腎細(xì)胞癌診斷治療指南解讀

1、2014版腎細(xì)胞癌診斷治療指南解讀,,,流行病學(xué)及病因?qū)W病理臨床表現(xiàn)診斷治療手術(shù)并發(fā)癥預(yù)后影響因素遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖,一、流行病學(xué)及病因?qū)W,腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)；石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)與遺傳有關(guān)，稱為遺

2、傳性腎癌或家族性腎癌。,二、病理,大體分類組織學(xué)分級(jí)分期分期圖,（一）大體,絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常為單個(gè)腫瘤 ，10％-20％為多發(fā)。多為于腎臟上下兩極。常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病 者僅占散發(fā)腎癌的2％-4％。遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)，多發(fā)性腫瘤。,（二）分類,推薦采用WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定的腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。此分類分為透明細(xì)胞癌60-85％、乳頭狀腎細(xì)胞癌 或

3、稱為嗜色細(xì)胞癌7-14％、嫌色細(xì)胞癌 4-10％、集合管癌1-2％和未分類癌。,腎癌的病理分期,（三）組織學(xué)分級(jí),以往常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。將Fuhrman 分級(jí)中的I、II級(jí)合并為一級(jí)即高分化、Ⅲ 級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化。,（四）分期,推薦采用2010年AJCC ｛[=American Joint Commission for

4、 Cancer Staging]美國癌期劃分聯(lián)合委員會(huì)的TNM分期和臨床分期 。｝,三、臨床表現(xiàn),經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊臨床出現(xiàn)率不到6%-10％。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率約50％。10-40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥凝血機(jī)制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診

5、。,四、診斷,腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況 、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)。確診則依靠病理檢查。,1、推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,尿素氮、肌酐、肝功能 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶,2、推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目,腹部B超或彩色多普勒超聲胸部正側(cè)位片腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描 。（腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描、胸部正側(cè)位片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)）,3、推薦

6、參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目,以下情況可以選擇腹部平片：可為開放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助核素腎圖掃描或IVU：對(duì)不能行CT增強(qiáng)掃描無法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者或臨床分期≥III期者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期≥III期的患者,,頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者,4、有條件地區(qū)及患者選擇的影響學(xué)檢查項(xiàng)目

7、,腎超聲造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療、細(xì)胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效評(píng)價(jià),5、不推薦的檢查項(xiàng)目,穿刺活檢和腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但特定病例可考慮使用。不推薦對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查。對(duì)影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。可選擇腎

8、穿刺活檢：對(duì)于小的腎臟占位希望進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)；進(jìn)行射頻消融治療前；進(jìn)行靶向治療或化療前。腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限。但需姑息性腎動(dòng)脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。,不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù),主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：假陰性率高達(dá)15%假陽性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%

9、，包括出血、感染、 動(dòng)靜脈漏、氣胸穿刺道種植率＜0.01%針吸活檢死亡率＜0.031% 影像學(xué)檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上,Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,五、治療,綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)cTNM分期，根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期pTNM評(píng)價(jià)，如兩者有偏差，按pTNM分

10、期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌的治療局部進(jìn)展性腎癌的治療轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,（一）局限性腎癌的治療,指2010年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為I、II期。外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。,1、根治性腎切除術(shù),根治性腎切除術(shù)，是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：

11、不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除術(shù)，但如術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。可選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明那種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)。根治性腎切除術(shù) 死亡率約2％，局部復(fù)發(fā)率1－2％。,2、保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery,NSS）,NSS 適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能

12、不全或無功能者及雙側(cè)腎癌。 NSS 相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎、其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動(dòng)脈狹窄等） NSS適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證對(duì)腫瘤大小沒有具體限定。 NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a（腫瘤<=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。對(duì)T1b也可選擇實(shí)施NSS。,保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surger

13、y,NSS）,NSS腎切除范圍完整切除腫瘤,不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性癌。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查。局部復(fù)發(fā)率0-10％，腫瘤<=4cm局部復(fù)發(fā)率0-3％。需向患者說明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。,3、腹腔鏡手術(shù),包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。途經(jīng)分為經(jīng)腹腔、腹膜后和手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴結(jié)

14、轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)。,4、微創(chuàng)治療,射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處于臨床研究階段，不推薦作為外科手術(shù)治療的首選方案。如進(jìn)行須向患者說明。適應(yīng)證：不適于開放性手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認(rèn)為適于<4cm位于腎周邊的腎癌。治療前常規(guī)行腫瘤穿刺活檢以明確病例。,5、腎動(dòng)脈栓塞,對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一

15、種姑息性治療方案。術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞可能對(duì)減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機(jī)會(huì)有益，但無循證醫(yī)學(xué)I~III級(jí)證據(jù)水平證明。有些研究否認(rèn)此觀點(diǎn)。不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。,6、術(shù)后輔助治療,局限性腎癌手術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90％以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。pT1b~ pT2期腎癌手術(shù)后1-2年內(nèi)約有20%-30％的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的輔助細(xì)胞因子治療、放療、化療不能降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)

