分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)程的管理

1、溫州醫(yī)科大學附屬二院產(chǎn)科 陳潔（陳?。?分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)程管理的認識,分娩鎮(zhèn)痛,承擔更多責任與風險付出更多的工作時間改理念正確認識和處理鎮(zhèn)痛與分娩的相關(guān)問題愛上分娩鎮(zhèn)痛，離不開分娩鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛（產(chǎn)科麻醉）,減少產(chǎn)婦的疼痛和痛苦的；還可以增加產(chǎn)科的安全性。 產(chǎn)后大出血搶救 5分鐘剖宮產(chǎn)與即刻剖宮產(chǎn)沒有麻醉醫(yī)師的產(chǎn)房不是現(xiàn)代產(chǎn)房麻醉醫(yī)師為我

2、們產(chǎn)科同行“保駕護航”。,認識產(chǎn)程,,產(chǎn)程圖,第1 版產(chǎn)程圖第2 版產(chǎn)程圖 發(fā)表于2000年，首先將潛伏期排除在外，活躍期起始定在了4cm第3 版產(chǎn)程圖 在上述基礎上進一步改進與簡化，應用了顏色分區(qū):警戒線左邊是綠色，代表正常產(chǎn)程;新興的電子產(chǎn)程圖也逐步進入臨床應用,產(chǎn)程圖質(zhì)疑原因,母體分娩年齡大，體重指數(shù)更高，人種差異，新生兒出生體重更重，逐漸增多的前次剖宮產(chǎn)后的分娩人群 硬膜外麻醉為主的無痛分娩縮宮素促進產(chǎn)程的干預措施更

3、加常見，誘導臨產(chǎn)的引產(chǎn)人群更多產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護手段的提高,產(chǎn)程圖質(zhì)疑原因,陰道器械助產(chǎn)、會陰切開術(shù)的應用比過去減少，產(chǎn)程中的急診剖宮產(chǎn)高于既往4倍左右很多學者因此提出既往的分娩曲線與產(chǎn)程圖已經(jīng)不再適用，應該重新評價臨床試驗的研究方法與統(tǒng)計學在這50 余年內(nèi)同樣發(fā)展迅速，以當前的觀點來看，當初在研究設計和統(tǒng)計學方法上存在著一定缺陷。,老產(chǎn)程圖質(zhì)疑,2008年Lavender等對應用產(chǎn)程圖與否對圍產(chǎn)結(jié)局的影響進行了系統(tǒng)評價，證據(jù)發(fā)現(xiàn)應用產(chǎn)

4、程圖對圍產(chǎn)結(jié)局并沒有改善，評價的作者陳述，基于現(xiàn)有證據(jù)，“我們不能推薦產(chǎn)程圖作為標準產(chǎn)程管理與保健的一部分常規(guī)應用”。WHO 認為建議改變目前常規(guī)使用的產(chǎn)程圖或使用某類產(chǎn)程圖都是不可取的，并在2009 年不再推薦將產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理的常規(guī)工具應用。,困惑,哪一個更真實描述了現(xiàn)代孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程？不能為了降低剖宮產(chǎn)率，而不顧母兒安全？哪一個更具臨床指導性，更方便使用？,新產(chǎn)程臨床使用體會,只是大框框，一點不”實用”糾結(jié)于1、不知道什

5、么時候進行干預？2、試產(chǎn)到什么時候該去剖宮產(chǎn)3、還畫不畫產(chǎn)程圖4、醫(yī)療糾紛有否依據(jù)？（8年制3版p76、衛(wèi)計委住院醫(yī)師培訓p181、5年制8版沒）5、剖宮產(chǎn)率降低，母嬰結(jié)局有否區(qū)別,臨床病例1,27歲 “G1P0孕40周+1天LOA待產(chǎn)”明確，B超提示羊水指數(shù)31mm，行OCT試驗陰性，宮頸評分5.5分，予行人工破膜術(shù)引產(chǎn)。新生兒體重3650g,,臨床病例2,24歲,G1P0孕39周+1天LOA 新生兒 體重2970克

6、 第一產(chǎn)程20時0分 第二產(chǎn)程1時37分 第三產(chǎn)程0時8分 總產(chǎn)程21時45分,,臨床病例3,26歲G1P0孕40周+1天LOA先兆臨產(chǎn)第一產(chǎn)程22時30分  第二產(chǎn)程0時35分 第三產(chǎn)程0時15分, 總產(chǎn)程23時20分新生兒體重3250克,,臨

7、床病例4,24歲 G1P0孕40周+1天LOA臨產(chǎn)第一產(chǎn)程18時30分 第二產(chǎn)程3時13分 第三產(chǎn)程0時3分, 總產(chǎn)程21時46分新生兒體重3260克,,臨床病例5,19歲 診斷“G2P0孕38周+1天LOA待產(chǎn) 羊水偏少 ，普貝生促宮頸成熟，催產(chǎn)素引產(chǎn)?！盎钴S期停滯”，剖宮產(chǎn)新生兒體重 2530克,,臨床病例6,24歲 G1P0孕40周+3天LOA臨產(chǎn) “活躍期停滯”剖宮產(chǎn)新生兒體重 3

8、620 克,,積極第一產(chǎn)程處理,新老產(chǎn)程混合雙打,診斷時候使用新產(chǎn)程標準，處理時候卻用老產(chǎn)程管理，新形勢下靈活使用延遲入院時間分娩鎮(zhèn)痛時間個體化,潛伏期問題,臨產(chǎn)時間確定？？？潛伏期延長又如何診斷？？如果宮口開至3cm，時間超過10小時----干預宮口3-6cm之間，時間超過2-4小時----干預干預手段：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、支持、休息；人工破膜，靜滴催產(chǎn)素就是沒有剖宮產(chǎn)潛伏期延長—不是剖宮產(chǎn)指征,陰道檢查,了解宮口擴張

