小兒疼痛與分娩鎮(zhèn)痛

1、小兒疼痛,第一節(jié) 小兒疼痛的特點 早發(fā)性 敏感性 劇烈性 回避性 易疲勞性 疼痛評估的特殊性,第二節(jié) 小兒疼痛的治療原則一、治療藥物的選擇 1 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 對乙酰氨基酚 酮洛酸 布洛芬 2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 芬太尼 3 局部麻醉藥

2、 布比卡因,二、治療方法的選擇 1 全身給藥 經(jīng)口、直腸、肌肉、靜脈 2 周圍神經(jīng)阻滯 3 骶管給藥 4 硬膜外腔給藥 5 病人自控鎮(zhèn)痛給藥,三、小兒慢性疼痛的治療 小兒的慢性疼痛以頭痛，腹痛和肢體痛最為多見。,分娩鎮(zhèn)痛,一、分娩疼痛產(chǎn)生的機制 產(chǎn)程 持續(xù)時間 疼痛原因 牽涉疼痛 傳入節(jié)段 疼痛性質(zhì) 第一產(chǎn)程 10?12h

3、 子宮收縮 下腹部 T10?L1 鈍痛,刺痛宮頸擴張期 6?8h* 宮頸擴張 背 腸 C A? 急性腹痛第二產(chǎn)程 30?40min 陰道會陰 直腸 S2?S4 痙攣性刺痛胎兒娩出期 20?30min* 的擴張及 骶部 子宮持續(xù)收縮 會陰 第三產(chǎn)程 疼痛消失 胎盤剝離和娩出期 * 為經(jīng)產(chǎn)婦,,,,第一節(jié)

4、 分娩疼痛的原因,二、分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響,生理作用 對產(chǎn)婦的影響 對胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加 氧需增加 胎兒氧合減少氧需增加 呼吸性堿中毒，脫水，間歇 胎兒氧合減少

5、 過度通氣 性呼吸停頓和低氧血癥心動過速 有嚴(yán)重心血管疾病可 胎盤血流減少 血壓升高

6、 致失代償（高齡產(chǎn)婦） 胎兒酸中毒高糖血癥 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒 血脂肪酸增加兒茶酚胺增加 血管收縮和心血管壓力增加 胎盤血流減少

7、 （以及ACTH 氧耗增加，子宮收縮受影響 胎兒酸中毒 ADH、皮質(zhì)醇）低氧血癥 脫水 代謝性酸中毒 胎兒酸中毒胃泌素增加 惡心嘔吐，胃滯留心理影響

8、 焦慮、恐懼、不合作,,,,三、分娩鎮(zhèn)痛的特殊性,1 分娩疼痛隨著宮縮的啟動而出現(xiàn)，新生兒 的娩出而終止，體內(nèi)并不存在病灶。2 新生兒在一段時間內(nèi)將離開母體，鎮(zhèn)痛藥不能在體內(nèi)滯留過長，以免抑制新生兒呼吸與循環(huán)。3應(yīng)盡量減少對宮縮、腹壁肌肉的收縮的抑制及對胎盤和胎兒的影響。4 分娩鎮(zhèn)痛還應(yīng)不改變產(chǎn)婦意識。,第二節(jié) 鎮(zhèn)痛藥物對胎兒 和新生兒的影響,一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太

9、尼二、非阿片類中樞性鎮(zhèn)藥 曲馬多三、非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥 安定 氯丙嗪 異丙嗪 氟哌啶四、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥 硫噴妥鈉五、局部麻醉藥 布比卡因 羅比卡因六、全身麻醉藥 氯胺酮 羥丁酸鈉 異丙酚 笑氣,第三節(jié) 分娩

10、鎮(zhèn)痛方法,理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求；避免運動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。,一、非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法 1 自然分娩法 2 精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法 3 拉馬策法 4 針刺鎮(zhèn)痛 5 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法,水中分娩,二、藥物性分娩鎮(zhèn)痛 1 吸入全麻藥分娩鎮(zhèn)痛法

