器官移植、腦死亡

1、器官移植,移植術(shù)或移植（transplantation）：將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞，組織或器官用手術(shù)或其它的方法，移植到自己體內(nèi)或另一個(gè)體的某一部位。,基本概念,基本概念,移植物（transplant,graft）：被移植的部分供者，供體（donor）：獻(xiàn)出移植物的個(gè)體受者，受體（recipient）：接受移植物的個(gè)體種植術(shù)（implantation）再植術(shù)（replantation）,移植的分類,同質(zhì)移植（isotransplanta

2、tion）同種移植（allotransplantation）異種移植（xenotransplantation),,移植的分類,移植物活力分類,活體移植支架移植,移植的分類,移植方法分類,游離移植帶蒂移植吻合移植輸注移植,移植的分類,移植部位分類,原位移植異位移植原位旁移植,移植的分類,解剖學(xué)分類,細(xì)胞移植組織移植器官移植,器官移植的特點(diǎn),器官活力血管吻合排斥反應(yīng),器官移植的發(fā)展歷史,幻想階段

3、 公元前300年扁鵲換內(nèi)臟的故事，1987年美國(guó)華盛頓第2屆環(huán)孢素學(xué)術(shù)會(huì)議以扁鵲像為會(huì)徽。15世紀(jì)意大利詩(shī)人描述奴隸獻(xiàn)鼻子給主人；16 世紀(jì)歐洲牙齒移植。,實(shí)驗(yàn)研究階段 1902~1912年Alexis Carrel血管縫合法和移植實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，獲諾貝爾獎(jiǎng)。 免疫排斥反應(yīng)缺乏認(rèn)識(shí),進(jìn)入臨床階段 1954 年 Murray 同卵雙生腎移植 1959年 Murray

4、 異卵雙生腎移植 Hamburger 1962年 Murray 尸體腎移植 1990 年 Murray獲諾貝爾獎(jiǎng)。,三個(gè)突破 血管吻合技術(shù)的發(fā)展 低溫保存（1967Belzer, 1969Collins) 免疫 抑制藥物（1961Aza,1963Pred, 1966 ALG

5、,1971CTX),臨床發(fā)展階段 1978年環(huán)孢素（Cyclosporine）問(wèn)世 腎移植1年存活率95% 心移植1年存活率90% 肝移植1年存活率80%,我國(guó)器官移植發(fā)展歷史,50年代動(dòng)物試驗(yàn)60年首例尸體腎移植（吳階平）72年親屬腎移植（中山醫(yī)）77年肝移植（上二醫(yī)，同濟(jì)）迄今全國(guó)腎移植>6萬(wàn)例，肝移植>300例,腎移植,近10年我國(guó)腎移植,我國(guó)器官移植特色,胚胎器官移植細(xì)胞和

6、組織移植脾移植,我國(guó)器官移植的問(wèn)題,腦死亡現(xiàn)代化（經(jīng)濟(jì)，交通，保險(xiǎn)）網(wǎng)絡(luò)化協(xié)作精神,腦死亡的診斷,腦死亡的診斷是個(gè)嚴(yán)肅、復(fù)雜的問(wèn)題，它必須有明確的能導(dǎo)致腦死亡的病因，達(dá)到一定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)一系列確證試驗(yàn)方可確診。由于世界各國(guó)思想、文化等方面的差異，腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其接受程度不盡相同，日本在1997年才接受腦死亡的概念并立法承認(rèn)腦死亡就是死亡，英國(guó)則把該定義集中于腦干功能上，許多其他的歐洲國(guó)家也有類似的定義。　　在迄今

7、的八十多種診斷標(biāo)準(zhǔn)中，哈佛標(biāo)準(zhǔn)是比較有代表性的一個(gè)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：昏迷、無(wú)自主呼吸、無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、瞳孔散大、反射消失、腦電靜息。這些特征需觀察24ｈ，且排除毒物和低溫影響。1970～1972年美國(guó)國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)流行病學(xué)研究所和中風(fēng)研究所證實(shí)哈佛標(biāo)準(zhǔn)中"觀察時(shí)限"可以縮短至6小時(shí)。其他國(guó)家也都根據(jù)自己的國(guó)情制定了各自的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，它們與哈佛標(biāo)準(zhǔn)大體相似，只是觀察時(shí)間和側(cè)重點(diǎn)有些出入。,一、美國(guó)哈佛大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(1968年

8、),1、感受性和反應(yīng)性喪失：對(duì)外界刺激和內(nèi)在需要完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)，甚至最強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引起發(fā)音、呻吟、肢體退縮或呼吸加快等。2、自發(fā)性肌肉運(yùn)動(dòng)和自主呼吸消失：經(jīng)醫(yī)生觀察至少1小時(shí)，關(guān)閉呼吸機(jī)3分鐘，仍無(wú)自主呼吸。3、反射消失：包括瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，頭-眼反射及眼前庭反射消失，瞬目運(yùn)動(dòng)、吞咽、呵欠、發(fā)音、角膜反射和咽反射消失，各種深淺反射消失。4、腦電圖示腦電波變平或等電位腦電圖。5、所有上述表現(xiàn)持續(xù)24小時(shí)無(wú)變化。6、排

