學(xué)習(xí)班脊柱結(jié)核化學(xué)治療及外科治療

1、脊柱結(jié)核化學(xué)治療及外科治療原則,太和醫(yī)院脊柱外科王達(dá)義,一、前言,1、發(fā)病率：2000年衛(wèi)生部第三次普查，我國人群結(jié)核細(xì)菌的感染率為44.56％，其中活動性結(jié)核有451萬人，有資料顯示脊柱結(jié)核發(fā)病率約占結(jié)核病總?cè)藬?shù)的3％～5％，占肺外結(jié)核的15％（13.53～22.55萬）。2、歷史：在抗結(jié)核藥物問世之前，脊柱結(jié)核的病程長約40個月，并發(fā)截癱的死亡率為36％，胸腰椎結(jié)核并發(fā)竇道者死亡率約46％；在療養(yǎng)院“治愈”出院后6年間，總死亡率

2、高達(dá)60％，為當(dāng)時的不治之癥。,二、藥物的發(fā)現(xiàn)、使用,—1944年證明鏈霉素(SM)對人結(jié)核病有效；—1949年證明對氨柳酸（PAS）與鏈霉素聯(lián)用可延緩耐藥性的產(chǎn)生，從而開始聯(lián)合用藥法；—1952年發(fā)現(xiàn)異煙肼（INH）；—1956年研究證實(shí)肺結(jié)核不住院治療可行；—1964年證明間歇療法方案能獲得與每日方案相同的療效；—1972年短程方案問世，使常規(guī)的療程縮減一半，但療效不減。,三、結(jié)核分枝桿菌的特性（1）,1.結(jié)核分枝桿菌是絕

3、對需氧菌，氧分壓高的環(huán)境（如肺）有利其代謝生長，故菌量高；骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶中氧分壓較肺部低，因而菌量少。2.結(jié)核分枝桿菌在中性或偏中性環(huán)境代謝生長快，而骨結(jié)核病灶為堿性環(huán)境，不利其代謝生長，故菌量也少。,特性（2）結(jié)核分枝桿菌的代謝分類,快速繁殖菌（A菌群）：代謝活躍生長快速，除極少數(shù)耐藥菌株外，均可被SM、INH、RFP甚至單用INH所殺滅。間斷繁殖菌（B菌群）：大部分時間處于代謝低下的半靜止?fàn)顟B(tài)，但可在較短的時間內(nèi)突然生長繁殖，利

4、福平和異煙肼治療有效，此菌群多在干酪樣病灶中。慢速繁殖菌（C菌群）：生長慢，代謝低下，存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，一般藥物不能迅速消滅它，需一定療程，吡嗪酰胺最有效。,完全休眠菌（D菌群）： －－完全靜止休眠的菌群，但其數(shù)量少，利福平有效。,四、常用化療藥物及特性,鏈霉素（SM）：用藥4h后能滲入骨病灶膿腫內(nèi)，結(jié)核菌接觸6～9h后有2～3d的延緩生長期；機(jī)理是干擾蛋白質(zhì)合成，付反應(yīng)有聽力障礙、眩暈、腎功能

5、傷害；用法750mg～1.0/日。異煙肼（INH）：用藥4h后能滲入骨病灶膿腫內(nèi)，接觸24h后有5～10d的延緩生長期；機(jī)理是干擾DNA合成，偶有末稍神經(jīng)炎，肝功損害；用法300mg/日。利福平(RFP)：用藥8h后能滲入骨病灶膿腫內(nèi)，接觸6～9h后有8～10d的延緩生長期，機(jī)理是干擾MDNA合成，肝功損害,過敏反應(yīng)；450mg～600mg/日。,利福噴丁（RFT）：作用機(jī)理是MDNA合成毒副作用為肝損害；用法0.6/每周一次。吡

6、嗪酰胺（PZA）：作用機(jī)理不明，副作用為尿酸血癥，肝功損害；用法1.5～2.0/日。乙胺丁醇（EMB）：機(jī)理干擾RNA合成，視神經(jīng)炎，用法對氨基柳酸（PAS）：干擾中間代謝；副作用有胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)；用法10～15/日。丙硫異煙肼()：干擾蛋白質(zhì)合成，胃腸道反應(yīng)，肝功損害；用法750mg～1/日,五、脊柱結(jié)核化療原則,——遵循早期、聯(lián)合用藥，全療程規(guī)則用藥和適宜劑量的原則—— 早診斷、早治療大多數(shù)脊柱結(jié)核患者可非手術(shù)治愈。,

