小關節(jié)脫位剖析

1、小關節(jié)脫位,第一節(jié) 概論一、發(fā)病情況：二、解剖特點：關節(jié)面小、骨骼細、關節(jié)囊薄、 韌帶細短、穩(wěn)定性差、活動范圍小 ，輕微暴力即可導致脫位，彈性固定不如打關節(jié)脫位明顯。三、病理特點： 1.骨端移位輕 2.關節(jié)囊損傷小，甚至為囊內(nèi)脫位。四、治療特點： （1）利用關節(jié)活動度和杠桿原理 （2）逆創(chuàng)傷機制復位。,顳頜關節(jié)脫位,一.概述二.解剖基礎三.病理－分型、機制四.臨床表現(xiàn)－癥狀、體征、輔助

2、檢查表現(xiàn)五.治療－原則、標準治療、傳統(tǒng)治療,概　述,脫位特征-好發(fā)于老人及身體虛弱者，以單側(cè)脫位和前脫位多見，整復容易,解剖基礎,顳頜關節(jié)的組成，注意關節(jié)窩的平坦和左右側(cè)的對稱性,病因病理,根本病因：髁突發(fā)育不良、左右側(cè)髁突不對稱誘因-過度張口、暴力打擊、杠桿作用、肌肉力量薄弱病理分型：按單雙側(cè)分－單側(cè)、雙側(cè) 　　　　 按髁突前后位置分－前、后（后脫 位可發(fā)生髁突、關

3、節(jié)窩后即骨性外 耳道前方骨折）,臨床表現(xiàn),一、受傷史-用力咀嚼或頜部外傷二、癥狀-不能閉口，語言不清、流涎三、體征-單錯雙落，頦部變長，異位髁狀突和耳屏前關節(jié)窩空虛,治療原則,新鮮脫位首先手法治療。陳舊脫位先手法，手法失敗采用手術治療習慣性脫位宜手法復位后行關節(jié)囊封閉硬化治療,新鮮脫位手法治療,口內(nèi)復位法：首先讓患者坐在椅子上，然后將纏上紗布的拇指放入患者口中,新鮮脫位手法治療,雙手用

4、力向下壓，以對抗顳肌的痙攣,新鮮脫位手法治療,牽張開后，握住頦部的手指向后推下頜骨,新鮮脫位手法治療,最后向上推下頜骨，并稍左右擺動,陳舊脫位手法治療,局部按摩松解后，軟木墊杠桿復位,習慣脫位治療,手法復位硬化劑關節(jié)腔封閉：局部浸潤麻醉下，于張口位分別向兩側(cè)關節(jié)囊注入5％魚肝油酸鈉0.5ml，經(jīng)2～3次治療，多可使關節(jié)囊纖維化和收縮，限制關節(jié)活動，預防再脫位。,肩鎖關節(jié)脫位,病因病理： 　　外傷性肩鎖關節(jié)脫位較為多見，可由直接暴力自

5、上而向下沖擊肩峰或因間接暴力牽引肩關節(jié)向下引起脫位。此關節(jié)的穩(wěn)定全賴肩鎖和喙鎖二條韌帶。喙鎖韌帶尤為重要，當肩鎖韌帶破裂時，能引起半脫位，喙鎖韌帶破裂時則引起全脫位。,病理分型,Ⅰ型（１）——肩鎖韌帶扭傷　　　 Ⅱ型（２）——肩鎖韌帶斷裂，半脫位。 Ⅲ型（３）——肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，全脫位　。,診斷要點,半脫位癥狀不甚明顯，即使脫位不加以整復，愈合后患者多無功能上障礙。急性期居部壓痛，輕度腫脹。肩峰與鎖骨不在同一平面，可以

6、摸到高低不平的肩鎖關節(jié)，肩關節(jié)活動功能障礙。兩側(cè)x線片對此可確診。完全脫位時外部畸形明顯，肩峰受上肢重量牽引，則鎖骨外端明顯隆起。肩關節(jié)前后側(cè)x線片顯示肩峰與與鎖骨距離增大。陳舊性脫位中，偶見肩鎖韌帶骨化。,半脫位治療,膠布固定３~４周，頸腕吊帶懸吊。石膏圍腰壓迫３~４周。５~６周肩關節(jié)活動,全脫位治療,切開復位內(nèi)固定,掌指關節(jié)和指間關節(jié)脫位,掌指關節(jié)脫位是指近節(jié)指骨基底部脫離掌指關節(jié)向背側(cè)移位，或掌骨頭向掌側(cè)移位。掌指關節(jié)脫位以拇