9、除低溫(體溫低于32.2℃)和中樞神經(jīng)系抑制藥物(如巴比妥類藥)的影響后才能確立。,二、美國(guó)Schwab等的標(biāo)準(zhǔn)(1968年),1、呼吸停止?！　?、瞳孔擴(kuò)大固定?！　?、壓迫眼球，脈率無(wú)改變?！　?、記錄腦電圖30分鐘，腦波平坦，電極間阻抗大于5000Ω。　　5、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位消失。　　6、上述表現(xiàn)至少持續(xù)30分鐘。,三、美國(guó)明尼蘇達(dá)標(biāo)準(zhǔn)(1971年),1、無(wú)自主活動(dòng)。　　2、試測(cè)4分鐘無(wú)自主呼吸?！　?、腦干反射消失

10、，包括：(1)瞳孔擴(kuò)大和固定；(2)角膜反射消失；(3)睫-脊反射消失；(4)咽反射消失；(5)頭-眼反射消失； 眼前庭反射消失；(7)頸緊張反射消失?！　?、所有上述現(xiàn)象持續(xù)12小時(shí)無(wú)改變。,四 美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),1、大腦無(wú)反應(yīng)性?！　?、呼吸停止?！　?、頭部反射消失，包括瞳孔、聽(tīng)-眼、眼-頭反射。　　4、瞳孔擴(kuò)大(＞5mm)?！　?、腦電圖平坦?！　?、以上現(xiàn)象至少持續(xù)6小時(shí)。,五、英國(guó)皇家學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1976年)

11、,1、必要條件　　(1)深度昏迷，應(yīng)排抑制性藥物，原發(fā)性低溫、代謝和內(nèi)分泌紊亂引起的昏迷；　　(2)因自動(dòng)呼吸不足或停止而需用呼吸機(jī)維持(排除松弛劑或其他藥物所致的呼吸衰竭)者；　　(3)確診為不可逆的腦部器質(zhì)性損害?！　?、確診試驗(yàn)　　所有腦干反射均消失?！　?1)瞳孔固定，對(duì)光反應(yīng)消失；　　(2)角膜反射消失；　　(3)眼前庭反射消失；　　(4)顱神經(jīng)支配區(qū)無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可以引出；　　(5)咽反射消失或用吸引管刺激氣

12、管無(wú)咳嗽反射；　　 停用機(jī)械呼吸機(jī)經(jīng)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，足以使PaCO?2升高，超過(guò)呼吸興奮閾，仍無(wú)自主呼吸者?！　?、其他　　(1)重復(fù)檢查，以減少錯(cuò)誤；　　(2)脊髓反射可能存在；　　(3)確認(rèn)檢查，如腦電圖、腦血管造影或腦血流測(cè)定(但并非必要條件)。,六 法國(guó)Mollaret等的標(biāo)準(zhǔn)(1979年),1、昏迷，全無(wú)反應(yīng)?！　?、自主呼吸停止，肌張力消失(弛緩性癱瘓)?！　?、所有反射均消失?！　?、除非用人工方法外，否則不能

13、較長(zhǎng)地維持循環(huán)?！　?、腦電圖示腦電波呈直線，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)。,七、瑞典標(biāo)準(zhǔn)(1972年),1、無(wú)反應(yīng)性昏迷。　　2、自主呼吸停止?！　?、腦干反射消失?！　?、腦電圖干坦。　　5、腦血管造影兩(間隔25分鐘)，勻不能顯示顱內(nèi)血管。,八、南京標(biāo)準(zhǔn)(1986年)（草案）,1、深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)?！　?、自主呼吸停止?！　?、腦干反射全部或大部消失?！　?、阿托品試驗(yàn)陰性?！　?、腦電圖呈等電位?！　?、其他

14、；如頸動(dòng)-靜脈氧分壓差消失或明顯減?。荒X血管造影示顱內(nèi)無(wú)血流或造影劑停滯在顱底；頭顱超聲波中線搏動(dòng)消失；頭顱CT檢查腦底部大血管不顯影等?！　?、說(shuō)明：　　(1)上述標(biāo)準(zhǔn)中1～3項(xiàng)為腦死亡診斷的必要條件，第4～5項(xiàng)作為輔助診斷，第6項(xiàng)僅供參考；　　(2)上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在嚴(yán)密觀察和反復(fù)監(jiān)測(cè)下判定(暫定至少持續(xù)24小時(shí))，并必須排除中樞抑制藥、肌肉松弛藥、毒物和低溫等的影響；　　(3)自主呼吸停止指需要手法或機(jī)械維持呼吸。停止手法或機(jī)