7、六、常用化療方案,長程化療（標(biāo)準(zhǔn)化療）：INH+PAS頭3個月加用SM，全療程為1.5年， 20世紀(jì)50年代英國醫(yī)學(xué)研究會總結(jié)多篇脊柱結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療，其治愈率為89％，復(fù)發(fā)率3％，死亡率1.4％，此標(biāo)準(zhǔn)化療的療效為國外學(xué)者所肯定。短程化療（詳見后）,1、短程化療方案：常用,優(yōu)點(diǎn)：高效、毒副作用小、經(jīng)濟(jì)、藥源充足、便于督導(dǎo)管理歷史意義：Fox及Tom將之歸納為結(jié)核化療發(fā)展的第六個里程碑，有人譽(yù)之為結(jié)核病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。具體方法（非常多）

8、 1、INH+RFP6～9個月（最初兩個月 SM,g.d），不手術(shù)；（國外1979） 2、2SHRZ/6H3R3T1＋病灶清除術(shù)，（國內(nèi)1998）,2、短程化療方案的基本要求,在強(qiáng)化階段至少聯(lián)合兩種以上全效殺菌藥物如RFP和INH等；鞏固階段至少使用一種殺菌藥物；全程督導(dǎo)管理是骨關(guān)節(jié)結(jié)核化療和手術(shù)成功的關(guān)鍵。,短程化療方案,3、耐藥結(jié)核病處理指南,有關(guān)定義：耐藥菌株結(jié)

9、核病，簡稱DR-TB;指患者所排結(jié)核分枝桿菌已對一種或多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。又分為原發(fā)耐藥、初始耐藥和獲得性耐藥。耐多藥桿菌（MDR-TB）指患者至少對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。產(chǎn)生原因：沒有全程聯(lián)合規(guī)則有效用藥。耐藥菌株發(fā)生率：中年組最高（40～60歲起始耐藥率22.9％），青年組次之，老年組最低；其中以耐R率增加最快；,2000年全國流調(diào)統(tǒng)計(jì)：初始和獲得性 耐藥率分別為18.6％和46.5％；初始和獲得性耐多菌率

10、分別為7.6％和17.1％；不同地區(qū)有明顯差異，初始耐藥率為13％～42.1％，獲得性耐藥率為38％～66％；耐多菌率分別為15％～43％；耐藥性的發(fā)生更趨向于一線抗結(jié)核藥如鏈霉素、異煙肼、利福平，更趨向于對多種藥物耐藥，尤其是對異煙肼、利福平同時耐藥的發(fā)生率較高；,MDR-TB如何預(yù)防治療,新患者：在直接督導(dǎo)下采用至少頭2個月使用4種藥物（異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇或鏈霉素）的有效短程化療（6～8個月）。老患者：專家認(rèn)為

11、大多數(shù)病例應(yīng)在直接督導(dǎo)下使用WHO推薦的8個月標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案（2SHRZE/1HRZE/5HRE）；多數(shù)能有效。治療原則（詳見后）,耐多菌結(jié)核病的治療原則,方案中至少包括2～3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥聯(lián)合用藥；強(qiáng)化期最好由5種藥物組成；鞏固期至少3種藥物；并發(fā)截癱和竇道者應(yīng)輔以手術(shù)；有條件者行藥敏試驗(yàn)；非結(jié)核桿菌感染者對INH和RFP不敏感率達(dá)83.7％，應(yīng)注意。,七、近期療效評估,按既定化療方案用藥2～4個月，一般情況無

12、好轉(zhuǎn)，疼痛未減輕或消失，被認(rèn)為治療無效；B超、ESR、血常規(guī)等檢查。,八、抗結(jié)核藥物毒副作用與處理,1、用藥前注意事項(xiàng)：應(yīng)熟知各種藥物的毒副作用，掌握其適應(yīng)證和禁忌證；詳細(xì)詢問病人有無藥物食物過敏史、患者年齡、女病人有無懷孕；開始時常規(guī)檢查肝腎功能，乙、丙肝炎和HIV外，注意60歲以上患者有無糖尿病（患病率約為11.34％）；,2、毒付反應(yīng)分類,過敏反應(yīng)：占付反應(yīng)的60％，嚴(yán)重的絕大多數(shù)是由利福霉素引起，出現(xiàn)時間多在用藥后1～2