9、的程度、先露的高低以及軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道 -----準確可靠。無菌操作規(guī)范的陰道檢查并不增加母兒感染的機率，臨床上已逐步替代了肛查。以往：潛伏期每3～4h,活躍期每2h左右實施一次陰道檢查新的產(chǎn)程圖表現(xiàn)出潛伏期進入活躍期時的宮頸擴張曲線呈平滑緩慢逐漸上升的特征，50％以上的產(chǎn)婦宮口擴張至5~6cm前，擴張速度并未達到1.2cm/h。因此，在宮口擴張6cm 前，可適當延長陰檢的間隔期，減少陰檢的次數(shù)。,陰道檢查,一

10、旦進入活躍期（宮口≥6cm），無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴張速度會加速，需要1～2次的陰道檢查。在第一產(chǎn)程中任何時候出現(xiàn)胎心監(jiān)護異?；蚰殠嚷?、疑頭盆不稱等異常情況時需要及時行陰道檢查。,人工破膜,其目的是為了加強宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進展有關(guān)。在推廣應用新產(chǎn)程圖之前，臨床上大多主張宮口≥2～3 cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩或停滯者實施人工破膜。臨床

11、上又會遇到新的困惑,例如什么情況下實施人工破膜、新的潛伏期延長或活躍期停滯的標準是否是人工破膜的指征,應用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時人工破膜可否改善妊娠結(jié)局等,目前這方面還缺乏大型的隨機對照研究的循證數(shù)據(jù)支持，極需要更多的臨床數(shù)據(jù)來回答這些問題。,子宮收縮力,若產(chǎn)程有進展，則不需對子宮收縮力規(guī)定一個下限。只有當產(chǎn)程延長時，才需要評估宮縮的情況。子宮收縮力異常 子宮收縮乏力 子宮收縮過強 協(xié)調(diào)性

12、 不協(xié)調(diào)性。,子宮收縮乏力,積極尋找原因陰道檢查有無頭盆不稱及胎位異常，宮頸擴張及胎先露下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩，應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；,子宮收縮乏力,加強宮縮 人工破膜 縮宮素縮宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，可更有效地縮短產(chǎn)程。縮宮素使用原則高劑量催產(chǎn)素在產(chǎn)程中使用是安全（當宮縮達到”適當”狀態(tài)，宮口5-6

13、cm后2小時試產(chǎn)基本上分娩完成。）,胎心監(jiān)護異常,產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬Ⅱ級胎監(jiān)。Ⅱ級和Ⅲ級胎心監(jiān)護是產(chǎn)時因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因。評估和處理 停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素； 陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快； 改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子 宮胎盤血流； 監(jiān)測母親血壓以排除低血壓，特別是實施無痛分娩的孕婦（如存在低血

14、壓則擴容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；,胎心監(jiān)護異常,評估是否存在宮縮過頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過頻者可以用宮縮抑制劑如β2-腎上腺素受體激動藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒有數(shù)據(jù)對其有效性和安全性進行研究；當胎心監(jiān)護出現(xiàn)反復性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓?？梢酝ㄟ^胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)。如Ⅱ級胎心監(jiān)護圖形持續(xù)存在，可考慮行

15、胎兒頭皮血pH或乳酸測定。（臍靜脈血氣分析）,羊水糞染,產(chǎn)程越長，羊水糞染發(fā)生率越高。其中約5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征與產(chǎn)科不良結(jié)局相關(guān)。羊水糞染意味著胎兒排便，糞染的程度不僅取決于胎糞排出的多少，更重要的是與羊水量以及胎兒的吞咽功能有關(guān)。需要指出的是羊水糞染不是預示圍生結(jié)局不良的獨立指標。,羊水糞染,不應誤以為就是胎兒窘迫，而應行持續(xù)胎心監(jiān)護，結(jié)合胎監(jiān)情況做下一步處理。若胎監(jiān)正常，可繼續(xù)觀察，避免誘發(fā)胎兒缺氧的高危因素，嚴密監(jiān)護，分

16、娩時請兒科醫(yī)生到場協(xié)助護理新生兒。若胎監(jiān)異常，依據(jù)產(chǎn)程的進展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式及采取相應的治療方案。羊膜腔內(nèi)灌注，即經(jīng)宮頸或經(jīng)腹向羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水，被認為是預防胎糞吸入綜合征、改善圍生兒結(jié)局的方法之一。但國內(nèi)目前尚未開展此類的臨床研究。,第二產(chǎn)程時限？？？,,分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦4小時 經(jīng)產(chǎn)婦3小時,產(chǎn)后出血盆底肌肉損傷新生兒住院率,新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對母兒結(jié)局

17、的影響,2014.10.1~2015.1.31 單胎足月活產(chǎn)初產(chǎn)婦頭先露 A研究組B對照組 Ａ1 2 ≤ ｔ < 2. 5h A2 2 .5≤ｔ ＜ 3 h A3 ｔ≥3h 北京醫(yī)學2 0 1 5 年第3 7 卷

18、第7 期,新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對母兒結(jié)局的影響,新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對母兒結(jié)局的影響,產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和胎頭吸引助產(chǎn)術(shù),無明顯頭盆不稱，胎頭骨質(zhì)部分最低點在S+3 cm或以下。宮口必須開全。先露部應是頭頂先露，尤其在使用胎頭吸引器時，不適用于顏面位、額先露及高直位，枕后位使用胎頭吸引器時應謹慎，需避開大鹵門，以免造成腦損傷。胎膜已破。胎兒存活。,Keep walk… we will find…,,期待中國產(chǎn)婦的產(chǎn)程圖,謝謝