16、用輔助性放、化療。高?；颊哂锌赡茉谂R床實(shí)驗(yàn)中獲益。,（二）局部進(jìn)展性腎癌的治療,指伴有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）或腫瘤侵及腎周脂肪 組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過腎周筋膜），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2010年版AJCC臨床分期為III期。首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。,1、淋巴結(jié)清掃術(shù),最近的研究結(jié)果認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù) 對(duì)術(shù)后淋

17、巴結(jié)陰性患者只對(duì)判定腫瘤分期有實(shí)際意義，而淋巴結(jié)陽性 患者往往伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需聯(lián)合 免疫治療，且只對(duì)少部分患者有益。對(duì)III 、IV期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對(duì)比較容易切除腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)＋腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。,2、腎靜脈和（或）下腔靜脈瘤栓的外科治療,建議對(duì)臨床分期為T3bN0M0的患者行腎和（或）下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。推薦采用美國Mayo Clinic的五級(jí)分類法。0級(jí)：瘤栓局限于腎靜脈內(nèi)； I級(jí)：瘤栓位于下腔靜

18、脈內(nèi)瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm; III級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，隔肌以下；IV級(jí)：瘤栓位于隔肌以上下腔靜脈內(nèi)。,下腔靜脈瘤栓分型,,推薦采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）五級(jí)分類法,0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi),Ⅰ級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm,Ⅱ級(jí)：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm,Ⅲ級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下,Ⅳ級(jí)：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi),3、術(shù)后輔助治療

19、,局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。腎癌對(duì)放射線不敏感單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對(duì)未能徹底切除干凈的III期腎癌可選擇放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。,（三）轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,指2010年版AJCC臨床分期 IV期腎癌，包括T4N0M0期腎癌。轉(zhuǎn)移性腎癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段。,1、手術(shù)治療,切除腎臟原發(fā)灶可提高 IFN

20、-a或（和）IL－2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素的患者可選擇外科手術(shù)治療。對(duì)腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。,2、內(nèi)科治療,目前IFN－a或（和）IL－2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案。IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周?？蓮?MIU／次開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第

21、2周每次6MIU，第3周每次9MIU.國外常用IL－2方案：大劑量方案：IL－2 6.0-7.2＊105IU／［kg（體重）.8h],15分鐘內(nèi)靜脈注射，第1和第5天，第15-19天。間隔9天后重復(fù)一次。有4％的死亡率。小劑量 方案：18MIU／d H 5d/W *8周。,3、放療,對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可達(dá)到緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。近年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適

22、形放療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用，但應(yīng)在有效全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。,六、手術(shù)并發(fā)癥,可能并發(fā)出血、感染、腎周臟器損傷、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。嚴(yán)重者可因手術(shù)導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。,七、預(yù)后影響因素,影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，其次為組織學(xué)類型。乳頭狀腎細(xì)胞癌 和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌 ；乳頭狀腎細(xì)胞癌 I型的預(yù)后好于II型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌 差

23、。轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分表。,,八、遺傳性腎癌的診斷和治療,已明確的遺傳性腎癌包括：1.VHL綜合征2.遺傳性乳頭狀腎癌3.遺傳性平滑肌瘤病腎癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)綜合征,（一）遺傳性腎癌的診斷要點(diǎn),患病年齡以中青年居多，有／無家族史常為雙側(cè)、多發(fā)，影像學(xué)上具有腎癌的特點(diǎn)有上述綜合癥的其他表現(xiàn)，如VHL綜合癥可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜成血管母細(xì)胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、附睪乳頭狀囊

24、腺瘤、腎囊腫等改變檢測(cè)證實(shí)相應(yīng)的染色體和基因異常,（二）遺傳性腎癌的治療,VHL綜合癥腎癌治療原則：腎腫瘤直徑=3cm時(shí)考慮手術(shù)治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術(shù)大部分遺傳性腎癌與VHL綜合癥的治療方法和原則相近,九、隨診,目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤各期腎癌隨訪時(shí)限：1、T1～T2：每3-6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次。2、T3～T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪一次。3、V

25、HL綜合癥治療后：應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測(cè)定，眼科和聽力檢查,常規(guī)隨診內(nèi)容,病史詢問體格檢查血常規(guī)和血生化檢查：肝腎功能以及術(shù)前檢查異常的生化指標(biāo)，如血堿性磷酸酶異常，通常需要進(jìn)一步復(fù)查，因?yàn)閺?fù)發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有腫瘤殘留。如堿性磷酸酶異常升高或／和有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)一步骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉(zhuǎn)移或副瘤綜合癥的表現(xiàn)胸部X