13、個月內(nèi)發(fā)生。 幾乎所有抗結(jié)核藥物均可引起皮疹。藥物毒性反應(yīng)：INH和RFP聯(lián)用引起的肝損傷是它們“單”用的3～5倍；PZA可引起關(guān)節(jié)痛，氧氟沙星影響骨骼發(fā)育，兒童忌用。,脊柱結(jié)核的外科治療 1、手術(shù)適應(yīng)征選擇 2、手術(shù)入路選擇,一、發(fā)病特點(diǎn)： 是一種繼發(fā)性病變； 脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占60%； 好發(fā)于兒童及青少年，男大于女，30歲以下占 80%； 以椎體結(jié)核

14、占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見； 腰椎最好發(fā)，其次胸椎、胸腰椎段、頸椎、骶椎。 90％脊柱結(jié)核病灶只有一處；10％結(jié)核病灶在兩處或 兩處以上——跳躍性病變；,二、臨 床 表 現(xiàn),1.起病緩慢。2.低熱、盜汗、貧血、消瘦等。3.腰背痛：與病變部位一致，神經(jīng)根受壓時疼痛劇烈 ，易誤診為風(fēng)濕。膿腫部位也可有疼痛；4.后凸畸形：比較常見，多見于胸椎，可為首發(fā)表現(xiàn)；5.神經(jīng)癥狀：感覺及肌力減退，嚴(yán)重時癱瘓。,三、影象學(xué)檢查,X線片：了

15、解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；早期正常，在發(fā)病數(shù)月椎體骨質(zhì)受累達(dá)一定程度時才能顯示出來；CT片： 可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨 ； MRI片：可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)3個月后，X片、CT片均不明顯時），了解局部病變性質(zhì)，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否； B超：檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。,普通X光片和MRI片,CT片,四、診 斷,年齡（兒童與

16、青少年。30歲以下占80％）；癥狀：腰背部鈍痛、姿勢異常；體征：“腰背僵硬”、局部骨性畸形；X光片（非常重要） 、CT、MRI片（進(jìn)一步明確）、B超（發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫和腰大肌膿腫）；血象、血沉（非常重要）、PPD試驗(yàn)（強(qiáng)陽性）。,五、鑒別診斷,強(qiáng)直性脊柱炎：20多歲男性多見，有骶髂關(guān)節(jié) 炎 征象，無骨破壞及死骨，HLAB-27陽性；原發(fā)性椎間隙感染：發(fā)病急，發(fā)熱，病情重（劇烈腰背痛），血沉和C反應(yīng)蛋白升高明顯。脊

17、柱腫瘤：老年人，疼痛進(jìn)行加重，椎間隙正常。嗜酸性肉芽腫：兒童，胸椎，上下椎間隙正常，椎體壓扁甚至消失，可多發(fā)。,六、治 療,應(yīng)明白：全身抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核治療的 根本療法，絕大多數(shù)早期患者僅需采用非手 術(shù)療法及規(guī)范的藥物療法既可治愈；手術(shù)對象：部分確診較晚、藥物治療不滿意的患者，病灶內(nèi)殘存難以吸收的干酪樣壞死組織、死骨、肉芽等或者有脊髓壓迫造成神經(jīng)癥狀、脊柱不穩(wěn)者、有明顯脊柱畸形患者需輔以手術(shù)治療。,具體治療措施（1）,支

18、持治療；加強(qiáng)全身營養(yǎng)抗癆治療：嚴(yán)格正規(guī)有效抗結(jié)核藥物治療；應(yīng)特別注意耐藥菌株病例，如發(fā)現(xiàn)藥物治療無效或不佳時應(yīng)高度懷疑；局部治療：制動 ，石膏床，局部穿刺注射。結(jié)核病灶清除術(shù)。,脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)（2）,手術(shù)指征：有竇道形成。單純藥物治療效果不佳者。合并截癱神經(jīng)癥狀者。有明顯死骨、死腔及較大膿腫形成。手術(shù)禁忌征：結(jié)核活動期和其他臟器結(jié)核活動期未控制者。有混合感染，未控制者。有其它情況不能耐受手術(shù)者。,手術(shù)的時機(jī)、入

