàn)震顫電

9、位或重收縮時單純相等坐骨神經(jīng)受損的表現(xiàn)。,17,五.診斷與鑒別診斷,（一）診斷1.病史 約半數(shù)以上病例既往有重手法推拿史或外傷風(fēng)寒史?！　?.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干性痛。3.壓痛點位于坐骨神經(jīng)出口處椎旁無壓痛，腰椎活動正常。下肢旋轉(zhuǎn)試驗90﹪以上為陽性。4. X線平片 多無陽性所見。組織液壓測定 坐骨神經(jīng)出口周圍壓力測試高于健側(cè)的50%以上即有診斷意義。其他 可酌情行肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度等測試。,18,（二）鑒別診斷梨狀肌

10、綜合癥 兩病非常相似，僅從病史和癥狀上很難辨別，容易混淆。但兩者在體征上是有差別的，梨狀肌綜合癥是由于梨狀肌發(fā)生炎癥、水腫、肥厚、變性等一系列癥狀，因此將下肢外旋致使梨狀肌本身的收縮與痙攣，可誘發(fā)坐骨神經(jīng)癥狀，而單純坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合癥時，下肢外旋出口部反而松弛，故癥狀減輕。此為兩病重要鑒別點,19,四、治療,（一）手法治療 ⒈患者俯臥位，全身放松。 ⒉醫(yī)者站于患側(cè)臀部外側(cè)，雙拇指重疊進(jìn)按坐骨神經(jīng)盆腔出口點（即

11、坐骨結(jié)節(jié)至大粗隆頂點之間連線的中內(nèi)1／3分界點向上2．5-4cm處）。雙手拇指疊加點按力滲透至盆腔出口點處，患者出現(xiàn)下肢放射感，持續(xù)30秒，放松30秒，反復(fù)三次。也可在外上方向上進(jìn)行點揉。,20,⒊雙拇指重疊進(jìn)按梨狀肌。雙手拇指疊加點按力滲透至梨狀肌體表投影部，持續(xù)30秒，放松30秒，反復(fù)三次。必要時上下彈撥松解。⒋旋揉臀肌及出口點。一手扶患者腰部，一手掌根部緊貼患側(cè)臀肌及出口點揉按30次。,21,⒋點按委中、陽陵泉、懸鐘、承山等穴