7、指掌指關節(jié)脫位最多見，其次為食指事指關節(jié)脫位，第3～5掌指關節(jié)脫位少見。指間關節(jié)脫位的多為近節(jié)指骨向背側(cè)移位，或內(nèi)、外側(cè)移位，前方脫位極為罕見。,多由掌指關節(jié)過度背伸暴力引起，掌骨頭穿破掌側(cè)關節(jié)囊而脫出，掌指關節(jié)脫位，多為背側(cè)脫位。在關節(jié)極度過伸、扭轉(zhuǎn)或側(cè)方擠壓外力作用時可造成指間關節(jié)脫位，有時伴有側(cè)副韌帶損傷，嚴重時側(cè)副韌帶斷裂，或伴有撕脫骨折。,病因病機,影響拇指掌指關節(jié)復位的因素,拇指掌骨頭前方關節(jié)囊或屈拇指肌腱卡住掌骨頭，可

8、阻礙復位。,影響２~５掌指關節(jié)復位的因素,掌指關節(jié)脫位后，掌骨頭向背側(cè)移位，近節(jié)指骨基底部向背側(cè)移位，屈指肌腱被推向掌骨頭尺側(cè)，蚓狀肌脫向撓側(cè)，掌側(cè)關節(jié)囊纖維板移至掌骨頭背面．掌骨頭掌側(cè)被掌淺橫韌帶卡住。,診查要點,掌指關節(jié)脫位：梭形腫脹，疼痛，過度背伸畸形，呈彈性固定，自動伸屈活動障礙。掌指關節(jié)功能喪失，在掌橫紋處可觸及高突的掌骨頭。X線攝片檢查可確診。指間關節(jié)脫位：梭形腫脹，疼痛，過度背伸畸形，呈彈性固定，自動伸屈活動障礙伴側(cè)副韌

9、帶斷裂，則有異常側(cè)方活動，即分離試驗為陽性。,治療,1.拇指掌指關節(jié)脫位：患者取坐位，助手固定患側(cè)手腕部。術者一手握持傷指，并用拇、食二指捏住近節(jié)指骨，順勢向后下牽拉；同時用另一手握住手掌，并用拇指向背側(cè)推按脫位的掌骨頭。兩手配合逐漸屈曲傷指的掌指關節(jié)，使其復位。 2.指間關節(jié)脫位：術者雙手握持傷指，適當用力牽引，再輕度用力屈曲或扳正側(cè)偏之手指，即可復位。,固定及手術,固定方法 保持掌指關節(jié)屈曲位固定，固定拇指于輕度對掌位1～2周

10、，用繃帶卷置于手掌心。 近側(cè)指間關節(jié)脫位合并側(cè)副韌帶損傷或撕脫性骨折者，應將關節(jié)固定于伸直位3周，以防韌帶攣縮。手術治療適應癥：合并骨折，骨折片明顯分離移位，旋轉(zhuǎn)或嵌入關節(jié)間隙，導致手法復位失敗，或復位后不能維持對位者，需要切開復位、細鋼針內(nèi)固定。若合并側(cè)副韌帶斷裂者，則礙手術修補側(cè)副韌帶。陳舊性指問關節(jié)脫位可行關節(jié)融合術。術后用背側(cè)石膏托或支具控制掌指關節(jié)，防止過伸即可，不需絕對制動，患指關節(jié)固定于功能位。,月骨脫位,月骨脫位在

11、腕骨脫位中最常見。解剖特點：月骨位于近排腕骨正中，其凸面與撓骨遠端關節(jié)面構成關節(jié)，其凹面與頭狀骨相接觸，內(nèi)側(cè)與三角骨、外側(cè)與舟骨互相構成關節(jié)，所以月骨四周均為軟骨面。月骨的前面相當于腕管，有屈指肌腱和正中神經(jīng)通過。在月骨與撓骨下端前、后兩面有撓月背側(cè)、掌側(cè)韌帶相連，營養(yǎng)血管經(jīng)過韌帶進人月骨，以維持其正常血液供應。,病因病理,月骨脫位多由傳達暴力所致?；颊叩?，手掌著地，腕部極度背伸，頭狀骨與撓骨相對擠壓，關節(jié)囊破裂，產(chǎn)生月骨掌側(cè)脫位，