19、路、目的（3）,術(shù)前抗癆藥物治療時間：應(yīng)在4周以上；有資料表明手術(shù)失敗因術(shù)前化療不規(guī)范者中，80％是化療時間不足4周者；術(shù)前不足4周的藥物治療很難達(dá)到抑制和控制體內(nèi)結(jié)核菌的活動，很難使骨病變趨于靜止或相對穩(wěn)定；術(shù)式選擇：結(jié)核病灶區(qū)位于椎管前方、椎體間，只有前路或側(cè)前方入路，才能達(dá)到徹底病灶清除；有關(guān)徹底性問題：,有關(guān)徹底性問題：,病灶清除目的——病灶內(nèi)難以吸收的干酪樣壞死組織（椎間盤）、死骨、肉芽和膿液等；手術(shù)應(yīng)達(dá)到的邊界——適當(dāng)切

20、除硬化骨至有新鮮出血即可；此時病變骨質(zhì)周圍結(jié)核性炎性病變所栓塞的血管已被清除，抗癆藥已能進(jìn)入病灶區(qū)；手術(shù)的徹底性是相對而言，不是病灶清除范圍越大越好。,具體手術(shù)時機(jī)（4）,術(shù)前（最好）抗癆6～8周；病變局限，癥狀好轉(zhuǎn)；中毒癥狀基本控制（體溫低于37.5°C）；血沉低于40mm/h，糾正貧血。,手術(shù)與單純藥物治療的優(yōu)缺點(diǎn),單純藥物治療：用藥時間長，約2年，易造成肝損害，易產(chǎn)生耐藥菌株，復(fù)發(fā)率高（約20％）。手術(shù)治療：病程短

21、，用藥時間短，約3~6個月，復(fù)發(fā)率低。可同時穩(wěn)定病灶。,八、手 術(shù) 方 式,膿腫切開引流術(shù)；單純病灶清除術(shù)；前路病灶清除+植骨融合術(shù)+內(nèi)固定(前后路)術(shù)；關(guān)于結(jié)核前路病灶清除植骨融合術(shù)： －－1956年香港Hodgson.Stock首先報(bào)道，手術(shù)包括引流和清除膿腫、肉芽組織、感染骨和分離的椎間盤，直至新鮮出血的骨組織，并取自身髂骨植骨融合以維持脊柱穩(wěn)定性。——成為脊柱結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療方法。,現(xiàn)代病

22、灶清除椎間植骨融合 內(nèi)固定術(shù)的目的,病灶清除壞死椎間盤、干酪樣物、死骨死腔；穩(wěn)定病灶區(qū)脊柱，防治病理性脊柱骨折；矯正脊柱畸形。,病灶區(qū)金屬內(nèi)固定物與結(jié)核桿菌,TB在金屬表面的粘附作用較弱；TB在金屬表面形成的生物膜非常薄弱；TB不容易在生物膜下繁殖；鈦合金生物相容性好；未見明顯病灶區(qū)內(nèi)固定物導(dǎo)致感染的報(bào)到。,兒童脊柱結(jié)核的特點(diǎn)及手術(shù)治療,受累椎體的骨垢破壞或者破壞不均勻，使得椎骨生長發(fā)育失衡，病變愈合后隨著

23、小孩生長發(fā)育而逐漸引起脊柱的畸形；因此，建議在病變區(qū)內(nèi)前后聯(lián)合手術(shù)融合，以防止出現(xiàn)脊柱畸形的發(fā)生。,手術(shù)入路及手術(shù)方式,1、單純前路病灶清除術(shù)2、前路病灶清除術(shù)＋植骨融合術(shù)3、后路矯形內(nèi)固定＋前路病灶清除術(shù)4、前路病灶清除術(shù)＋植骨融合＋內(nèi)固定術(shù)5、一期前路病灶清除術(shù)＋二期后路矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù),病例1：腰4～5椎結(jié)核術(shù)前X光平片,病例1術(shù)后：行后路AF系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固 定、前路病灶清除術(shù)后X光平片,病例2：胸10～11椎結(jié)核

24、伴不全癱，行側(cè)前方減壓病灶清除、后路內(nèi)固定術(shù),病例3：胸9椎結(jié)核伴不全癱行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù),,手術(shù)方案： 首先行后路AF系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定、再行前路病灶清除、椎間植骨融合術(shù)。,腰1～3椎合并后凸畸形,胸9～10椎結(jié)核,治 愈 標(biāo) 準(zhǔn),全身情況良好； 局部癥狀消失； X片顯示膿腫消失，無死骨； 3次血沉都正常； 起床1年仍保持上述指標(biāo)； 如手術(shù)者，見骨融合，內(nèi)植物牢固。,知識 創(chuàng)造