婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓

1、婦產(chǎn)科術(shù)后下肢靜脈血栓,,目錄,概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療原則預(yù)防措施,主要內(nèi)容,,,概述,下肢深靜脈血栓(DVT) 是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié), 阻塞靜脈管腔, 導(dǎo)致靜脈回流障礙, 從而引發(fā)一系列臨床癥狀、體征是婦科術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥,可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生國(guó)內(nèi)報(bào)道DVT的發(fā)生率為0.13%-6.78%，國(guó)外報(bào)道為7%-45%,,,病因及發(fā)病機(jī)制,下肢深靜脈血栓形成主要機(jī)制：血流改變

2、血液凝固性改變血管壁損傷,,血流改變,a.由于盆腔靜脈密集,靜脈壁薄,缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直腸三個(gè)系統(tǒng)靜脈叢彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流緩慢。 b.術(shù)后患者臥床不動(dòng),下肢靜脈受壓,血流緩慢瘀滯, 促進(jìn)血栓形成。,,血液凝固性改變,a. 腫瘤患者血液高凝狀態(tài) b.各種婦科復(fù)雜的手術(shù),如腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、 宮頸癌根治術(shù)等,手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 有時(shí)甚至伴有盆腔血管的損傷, 使血小板黏聚力增強(qiáng),血液處于高

3、凝狀態(tài), 易形成深靜脈血栓 c.婦科手術(shù)可引起血小板凝集而釋放凝血活酶,術(shù)中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝傾向增強(qiáng) d.術(shù)后禁食、禁水，導(dǎo)致血液濃縮、黏稠度增加，均可使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高,,血管壁損傷,a.下肢靜脈內(nèi)壓增高，使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂 b.腫瘤本身組織壞死后產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性和外源性的 凝血活酶 c.麻醉藥物對(duì)血管的刺激，均易引起血管內(nèi)膜受損， 促使血栓形成 d.手術(shù)、感染常致靜脈

4、壁的損傷,,常見影響因素,患者的年齡、體形、疾病類型、術(shù)前有無(wú)合并癥、術(shù)后臥床時(shí)間、活動(dòng)多少、術(shù)后使用止血藥物及血D- 二聚體高均為DVT 形成的高危因素長(zhǎng)期口服避孕藥,易誘發(fā)DVT形成，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng), DVT發(fā)生率越高 ,開腹手術(shù)較腹腔鏡高,陰式手術(shù)DVT 發(fā)生率低術(shù)前有不同程度的貧血,術(shù)后體質(zhì)虛弱術(shù)后靜脈滴注各種刺激性溶液和高滲溶液如抗生素、 高滲葡萄糖液,導(dǎo)致靜脈炎,也易造成深靜脈血栓形成妊娠期高血壓、產(chǎn)時(shí)出血、胎盤早剝、

5、前置胎盤、心功能不全是妊娠獲得性易栓癥的高危因素,,常見影響因素,,,左側(cè)比右側(cè)多見a右側(cè)髂總動(dòng)脈在左側(cè)髂總靜脈前方越過,而且左下肢靜脈的回流途徑較右側(cè)長(zhǎng)而曲折b女性骨盆較寬,左髂靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈,由于髂總靜脈的騎跨和腰骶部前凸的抵壓,使靜脈處于前抵后壓的解剖位置,這樣會(huì)造成左下肢血液滯緩,臨床表現(xiàn),癥狀體征血栓形成后綜合癥肺栓塞,,癥狀,術(shù)后一側(cè)下肢腫脹、發(fā)硬、疼痛, 活動(dòng)后加重常伴有發(fā)熱淺靜脈血栓：患肢皮膚發(fā)紺

6、，皮溫高深靜脈血栓：血栓部位不痛，沿血管走行可觸及索狀物，遠(yuǎn)端肢體皮溫低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，血栓延至下腔靜脈時(shí)，則雙下肢、臀部及會(huì)陰均明顯水腫,,體征,Homans征(直腿伸踝試驗(yàn))陽(yáng)性：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛Neuhof征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽(yáng)性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛,,血栓形成后綜合征,血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血

7、栓形成后綜合征,,肺栓塞,三聯(lián)征：呼吸困難胸痛咯血 多數(shù)僅有一兩個(gè)癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難多見體征(不能忽視)：呼吸＞20次/分心率＞100次/分頸靜脈充盈搏動(dòng)(反應(yīng)右心室負(fù)荷增加),,輔助檢查,上行靜脈造影核素靜脈顯像放射性纖維蛋白原實(shí)驗(yàn)彩色多普勒超聲,,上行靜脈造影,靜脈造影一直被公認(rèn)為是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可準(zhǔn)確判斷DVT的有無(wú)、部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。但因系有創(chuàng)檢查，增加病人痛苦，患者不

8、易接受，臨床已較少采用,,核素靜脈顯像,常顯示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠(yuǎn)側(cè)靜脈有擴(kuò)張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均提示靜脈內(nèi)有血栓形成 該檢查對(duì)患者無(wú)損傷，但圖像分辨率低，故也較少使用,,放射性纖維蛋白原試驗(yàn),不適用于檢查骨盆鄰近部位的靜脈血栓，因?yàn)樵谶@一區(qū)域，有較大動(dòng)脈和血供豐富的組織，有含同位素尿液的膀胱，掃描時(shí)難以對(duì)比,,彩色多普勒超聲,是一種無(wú)創(chuàng)檢查，可通過被栓靜脈腔內(nèi)的血流改變情況來(lái)診斷病變的靜脈有無(wú)栓塞