12、又稱月骨前脫位。 1.月骨脫位向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)90º，撓月背側(cè)韌帶斷裂，掌側(cè)韌帶末斷，月骨的血供尚存，月骨一般不發(fā)生壞死。2.月骨脫位后，向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)大于90º。，甚至可達270º，撓月背側(cè)韌帶斷裂，撓月掌側(cè)韌帶扭曲，月骨血運受到一定障礙，部分患者可發(fā)生月骨缺血性壞死。3.月骨脫位向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)90º，并向掌側(cè)移位。撓月掌側(cè)韌帶和撓月背側(cè)韌帶均發(fā)生斷裂。月骨血遠完全喪失而發(fā)生壞死。 月骨壞死：骨

13、質(zhì)硬化，周圍的骨組織脫鈣、疏松。繼后則骨碎裂，局限性骨組織吸收、囊樣變。最終由于肌張力和負重的壓力，壞死骨塊變形，鄰近骨端邊緣增生，形成骨刺，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。,診斷要點,有明顯腕背伸手掌著地外傷史，腕部疼痛、腫脹、隆起，局部壓痛明顯。腕關節(jié)各方向活動均受限，月骨向掌側(cè)突出，壓迫屈指肌腰，則肌腱張力加大，腕關節(jié)呈屈曲位，中指不能完全伸直，五指自然分開。若脫位的月骨壓迫正中神經(jīng)，則拇、食、中指感覺障礙與屈伸受限。握拳時第三掌骨頭塌陷，

14、叩擊該掌骨疼痛。,X線診斷,X線診斷,復位,手法復位：患者在臂叢麻醉下，取坐位，肘關節(jié)屈曲如。腕部極度背伸，第一助手握肘部，第二助手、捏食指與中指，對抗牽引，在拔伸牽引下前臂逐漸旋后，3～5分鐘后，術者兩手四指握住腕部，向掌側(cè)端提，使撓骨與頭狀骨之間的關節(jié)間隙加寬，然后用兩拇指尖推壓月骨凹而的遠端，迫使月骨進入撓骨與頭狀骨間隙。,復位,針拔復位法：手法復位不成功者，可在麻醉下用細的骨圓針，在無菌及X線透視下，自腕掌側(cè)把鋼針刺人月骨凹面的

15、遠端，在腕背伸對抗牽引下，向背側(cè)頂撥，使月骨凹形關節(jié)面與頭狀骨相對，同時囑助手由腕背伸位牽向掌屈位，若中指可以伸直，表示復位成功。,復位,骨牽引法：陳舊性月骨脫位因撓骨與頭狀骨間隙為肉芽組織或纖維組織填充，使手法復位不易成功，可試行骨牽引法，即在尺骨鷹嘴及第4掌骨頸各穿一鋼針，對抗牽引2～3天后，再采用手法復位。,固定,整復后X線檢查，短臂石膏托將腕關節(jié)固定于30°掌屈位，一周后改中立位，二周后開始活動。,跖跗關節(jié)脫位,跖跗關

16、節(jié)關節(jié)是由第1～3跖骨與第1～3楔骨及第4、5跖骨與骰骨組成的關節(jié)。其中第1跖骨與第1楔骨所組成的關節(jié)，其關節(jié)腔獨立，活動性較大；其余部分相互連通，僅可作輕微滑動。,跖跗關節(jié),除第1、2跖骨外，跖骨之間均有橫韌帶(骨間韌帶)相連，在第l楔骨、第2跖骨之間的楔跖內(nèi)側(cè)韌帶是跖跗關節(jié)最主要的韌帶之—。,跖跗關節(jié),跖跗關節(jié)是足橫弓的重要組成部分，相當于足內(nèi)、外側(cè)緣中點畫一連線，即足背的中部橫斷面。損傷后若恢復不完全，必然影響足的功能。,概述,臨

17、床中以第1跖骨向內(nèi)脫位，第2～5跖骨向外、向背脫出較多見，可兩者單獨發(fā)生或同時發(fā)生。直接暴力打擊、輾壓等則多為開放性骨折脫位。,病因病理,跖跗關節(jié)脫位多因急劇暴力引起，如高處墜下、前足著地，遭受暴力扭轉(zhuǎn)，5個跖骨可以連同一體向外、上或下方脫位。也可第1跖骨向內(nèi)側(cè)脫位，余4個跖骨向外側(cè)脫位。由于足背動脈終支，自第1、2跖骨間穿至足底，故在跖跗關節(jié)脫位時足背動脈易受損傷。若因牽拉又引起脛后血管痙攣和主要跖血管的血栓形成，前足血運受阻，如不及

