實體器官移植術(shù)后真菌感染

1、實體器官移植術(shù)后真菌感染SICU屠國偉移植后抗感染治療的挑戰(zhàn)病原體的載量負(fù)荷抗感染治療的復(fù)雜性（尤其是真菌）潛在的病原譜廣泛治療時機(jī)與預(yù)后相關(guān)SOT術(shù)后真菌感染的危險性免疫抑制的狀態(tài)環(huán)境暴露醫(yī)源性因素微生物的進(jìn)化PATHOGENESISDISEASEDETERMINANTSMicrobeHostInoculumganismsVirulenceLatencyDefenseMechanismsSOT術(shù)后真菌感染的高危時間點移植1月內(nèi)：外科手

2、術(shù)相關(guān)供體器官攜帶受者術(shù)前潛伏感染SOT術(shù)后真菌感染的高危時間點移植1~6月免疫抑制強(qiáng)度各種機(jī)會感染高發(fā)：曲霉、CMV、HHV、HSV等SOT術(shù)后真菌感染的高危時間點6個月后移植器官的功能差異顯現(xiàn)排斥反應(yīng)治療帶來的感染代價SOT易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染一項對243例實體器官移植患者的尸檢研究結(jié)果檢出率(%)WalayamaMetal.KansenshogakuZasshi.200074(4):37886.SOT后IFI的病原菌念珠菌

3、曲霉菌隱球菌占了80%SOT后發(fā)生IFI死亡率高曲霉菌感染煙曲霉（Aspergillusfumigatus）最常見分類：HypersensitivitysyndromesColonizationsyndromesAllergicbronchopulmonaryaspergillosis（ABPA）InvasiveaspergillosisSemiinvasiveaspergillosis（Chronicnecrotizingpulmon

4、aryaspergillosis）侵襲性曲霉菌感染高危因素白細(xì)胞功能下降長期使用激素血行感染的三大特征組織梗死組織出血廣泛播散癥狀咳嗽咳出血性或褐色粘痰發(fā)熱渾身不適氣喘體重下降侵襲性曲霉菌致病過程侵襲性真菌感染的診斷侵襲性曲霉菌感染影像學(xué)特征：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影；光暈征；新月形空氣征；實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等暈輪征實變新月征Caillotetal.JClinOncol200119:2539侵襲性曲霉菌感染隱球菌高發(fā)人群HIV血液

5、系統(tǒng)腫瘤化療器官移植糖尿病藥物：激素、抗體治療隱球菌癥狀不一：無癥狀定植、亞急性起病、呼吸衰竭無典型影像學(xué)特征HIV：隱球菌腦膜炎發(fā)病率低非HIV：隱球菌腦膜炎發(fā)病率高腦部CT檢查、腰穿卡氏肺孢子蟲（Pneumocystisjiroveci）1909年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認(rèn)為是克氏錐蟲的一種。1912年，Carinii改稱為肺孢子蟲。1909~1980s，PC一直被歸類為原蟲。1988年，DNA分析發(fā)現(xiàn)PC為一類缺乏

6、麥角甾醇的真菌。2002年，感染不同哺乳動物的PC在DNA水平上存在差異，感染人的PC更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjiroveci，PC）PCP病理生理學(xué)人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機(jī)體I型肺泡細(xì)胞在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細(xì)胞的吞噬作用和T細(xì)胞免疫反應(yīng)可將其成功清除在免疫功能嚴(yán)重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì)致肺間質(zhì)增厚、氧交換障礙最終可引起肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽

7、、常為刺激性干咳，后期有少量粘液痰；發(fā)熱、多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進(jìn)行性加重。PCP三聯(lián)征：咳嗽、發(fā)熱及呼吸困難體征：肺部陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音。癥狀和影像學(xué)的嚴(yán)重程度與體征不一致影像學(xué)檢查兩肺彌漫性網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)間質(zhì)性浸潤征象，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影，始于肺門向外彌漫呈蝶形磨玻璃樣影。10％～39％的早期PCP患者胸片表現(xiàn)正?；蚪咏?。雙肺對稱性、以肺門為中心網(wǎng)結(jié)節(jié)病變雙肺對稱性、以肺門為中心滲出性病變胸部CT的典型表現(xiàn)

8、：①間質(zhì)性病變影小葉間隔增厚②磨玻璃樣影片狀、大片狀模糊狀影不掩蓋血管紋理③馬賽克樣影斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡(luò)狀影相間存在④常累及雙肺呈彌漫性及對稱性分布肺尖及肺底少有病變累及。雙肺對稱性、以肺門為中心滲出病變胸部CT的不典型表現(xiàn)（約占患者的10%）①病變不對稱性累及肺尖及肺底部②肺葉、段或孤立性病變③肺囊性或蜂窩狀空洞④胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大和或少量胸腔積液⑤可并發(fā)間質(zhì)性肺氣腫、氣胸或縱隔氣腫。胸片:雙肺間質(zhì)紋理增厚伴左下肺斑片影肺CT1:雙

9、肺間質(zhì)增多紊亂肺野內(nèi)見大量斑片狀及條索狀高密度影肺CT2:SMZco治療1個月后復(fù)查雙肺間質(zhì)病變明顯改善胸片:雙肺間質(zhì)紋理厚以雙下肺較明顯　肺CT1:雙肺彌漫間質(zhì)炎癥并局限性肺氣腫肺CT2:SMZco治療1個月后復(fù)查雙肺間質(zhì)炎癥改變明顯改善實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少血清乳酸脫氫酶(LDH)上升動脈血氧分壓及氧飽和度下降PCP的臨床及實驗室檢查均不具特異性故其確診有賴于病原體的檢出。實驗室尚不能對PC進(jìn)行培養(yǎng)主要通過涂片銀染色鏡檢。P

