局部血液循環(huán)2017版

1、,,,病 理 學(xué),,第三章 局部血液循環(huán)障礙,,教學(xué)目標(biāo)1.掌握 ①瘀血、血栓形成、栓塞、梗死的概念；②血栓形成的過(guò)程、結(jié)局及對(duì)機(jī)體的影響；梗死的病理變化；栓塞的類(lèi)型及后果；③梗死的類(lèi)型。2.熟悉 瘀血的原因及后果、栓子的運(yùn)行途徑、梗死的形成條件。3.了解 瘀血、血栓形成、栓塞及梗死四者之間的關(guān)系。,本章內(nèi)容主要敘述三個(gè)方面1. 血管內(nèi)成分逸出血管外：包括出血、水腫；2. 局部循環(huán)血液含量異常：包括充血、缺血

2、；3. 血管內(nèi)出現(xiàn)異常的物質(zhì)：包括血栓形成、栓塞 及栓塞引起的梗死。,充血和淤血出血 病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化和后果血栓形成 條件和機(jī)制、過(guò)程和形態(tài)、結(jié)局、對(duì)機(jī)體的影響栓塞 栓子運(yùn)行途徑、類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響梗死 原因和條件、病變及類(lèi)型、對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局水腫 發(fā)病機(jī)制、病理變化、對(duì)機(jī)體的影響,內(nèi)容提要,,概念：局部組織器官血管內(nèi)含血量異常增多的現(xiàn)象。類(lèi)型：

3、動(dòng)脈性充血和靜脈性淤血兩類(lèi)。,第一節(jié) 充血和淤血 (hyperemia and congestion),,一、充血 (hyperemia) 概念：局部動(dòng)脈血管內(nèi)血容量增多的現(xiàn)象，稱 為動(dòng)脈性充血。 分類(lèi)：生理性和病理性兩類(lèi)。,動(dòng)脈性充血,1. 生理性充血：生理性代謝增強(qiáng)所致,跑步,害羞,2. 病理性充血： 炎癥性充血 → 促進(jìn)滲出 減壓后充血 → 暈厥、出血

4、,肝腹水,畸胎瘤,病變和后果,二、淤血 (congestion) 概念：又稱靜脈性充血 (Venous hyperemia)， 由于局部靜脈血液回流受阻，血液在毛 細(xì)血管、小靜脈淤積，稱為靜脈性充 血。簡(jiǎn)稱淤血。 原因：1 . 靜脈受壓； 2

5、. 靜脈腔阻塞； 3 . 心力衰竭。,腦靜脈血管阻塞,右心衰竭,腸扭轉(zhuǎn)致小腸系膜靜脈血管受壓,病 變,鏡下:見(jiàn)毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血。肉眼: 大—體積增大，重量增加 紫—淤血器官顏色暗紅，皮膚紫紺 涼—局部血流停滯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散熱增加,后果,后果,,1、肺淤血,,1. 肺淤血急性肺淤血 (急性左心衰竭) 肺泡腔？ 肺泡壁血管？

6、,重要器官的淤血,示肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張、充血,慢性肺淤血 (慢性左心衰竭) 鏡下：心衰細(xì)胞(Heart failure cell),心衰細(xì)胞,高倍鏡下,大體：肺褐色硬化（棕色硬化） Brown induration,2、肝淤血,門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈----肝血竇----中央靜脈----小葉下靜脈----肝靜脈----下腔靜脈,2. 慢性肝淤血 肉眼：“檳榔肝” (nutmeg liver),,檳榔肝,正常肝結(jié)構(gòu),

7、肝淤血脂變,淤血性肝硬化,慢性肝淤血,概念：血液自心臟或血管外出至組織間隙、體腔 或體表，稱為出血。分類(lèi)：1. 內(nèi)出血 血液流入組織間隙或體腔 2. 外出血 血液流出體外,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),,,病因和發(fā)病機(jī)制破裂性出血 部位：見(jiàn)于心臟、大中型血管 原因：室壁瘤、動(dòng)脈瘤、

