提高護(hù)理不良事件上報率

1、,,,提高護(hù)理不良事件上報率,匯報單位：神經(jīng)內(nèi)二科,,,患者在醫(yī)院護(hù)理過程中，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括護(hù)理缺陷、跌倒（墜床）、壓瘡、用藥錯誤、管道滑脫、藥物外滲、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。,,,近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。,,據(jù)文獻(xiàn)報道，在美國、加拿

2、大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。,,據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。,美國,,英國衛(wèi)生部在2000年報告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，

3、英國僅由此而延長住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊；2000年6月英國國家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告指出 1999年當(dāng)年，至少有400名英國人死于不良事件所造成的傷害，同時將近10000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥；英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。,英國,,澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995

4、年報告，住院患者不良不良事件發(fā)生率約16.6%。 新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%。 總之，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。,澳、新,1999年美國相關(guān)調(diào)查表明,,其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）,發(fā)生護(hù)理差錯的類別,衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院

5、的調(diào)查,不良事件的分級,重大傷害事件僅為冰山一角,潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件,,,,1,4,2,進(jìn)一步規(guī)范不良事件的管理,防范和減少嚴(yán)重不不良事件的發(fā)生,是護(hù)理人員日常工作有章可循,上報不良事件的目的,,目 的,3,鼓勵護(hù)理人員主動上報不良事件,,,零缺陷是護(hù)理安全 管理的理想追求,非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失,不良事件的分級,在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成

6、的患者機(jī)體與功能損害,雖然造成了錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成損害，或有輕微后果而不需要任何處理，可完全康復(fù),由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí),護(hù)理不良事件報告的意義,,,,,患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者相關(guān)的護(hù)理意外。,因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費(fèi)用增加。,嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。,嚴(yán)重的院內(nèi)感染。,護(hù) 理 不 良 事 件 的 范

7、 圍,主動報告不良事件的原則,,,,,,B,A,,,非懲罰性,主動報告,,護(hù)理部鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他愛人或其他科室的，可以實(shí)名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密,,包括患者的一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。,,報 告 形 式,

8、護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理不良事件報告單》,,一般護(hù)理不良事件24-48小時內(nèi)填寫上報表報護(hù)理部（一般不良事件包括隱患事件，未造成后果事件、輕度傷害不良事件）,嚴(yán)重護(hù)理不良事件12小時內(nèi)填寫上報表報護(hù)理部（嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件）,警告護(hù)理不良事件6小時內(nèi)填寫上報表報護(hù)理部。,重大、緊急事件由當(dāng)班者或護(hù)士長口頭或電話報告護(hù)理部或相關(guān)職能科室。,注 意,激 勵 機(jī) 制,one,發(fā)生護(hù)理不良事件,當(dāng)事人