10、C主要在肺泡內(nèi)繁殖滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細(xì)胞進(jìn)入支氣管多為包囊。因此難以檢查到滋養(yǎng)體多僅發(fā)現(xiàn)包囊。病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷通過痰液排出菌量少加之患者無痰或少痰因此痰的PC檢出率低一般痰液檢查達(dá)不到診斷要求。誘導(dǎo)痰可提高痰檢的陽性率由于規(guī)范操作不一陽性率可為15%～90%。支氣管灌洗液(BALF)是確診PCP的基礎(chǔ)方法BALF檢查的陽性率可達(dá)86%～96%。施行經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮針刺肺活檢(TBLB)在組織切片中檢查PC其結(jié)果與BALF法接近陽性率

11、達(dá)90%～95%BALF及TBLB聯(lián)合檢查陽性率可接近100%。分子生物學(xué)檢測以PCR為基礎(chǔ)的基因診斷技術(shù)可有效檢測標(biāo)本中的PC的DNA且不受PC的形態(tài)及生活時期的限制診斷的敏感性及特異性高。可采用BALF、痰液、誘導(dǎo)痰液、口咽部洗滌液、鼻咽部吸引液、血清或血液等標(biāo)本進(jìn)行檢測。藥物治療糖皮質(zhì)激素對于中、重度PCP（PaO235mmHg）患者在抗PCP治療的24～72h內(nèi)應(yīng)開始糖皮質(zhì)激素治療。可緩解缺氧改善癥狀減輕肺纖維化并降低磺胺藥物治

12、療的不良反應(yīng)從而改善患者的預(yù)后。專家共識建議：40mgBidd15；40mgqdd610；20mgqd至第21d卡泊芬凈用于治療PCP停留在caserept患者男性，45歲，因血液病骨髓移植并發(fā)PCP，用SMZCo，3.84gd治療，因骨髓毒性被迫停藥，改用卡泊芬凈，首次70mgd，以后50mgd，1周后遞減劑量，療程共43天，影像學(xué)完全恢復(fù)正常。Annalo，etal.CaspofungintreatmentofPneumocysti

13、spneumoniaduringconditioningfbonemarrowtransplantation.EurJClinInfectDis，200625:5254.念珠菌致病的過程COLONISATIONMUCOSALINVASIONDISSEMINATIONGANINFECTION移植后侵襲性念珠菌病原譜Prospectivemulticentercasecontrolledstudy35consecutivelivertran

14、splantrecipientsSignificantpredicts:AntibioticprophylaxisfbacterialperitonitisPosttransplantdialysisRetransplantationHusainetal.Transplantation200327:20232029移植后侵襲性念珠菌病原譜C.albicans:65%C.glabrata:21%Mtality:36.1%Nonalbica

15、nsspeciespriprophylaxiscrelatedwithpoeroutcomeHusainetal.Transplantation200327:20232029非白色念珠菌感染病情更重、更早發(fā)病合并粒細(xì)胞缺乏癥更少危險因素：骨髓移植氟康唑使用史糖皮質(zhì)激素使用中心靜脈導(dǎo)管念珠菌尿光滑念珠菌僅次于白念容易附著于導(dǎo)管并存活對氟康唑耐藥率10%~15%死亡率與白念無差別危險因素：年齡大于60歲近期腹部手術(shù)史近期使用頭孢菌素…….熱

16、帶念珠菌東南亞、中東、南美洲分離率高達(dá)36%特點：年齡大、癌癥患者、腹腔途徑感染近平滑念珠菌廣泛存在于自然界可在人體粘膜表面、皮膚和指甲定植致病特征：在內(nèi)置導(dǎo)管表面形成生物膜危險因素：留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)、惡性腫瘤克柔念珠菌好發(fā)于免疫功能受損：HIV、器官移植、白血病危險因素：腎功能不全、既往氟康唑預(yù)防用藥史對氟康唑天然耐藥IDSA念珠菌感染的治療建議病情穩(wěn)定的念珠菌和未接受唑類治療的患者氟康唑或卡泊芬凈或米卡芬凈或阿尼芬凈病情不穩(wěn)定

17、和病原體不明的念珠菌血癥兩性霉素B或卡泊芬凈或米卡芬凈或阿尼芬凈白念和熱帶念珠菌引起的念珠菌血癥氟康唑或卡泊芬凈或米卡芬凈或阿尼芬凈近平滑念珠菌引起的念珠菌病：氟康唑、兩性霉素B光滑念珠菌引起的念珠菌血癥：棘白菌素類、兩性霉素B克肉念珠菌引起的念珠菌血癥：棘白菌素類、兩性霉素B念珠菌血癥是否一定需要治療？血培養(yǎng)陽性可能：致病菌？污染？一過性？真菌血癥繼發(fā)其他疾病（如心內(nèi)膜炎等）ICU有多少念珠菌肺炎？氣道念珠菌定植導(dǎo)致死亡率升高G試驗和

18、GM試驗的意義G試驗：βD葡聚糖抗原適用于除隱球菌和結(jié)合菌外的侵IFI，敏感性和特異性達(dá)到80%。GM試驗：半乳甘露聚糖僅適用于侵襲曲霉感染，特治星等藥物會影響結(jié)果呼吸道真菌定植會明顯提高葡聚糖抗原的水平肺移植后侵襲性真菌感染患者，G試驗陰性預(yù)測值97%，陽性預(yù)測值僅為9%。確診真菌感染深部組織感染真菌血癥導(dǎo)管相關(guān)真菌血癥目標(biāo)治療臨床診斷侵襲性真菌感染微生物學(xué)搶先治療擬診侵襲性真菌感染微生物學(xué)經(jīng)驗性治療對擬診IFI的治療依據(jù)真菌在高?；?/p>