11、 目前常用的是笑氣。 笑氣是毒性最小的吸入性麻醉劑，其最顯著特點是鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱。笑氣對胎兒影響輕微，不影響宮縮、產(chǎn)程、血壓穩(wěn)定，對呼吸道無刺激、味甜。臨床用50%笑氣+50%氧氣。混合氣體氧濃度較高，能明顯改善胎兒氧合。主要缺點有頭暈，煩躁不安，不合作和惡心，返流誤吸，造成環(huán)境污染。,2 藥物口服、肌注、靜注分娩鎮(zhèn)痛 雙氫埃托啡 曲馬多 哌替啶 比較科學(xué)的方法是靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，它操作簡便，起效

12、快，效果可靠，但其用藥針對性差，對母嬰有一定影響，如嗜睡，新生兒呼吸抑制等，現(xiàn)臨床很少應(yīng)用。,3 麻醉阻滯法常用于分娩鎮(zhèn)痛的區(qū)域阻滯法有 宮頸旁阻滯 陰部神經(jīng)阻滯 骶管阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 目前公認(rèn)腰麻和硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果最佳。,椎管內(nèi)麻醉1 椎管阻滯藥物的選擇：,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 芬太尼 蘇芬太尼局麻藥 布比卡因 利多卡因 羅哌卡因,羅哌卡因：是新長效酰胺類局麻藥

13、 其血漿蛋白結(jié)合率高，毒性小 運動阻滯和感覺阻滯分離 能使硬膜外間隙血流量減少。,推薦的用藥方法為芬太尼或蘇芬太尼分別與布比卡因或羅比卡因伍用。,2 椎管阻滯麻醉用于 分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點 可使母體兒茶酚胺釋放減少，子宮血流和收縮性可明顯改善。產(chǎn)婦產(chǎn)痛期發(fā)生的“過度通氣-通氣不足”不良循環(huán)可被打消，根據(jù)分娩計劃的變更，硬膜外麻醉可靈活提供產(chǎn)鉗分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉需要。,三、

14、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證 產(chǎn)婦要求，且無禁忌證的均為適應(yīng)證。四、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌證1 產(chǎn)婦以各種理由拒絕硬膜外阻滯者2 椎管內(nèi)穿刺禁忌的各種情況3 不具備母嬰監(jiān)護、麻醉意外搶救設(shè)備 和技術(shù)力量的醫(yī)院4 胎盤早剝、前置胎盤或胎兒宮內(nèi)窘迫 的病人5 宮縮異常、頭盆不對稱及骨盆異常者。,五、常用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA） 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA） 采

15、用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（CSA） 可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛,腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA) 分娩時先以快速起效的脊麻鎮(zhèn)痛，而后用硬膜外維持。用低濃度，小劑量局麻藥加阿片類藥使CSEA可選擇性阻滯感覺神經(jīng)而減少運動神經(jīng)阻滯，使產(chǎn)婦可安全活動，此即為可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ambulatory or walking epidural analgesia）。,病

16、人自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA) PCEA顯示安全、持續(xù)、有效，優(yōu)點超過連續(xù)輸注及單次給藥，完全依據(jù)病人的自身特點及需求用藥。產(chǎn)婦可自主給藥，用藥趨于個體化、合理化，用最小劑量達最佳鎮(zhèn)痛，且副作用最少。,采用微導(dǎo)管的連續(xù)蛛 網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛 用28G導(dǎo)管將舒芬太尼和布比卡因加腎上腺素，分次小劑量注入蛛網(wǎng)膜下腔，此法可避免低血壓和運動神經(jīng)阻

17、滯，減少全身副作用。但該法對導(dǎo)管要求高，還有神經(jīng)并發(fā)癥及感染等問題。,六、分娩鎮(zhèn)痛需注意的問題1 施行椎管內(nèi)阻滯開始時間以進入活躍 宮口開大2-3cm為宜，過早有使?jié)摲?延長之慮，過晚則失去分娩鎮(zhèn)痛的意義。2 嚴(yán)格控制給藥量，阻滯平面不能高 于T10。3 遇到宮縮減弱者，應(yīng)及時應(yīng)用催產(chǎn)素。4 積極對癥處理椎管內(nèi)阻滯本身的并發(fā) 癥如低血壓、呼吸抑制、搔癢等。,七、分娩鎮(zhèn)痛對母嬰 生理功能的影響 1 對