18、時復位，將引起前足壞死。開放性骨折多由重物直接砸壓于足前部或車輪輾壓前足時發(fā)生。在造成脫位的同時，可伴有嚴重的足背軟組織損傷及其他跗骨與跖骨骨折，關節(jié)多為半脫位。,脫位類型,診斷要點,損傷后前足或背部腫脹、疼痛、功能喪失，足部畸形呈彈性固定。分離性脫位者，足呈外旋、外展畸形，足寬度增大，足弓塌陷。開放性骨折脫位者軟組織損傷嚴重，可有骨端外露或骨擦音。有血管損傷時前足變冷、蒼白。足部正、側(cè)位X線攝片檢查，可明確脫位類型、跖骨移位方向及是否

19、伴有骨折。,手法復位,手法復位應在腰麻或硬膜外麻醉下進行。患者仰臥，膝屈曲90º，一助手握跟部，另一助手指前足作對抗牽引，術者站于患側(cè)，按脫位類型作相反方向，用手直接推壓跖骨基底部使之回復。如第1跖骨向內(nèi)，第2～5跖骨向外，用兩手對向夾擠，將脫出分離的跖骨推向原位。通常患者受傷時間較短，腫脹不重反足部軟組織張力不大時，可試行閉合復位。,手法復位,手法復位,手法復位,固定,跖跗關節(jié)脫位整復后容易再脫位。采用一直角足底后腿托板，連

20、腳固定跟關節(jié)背伸90°中立位。足弓處加厚棉墊托頂，以維持足弓；在足背處或足兩側(cè)脫出跖骨頭處加壓力墊，然后上面加一大小與足背相等的弧形紙板，用繃帶加壓將紙板連足底托板一齊包扎固定3～4周。亦可用小腿石膏管型制動，但在足背及足外側(cè)緣應仔細塑型加壓，1周后須更換石膏，其后如有松動應再次更換以維持復位的穩(wěn)定。固定8～10周后去除。復位后如不穩(wěn)定則在松手后即刻又脫位，可經(jīng)皮穿鋼針交叉內(nèi)固定．6～8周后拔出固定鋼針。,手術治療適應癥,手法

21、整復多次末成功者或開放性脫位可行切開復位，復位后用細鋼針經(jīng)第1、第5跖骨穿人第1楔骨及骰骨固定。如合并跖骨骨折，亦可行鋼針內(nèi)固定。陳舊性跖跗關節(jié)損傷多遺留有明顯的外翻平足畸形，足內(nèi)側(cè)有明顯的骨性突起，前足關節(jié)僵硬并伴有疼痛癥狀，可考慮跖跗關節(jié)融合術、足內(nèi)側(cè)骨性突起切除術及足弓墊的應用。,跖趾關節(jié)及趾間關節(jié)脫位,跖趾關節(jié)脫位是指跖骨頭與近節(jié)趾骨構成的關節(jié)發(fā)生分離。臨床上以第1跖趾關節(jié)向背側(cè)脫位多見。近節(jié)趾骨與遠節(jié)趾間關節(jié)發(fā)生分離者，稱趾間

22、關節(jié)脫位，好發(fā)于姆趾與小趾。,病因病機,跖趾關節(jié)與趾間關節(jié)脫位，多因奔走急迫，足趾踢碰硬物或重物砸壓而引起。其它使足趾過伸的暴力，如由高墜下、跳高、跳遠時足趾先著地，也可發(fā)生。由于第一跖骨較長，前足踢碰時常先著力，外力直接砸壓亦易損及，故第一跖趾關節(jié)脫位較常見。脫值的機理多因外力迫使跖趾關節(jié)過伸，近節(jié)趾骨基底脫向跖骨頭的背側(cè)所致。趾間關節(jié)脫位的方向亦多見遠節(jié)趾骨向背側(cè)移位，若側(cè)副韌帶撕斷，則可向側(cè)方移位。,診斷要點,明顯踢碰硬物的外傷史

23、，局部腫脹，疼痛較劇，患足不敢觸地，姆趾背伸過度、短縮，關節(jié)屈曲，第1跖骨頭在足底突出，姆趾近節(jié)趾骨基底部向背側(cè)突出，關節(jié)呈彈性固定。趾間關節(jié)脫位之趾縮短，前后徑增大，局部腫脹、疼痛，活動時痛?。蕪椥怨潭āＷ悴空?、側(cè)位X線攝片可明確診斷及了解是否合并骨折。,跖趾關節(jié)脫位手法復位,跖趾關節(jié)脫位：一助手固定踝部，術者一手持姆趾，或用繃帶提拉姆趾用力牽引，一手握前足，先用力向背牽引，加大畸形，然后握足背的路指用力將脫出的趾骨基底部向遠端推出