靜脈瘀滯指數(shù)評估關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓風險的臨床研究.pdf

1、血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是關節(jié)置換術后重要的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)，有效的評估DVT的發(fā)生風險，及早檢出DVT，從而有針對性的預防或治療，能夠降低肺栓塞的風險，對關節(jié)置換術后患者有重要意義。超聲作為一種無創(chuàng)、實時的診斷方法，對DVT診斷的準確性已被公認，但既往超聲檢查中，由于儀器、檢查技術、

2、檢查者思維等原因，對下肢DVT的檢查多著重股靜脈、胭靜脈的檢查，而忽視、甚至舍棄遠端深靜脈，尤其是下肢肌肉靜脈叢的檢查，導致關節(jié)置換術后下肢DVT的發(fā)生率文獻報道不一。DVT風險的評估一直是研究的熱點，近年來，利用超聲評估DVT風險的研究也逐漸增多，我們根據(jù)深靜脈血栓形成的三要素“血管內皮受損、血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯”，提出了可以反映血液瘀滯程度的超聲指標“靜脈瘀滯指數(shù)”(StasisIndex，SI)，從理論上講，靜脈瘀滯指數(shù)可以反映

3、靜脈血栓形成的風險，其值越大，血栓形成的風險越高。但實際情況是否如此？靜脈瘀滯指數(shù)多高（即截斷值）的情況容易發(fā)生靜脈血栓？等等問題，需要通過臨床應用來驗證。
　　目的:
　　1.提高下肢深靜脈血栓的超聲診斷水平，尤其是下肢肌肉靜脈叢血栓的檢出水平及技巧，研究在常規(guī)利伐沙班預防抗凝情況下膝（髖）關節(jié)置換術后下肢DVT的發(fā)病情況，包括發(fā)病率、發(fā)病部位，以指導臨床優(yōu)化診療方案。
　　2.通過術前測量股總靜脈瘀滯指數(shù)等超聲指標

4、來評估關節(jié)置換術后DVT的發(fā)病風險，研究各項指標預測DVT的價值及截斷值，尤其是下肢靜脈瘀滯指數(shù)與血栓發(fā)生的相關性及影響因素。
　　第一部分 超聲檢測靜脈瘀滯指數(shù)及相關指標對膝（髖）關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓評估的初步研究
　　方法:
　　1.研究對象:選取本院骨科2015年3月至6月期間擬行膝（髖）關節(jié)置換術的住院患者106例，排除術前血栓患者6例，共100例患者入選。其中，髖關節(jié)置換術(Totalhip repla

5、cement，THR)患者45例（單側手術36例，雙側手術9例），膝關節(jié)置換術(Totalknee replaement，TKR)患者55例（單側手術37例，雙側手術18例），男性35例，女性65例，年齡18～83歲，平均年齡(61±12)歲?；颊咝g后6～8h均常規(guī)口服利伐沙班(10mg/d)預防血栓，并抬高患肢，穿彈力襪，THR術后患者手術側使用間歇式氣壓泵。
　　2.儀器:Philips CX50便攜式超聲診斷儀，常規(guī)選擇高頻

6、線陣探頭，頻率3～12MHz，調節(jié)檢測的頻率、焦點、深度、增益等以優(yōu)化圖像質量。
　　3.檢測方法:術前測量入選患者平靜呼吸時股總靜脈內徑(D)及該處的最大流速（Vmax），在腹股溝處橫切面分別測量股總靜脈內徑(Dv)和股總動脈內徑(DA);在小腿部測量比目魚肌靜脈最大內徑(Dsv)。計算股總靜脈瘀滯指數(shù)(SI=d2/Vmax)、股總靜脈和股總動脈內徑比(Dv/DA)。術前、術后1、2、3、7日對所有患者行床旁下肢靜脈超聲檢查，利

7、用二維橫切面加壓的方法結合彩色多普勒及頻譜多普勒檢測有無血栓，并觀察血栓的閉塞程度。比較兩組患者的各項超聲指標的差異，并確定各指標評估DVT風險的截斷值。
　　結果:
　　1.100例患者中，術后發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)的例數(shù)為57例，發(fā)生率達57％(57/100)，血栓集中發(fā)生在術后第一天，膝關節(jié)置換(TKR)術后DVT發(fā)生率高于髖關節(jié)置換(THR)，單側手術患者中，手術側發(fā)生率高于非手術側;血栓均發(fā)生在小腿部，以比目