15、械呼吸后，低流量供氧3～5分鐘或應(yīng)用常規(guī)誘發(fā)自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出現(xiàn)；　　(4)腦干反射包括：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫-脊反射(脊髓反射除外)；　　(5)阿托品試驗(yàn)陰性指靜脈注射阿托品2～5mg后5～15分鐘內(nèi)心率不增快。但阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性者不能排除無(wú)腦死亡；　　(5)腦死亡的診斷至少需要二位醫(yī)師分別檢查并簽名后方可成立。,九、武漢診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，1999年）(草案),1、自主呼吸停止　　需行

16、人工呼吸，此為臨床判定腦死亡的首要指標(biāo)，也是最重要的一點(diǎn)，只要有一次微弱的自主呼吸就不能診斷腦死亡，臨床上可采用窒息試驗(yàn)判定?！　?、不可逆性深昏迷　　無(wú)自主肌肉活動(dòng)，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，但脊髓反射可以存在。　　3、腦干反射消失　?、偻坠潭?，對(duì)光反射消失；②角膜瞬目反射消失；③無(wú)垂直性眼球運(yùn)動(dòng)；④冷熱反應(yīng)消失；⑤眼心反射消失；⑥阿托品試驗(yàn)陰性。　　4、腦電圖呈直線　　12ｈ內(nèi)2次觀察結(jié)果是平直線可考慮腦死亡，動(dòng)態(tài)觀察（EEG

17、 Holter）持續(xù)平直線6ｈ可以診斷腦死亡?！　?、腦死亡的臨床特征需被持續(xù)觀察12ｈ以上。,,以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于成人。5歲以下的兒童由于對(duì)損傷有較強(qiáng)的耐受性，診斷腦死亡時(shí)要慎重。小于1歲的兒童腦死亡診斷需要更長(zhǎng)的觀察時(shí)間，一般而言，出生2個(gè)月至1年的兒童需觀察24ｈ，而出生7天到2月的兒童則需觀察48ｈ，7ｄ以內(nèi)的嬰兒因無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)而無(wú)一致意見(jiàn)。,十、小兒腦死亡的標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)兒童腦死亡判斷特別工作組擬定的標(biāo)準(zhǔn)(1987年),(一)

18、臨床標(biāo)準(zhǔn)　　1、昏迷和呼吸停止，完全失去知覺(jué)，不能發(fā)音，無(wú)意識(shí)活動(dòng)；　　2、腦干功能喪失；　　(1)瞳孔擴(kuò)大、固定，對(duì)光反應(yīng)消失；　　(2)自發(fā)眼活動(dòng)消失，眼-頭和眼前庭反射消失；　　(3)延髓肌肉系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)消失，包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失；　　(4)脫離呼吸機(jī)則病兒無(wú)自主呼吸運(yùn)動(dòng)?？刹捎脴?biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行呼吸暫停試驗(yàn)，但需有其他標(biāo)準(zhǔn)存在時(shí)才做；　　3、無(wú)低溫和低血壓；　　4、肌張力弛緩，自發(fā)活動(dòng)或誘

19、發(fā)活動(dòng)消失。但需排除脊髓反射如縮回反射或脊髓肌陣攣反射的存在；　　5、在觀察期中應(yīng)反復(fù)檢查。　　(二)觀察期(按照年齡大小而定)　　1、7天～2個(gè)月　　兩次檢查間隔至少48小時(shí)(包括腦電圖)?！　?、2個(gè)月～1歲　　兩次檢查間隔至少24小時(shí)。若腦血管造影證實(shí)顱內(nèi)無(wú)血管顯影，就不必再繼續(xù)檢查。　　3、1歲以上兒童　　凡已肯定為不可逆的病情時(shí)，可不必再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察期至少12小時(shí)。若為缺氧-缺血性腦病，很難確定腦損害的

20、可逆性及其范圍，可將觀察期延至24小時(shí)。當(dāng)晚電圖平坦或腦血管造影無(wú)顱內(nèi)血管顯影時(shí)，觀察期可以縮短。,,我國(guó)目前已能進(jìn)行包括心、肝、肺、腎、胰等十多種器官的外科移植手術(shù)，其中某些項(xiàng)目還處于國(guó)際領(lǐng)先地位。但由于大腦死亡標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，使器官移植所需要的活體器官嚴(yán)重缺乏而影響了這項(xiàng)技術(shù)的深入研究和臨床實(shí)際運(yùn)用。器官移植需要從尸體身上取用活器官，這項(xiàng)工作要求距呼吸循環(huán)停止的時(shí)間越早越好。如果把死亡標(biāo)準(zhǔn)定在傳統(tǒng)的呼吸心跳停止，沖不出這一觀念的束縛，