8、侵蝕、肝硬化 漏出性出血 部位：常見(jiàn)于毛細(xì)血管 原因：1. 血管壁受損 2. 血小板質(zhì)、量異常 3. 凝血因子缺乏,病理變化血腫---血液流入組織間隙內(nèi)所形成的局限性出血。積血---血液積聚于體腔之中。,淤點(diǎn)---皮膚、粘膜和漿膜小而廣泛的出血。淤斑---皮膚、粘膜和漿膜較大范圍的出血。,petechiae on mucosa of int

9、estine,后 果 出血對(duì)機(jī)體的影響取決于出血量、速度、部位。在較短的時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)循環(huán)血量的20%~25%時(shí)，即可發(fā)生出血性休克。,概念：在活體的心臟、血管內(nèi)血液凝固或某些成 分形成固體質(zhì)塊的過(guò)程稱血栓形成。所形 成的固體質(zhì)塊稱血栓 (thrombus)。,,第三節(jié) 血栓形成 (thrombosis),凝血系統(tǒng),纖維蛋白溶解系統(tǒng),凝血系統(tǒng),纖

10、維蛋白溶解系統(tǒng),,,,一、血栓形成的條件和機(jī)理正常內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能： 1. 內(nèi)皮細(xì)胞的屏障作用; 2. 抑制血小板粘集作用; 如前列環(huán)素、NO 3. 抗凝血作用; 如凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、膜相關(guān)肝素樣分子、蛋白S 4. 溶解纖維蛋白作用. 如組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(t-PA),內(nèi)皮細(xì)胞損傷或激活后的促凝功能： 1. 激活外源性凝血過(guò)程；

11、 2. 輔助血小板粘附； 如vW因子 3. 抑制纖維蛋白溶解。 如纖維蛋白溶解酶原激活物抑制因子(PAIs),（一）心血管內(nèi)皮損傷心血管內(nèi)皮損傷，暴露內(nèi)皮下膠原，激活血小板和凝血因子Ⅻ；內(nèi)皮損傷釋放組織因子，啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)→凝血酶活化→纖維蛋白形成 。血小板粘集堆形成分為三步： 1. 黏附反應(yīng) (adhesion) 2. 釋放反應(yīng) (release reac

12、tion) 3. 黏集反應(yīng) (aggregation),,,凝血過(guò)程中的血小板活化,1.粘附反應(yīng),2.釋放反應(yīng),3.粘集反應(yīng),4.血栓形成,,,,,,,,,,,常見(jiàn)疾病或病理過(guò)程 心內(nèi)膜炎動(dòng)脈粥樣硬化心肌梗死高脂血癥高血壓缺氧、中毒、休克,（二）血流狀態(tài)的改變,stasis,靜脈血栓多見(jiàn)的原因：靜脈有靜脈瓣；靜脈不隨心臟搏動(dòng)而舒張，血流可短暫停滯；靜脈壁薄，容易受壓；靜脈血粘稠。部位：下肢靜

13、脈、盆腔靜脈,（三）血液凝固性增高1 . 遺傳性高凝狀態(tài)：V因子基因突變2 . 獲得性高凝狀態(tài)：廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤：如胰腺癌、肺癌、胃癌和乳腺癌等。（癌組織釋放促凝因子→游走性脈管炎、心內(nèi)膜炎）DIC（凝血因子激活、組織因子釋放）嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、大手術(shù)、產(chǎn)后大出血或大失血（血液濃縮，粘性增加，凝血因子合成增多）妊娠、高脂血癥、吸煙、肥胖等。,二、血栓形成過(guò)程,血栓分類(lèi)1. 白色血栓2. 混合血栓3. 紅色血栓4

14、. 通明血栓,1. 白色血栓 延續(xù)血栓的頭部或瓣膜沿主要成分是血小板,white thrombus on aortic valve,2. 混合血栓 延續(xù)血栓的體部等，主要成分是血小板梁、網(wǎng)狀的纖維蛋白和網(wǎng)眼內(nèi)的紅細(xì)胞,,,附壁血栓,3. 紅色血栓 構(gòu)成血栓的尾部，主要成分是血凝塊,,4. 透明血栓 發(fā)生在微循環(huán)內(nèi) ，主要成分是纖維蛋白,1. 軟化、溶解、吸收 纖維蛋白溶酶激活溶解血栓。白細(xì)胞釋放