8、魚肌靜脈為主，其余依次為脛后靜脈、腓靜脈、腓腸肌靜脈，35例(61.4％)患者血栓直徑大于7mm。
　　2.術前股總靜脈瘀滯指數(shù)、內徑、流速、比目魚肌靜脈內徑評估DVT發(fā)生的曲線下面積分別為0.704、0.702、0.693、0.612，且P＜0.05，對血栓的評估均有效，其中股總靜脈瘀滯指數(shù)曲線下面積最大，評估效果最好。股總靜瘀滯指數(shù)評估DVT的截斷值為5.15，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為85.90％

9、、48.36％、51.54％、84.29％、63.00％，股總靜脈內徑評估DVT的截斷值為9.85mm，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為91.03％、41.80％、50.00％、87.93％、61.00％;股總靜脈流速評估DVT的截斷值為24.95cm/s，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為92.31％、30.33％、45.86％、86.05％、54.50％;比目魚肌靜脈內徑評估DVT的截斷值為

10、5.45mm，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為67.95％，63.11％，54.08％，75.49％、65.00％。
　　3.股總靜脈瘀滯指數(shù)、內徑、股總靜脈/股總動脈內徑對THR患者術后DVT風險評估評估均有統(tǒng)計學意義，ROC曲線下面積分別為0.760，0.805，0.688;股總靜脈瘀滯指數(shù)評估THR術后DVT的截斷值為6.75，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為64.29％、78.9

11、5％、36％、92.31％、76.67％;股總靜脈內徑評估DVT的截斷值為11.05mm，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為57.14％、78.95％、33.33％、90.91％、75.56％;股總靜脈/股總動脈內徑評估DVT的截斷值為1.275，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為85.71％、55.26％、26.09％、95.45％、60.00％。股總靜脈流速、比目魚肌靜脈內徑對THR術后DVT

12、風險評估無統(tǒng)計學意義。
　　4.比目魚肌靜脈內徑對TKR術后DVT風險評估有統(tǒng)計學意義，ROC曲線下面積為0.668，其評估的截斷值為6.35mm，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，正確率分別為56.25％、76.09％、76.6％、55.56％、64.55％;比目魚肌靜脈瘀滯指數(shù)、內徑、流速、股總靜脈/股總動脈內徑對TKR術后患者DVT風險評估無統(tǒng)計學意義。
　　結論:
　　預防用利伐沙班后下肢關節(jié)置換術后DV

13、T發(fā)病率仍高達57％(57/100)，血栓集中在小腿部，以比目魚肌靜脈為主，超聲檢測時應注意避免遺漏小腿部，尤其是肌間靜脈。本研究提出了靜脈瘀滯指數(shù)的概念，初步驗證了其對下肢關節(jié)置換術后DVT風險評估的有效性，尤其是對髖關節(jié)置換術后，為關節(jié)置換術后DVT風險評估提供了一種有效的新方法，但其預測的效能還不是很高，后續(xù)研究進一步優(yōu)化其測量方法，以提高靜脈瘀滯指數(shù)評估DVT的準確性。
　　第二部分 兩種靜脈瘀滯指數(shù)測量方法對膝（髖）關節(jié)

14、置換術后下肢深靜脈血栓風險評估的對比研究
　　方法:
　　1.研究對象:選取本院2015年11月～2016年3月擬行膝（髖）關節(jié)置換術的患者52例，其中膝關節(jié)置換術患者30例，髖關節(jié)置換術患者22例，男性15例，女性37例，年齡22～83歲，平均年齡(57±13.9)歲。
　　2.儀器:Philips CX50便攜式超聲診斷儀，常規(guī)選擇高頻線陣探頭，頻率3～12MHz，調節(jié)檢測的頻率、焦點、深度、增益等以優(yōu)化圖像質量。

15、
　　3.檢測方法:術前1日對擬行膝關節(jié)置換(TKR)和髖關節(jié)置換(THR)的52例患者行床旁超聲檢查，測量股總靜脈內徑(D1)、最大流速(Vmax)，平均流速(Vm)、股淺靜脈內徑(D2)、最大流速(V2)，平均流速(V2m)。計算股總靜脈瘀滯指數(shù)SI、SIm，股淺靜脈瘀滯指數(shù)SI2、SI2m，術前1日、術后1，2，3，7日分別檢測患者有無DVT，比較各測量方法評估DVT的準確性。
　　結果:
　　兩組的股總靜脈各指

16、標，SI、SIm、 D1，血栓組高于無血栓組，Vmax Vm，血栓組低于無血栓組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組股淺靜脈各指標，SI2、 SI2m、V2、 V2m、D2比較無統(tǒng)計學差異;SI、SIm、 Vmax、 Vm、 D1的ROC曲線顯示，SI評估DVT的曲線下面積最大，評估效果最好。
　　結論:
　　通過比較不同部位、不同測量方法的靜脈瘀滯指數(shù)對DVT風險評估的有效性，發(fā)現(xiàn)股總靜脈的各指標評估DVT均有效，且