9、以及栓塞的程度，并可通過觀察靜脈栓子的變化及被栓塞靜脈周圍的血流變化來(lái)判斷側(cè)支形成和再通的情況 深靜脈增寬,透聲差,腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào),由于靜脈阻塞, 彩色多普勒檢查顯示反流信號(hào) 敏感性和特異性均較高，可達(dá)90%以上,血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的首選方法,,診斷,易感因素癥狀體征輔助檢查,,鑒別診斷,急性動(dòng)脈栓塞急性下肢彌散性淋巴管炎淋巴水腫其他疾病,,急性動(dòng)脈栓塞,,本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，但肢體無(wú)腫

10、脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺喪失，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別較易。,,急性下肢彌散性淋巴管炎,本病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，可與下肢深靜脈血栓相鑒別,,淋巴水腫,本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處,注意鑒別,,其他疾病,凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，Ho

11、mans征陽(yáng)性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑,可資鑒別,肺栓塞鑒別,肺栓塞與心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤及肋骨骨折等,,治療原則,,一般治療藥物治療 中藥治療 西藥治

12、療:抗凝、溶栓、祛聚手術(shù)治療,一般治療,臥床休息患肢制動(dòng)患肢抬高通常禁止患肢按摩和熱敷防止血栓脫落形成肺栓塞,,臥床休息,需1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退,,患肢抬高,高于心臟水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位 抬高適宜，不需用彈力繃帶或穿彈力襪 開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展,,彈

13、力襪使用時(shí)間,對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用對(duì)重型髂股靜脈血栓形成病人，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個(gè)月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫,,西藥治療,抗凝治療采用低分子肝素鈉5000IU皮下注射,每日1次, 注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT),

14、部分活化凝血酶原時(shí)間( APTT),療程為1周左右,癥狀較重4-5周 適應(yīng)證：①靜脈血栓形成后1月內(nèi) ②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí) ③血栓取除術(shù)后 禁忌證：①出血素質(zhì) ②流產(chǎn)后 ③亞急性心內(nèi)膜炎 ④潰瘍病 常用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡愌芑?,治療原則,溶栓治療: 采用尿激酶10萬(wàn)IU加入5%葡萄糖溶液250mL中靜脈

15、滴注,每日2次,注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間,觀察患者有無(wú)出血傾向,療程 3-7d。,,治療原則,祛聚治療: a低分子右旋糖酐500mL靜脈滴注,每日1次b復(fù)方丹參注射液靜脈滴注c阿司匹林及潘生丁口服輔助治療 低分子右旋糖酐、血栓通、復(fù)方丹參、潘生丁等可消弱血小板活力, 降低粘著性, 改變纖維凝塊結(jié)構(gòu),提高血栓的易溶性,有擴(kuò)容和改善血液循環(huán)的作用,,中藥治療,中醫(yī)認(rèn)為益氣活血、 化瘀祛濕為下肢深靜脈血栓形成的治療原

16、則 有研究表明, 活血化瘀藥物具有增加血流量, 減少栓子形成, 有效抑制血小板聚集,改善血液高凝狀態(tài)以及修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能,,手術(shù)治療,采用靜脈血栓取除術(shù), 手術(shù)技巧性要求較高，一般不作手術(shù)取栓，癥狀較重、明顯腫脹、疼痛重者可考慮手術(shù)取出血栓一般手術(shù)需在發(fā)病 2～3 天內(nèi)進(jìn)行, 發(fā)病一周以上血栓不易取出手術(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳術(shù)后需

17、應(yīng)用抗凝血療法,,預(yù)防措施,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。詳細(xì)了解有無(wú)上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血壓，補(bǔ)充血容量糾正不利因素，降低DVT發(fā)生的可能性,,預(yù)防措施,術(shù)中注意避免下肢靜脈受壓，手術(shù)操作準(zhǔn)確仔細(xì)，以盡量減輕組織損傷和對(duì)盆腔血管的刺激，術(shù)中術(shù)后注意調(diào)整水電解質(zhì)的平衡，及時(shí)糾正脫水，避免使用不必要的止血藥,,預(yù)防措施,術(shù)后鼓勵(lì)患者翻身，做足底伸屈活動(dòng)，術(shù)后盡量早期下床活動(dòng)，并適當(dāng)進(jìn)行患肢肌肉運(yùn)動(dòng)，多飲水, 按摩比目魚肌和

18、腓腸肌,以增加下肢靜脈血液回流,,預(yù)防措施,其他措施 脈沖氣壓治療儀：患者取平臥位，雙下肢戴上所需空氣壓力套筒，松緊適中。治療時(shí)間每次60min，每6小時(shí)1次，所有患者無(wú)論是否已能下床活動(dòng)，均使用至術(shù)后72 h，并且鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。,,預(yù)防措施,低分子肝素：首次在術(shù)前12h或術(shù)后10h使用0.4mL，腹壁皮下注射；以后每24小時(shí)重復(fù)使用1次，直至術(shù)后5d為止,,預(yù)防措施,彈力襪：術(shù)后下肢使用彈力繃帶， 并囑家屬人工按摩患者雙下