15、蛋白水解酶溶解血栓。 2. 機(jī)化與再通 血栓被血管內(nèi)膜下新生的肉芽組織逐漸取代的過(guò)程稱機(jī)化。 3. 血栓鈣化發(fā)生在靜脈內(nèi)的有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石 (phlebolith),三、血栓的結(jié)局,Fate of thrombus,,organization and recanalization of thrombus,Organization of thrombus,,,,鈣化 靜脈石,1. 阻塞血管：心、腦、腎動(dòng)脈粥

16、樣硬化合并血栓形成常導(dǎo)致梗死。下肢靜脈血栓致下肢淤血、水腫。門(mén)靜脈血栓致胃、腸、脾淤血、水腫。腸系膜靜脈干血栓致腸出血性梗死。2. 栓塞：3. 心瓣膜變形：4. 出血：DIC多見(jiàn)。,四、血栓對(duì)機(jī)體的影響,,,,,,心肌梗死,心瓣膜變形,腸淤血性水腫,腎梗死,,Fig 5-16,,thrombus in cervical vein,,thrombus in cervical vein,,,Thrombus in iliac v

17、ein,,,Thrombus in renal vein,,概念：循環(huán)血液出現(xiàn)異常物質(zhì)隨血液運(yùn)行，堵塞 血管腔的過(guò)程。阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子 (embolus)。栓子類(lèi)型： 固體 液體 氣體 最常見(jiàn)：脫落的血栓碎片或節(jié)段 罕見(jiàn)：脂肪滴、空氣、羊水和

18、腫瘤細(xì)胞團(tuán),,第四節(jié) 栓 塞 (embolism),一、栓子的運(yùn)行途徑,1. 靜脈系統(tǒng)及右心栓子 2. 主動(dòng)脈系統(tǒng)及左心栓子 3. 門(mén)靜脈系統(tǒng)栓子 4. 交叉性栓塞 5. 逆行性栓塞,1. 肺動(dòng)脈栓塞 (pulmonary emblism) 栓子95%以上來(lái)自下肢深部靜脈 后果取決于栓子大小、數(shù)量、肺功能 無(wú)嚴(yán)

19、重后果中、小栓子→ 出血性梗死大栓子、數(shù)目很多小栓子→猝死,二、栓塞的類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響,（一）血栓栓塞：占99%,肺出血性梗死及機(jī)制,猝死的機(jī)制肺動(dòng)脈阻塞→肺動(dòng)脈高壓→右心衰左心回心血量減少→冠狀動(dòng)脈缺血心肌缺血迷走神經(jīng)興奮→肺血管、支氣管痙攣→右心衰、窒息血栓中的血小板釋放5-HT →肺血管痙攣問(wèn)題：新鮮栓子與陳舊栓子相比，哪個(gè)危害大？,,,,2. 體循環(huán)動(dòng)脈

20、栓塞栓子來(lái)源：80%來(lái)自左心，其余見(jiàn)AS潰瘍或動(dòng)脈 瘤的附壁血栓。后果：視局部動(dòng)脈供血狀況而定栓塞部位：下肢、腦、腎、腸、脾等。,,,,原因：創(chuàng)傷性疾?。汗钦?、脂肪組織挫傷、脂肪肝非創(chuàng)傷性疾病：糖尿病、酗酒、胰腺炎、精神刺激部位及病變： 肺：水腫、出血、不張（脂滴﹥20μm）腦：點(diǎn)狀出血、腦水腫（脂滴﹤20μm）瘀血皮疹：血小板減少，內(nèi)皮受損后果： 少量無(wú)不良后果

21、9~20g可致死,（二）脂肪栓塞,,,,1. 空氣栓塞(air embolism)原因：頸、胸部的大靜脈受傷破裂正壓輸液、人工氣腹或人工氣胸等分娩后果：少量不發(fā)生空氣栓塞100ml可致猝死,（三）氣體栓塞 (gas embolism),（2）減壓病 (decompression sickness) 又稱沉箱病 (caisson disease),發(fā)病情況：1/50000，死亡率＞80% 原因：

22、羊水通過(guò)子宮靜脈進(jìn)入母體肺血液循環(huán)造成 的栓塞。癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、休克、昏迷、猝死,（四）羊水栓塞 (Amniotic fluid emblism),猝死機(jī)制：機(jī)械性阻塞、過(guò)敏休克、血管痙攣、DIC,羊水栓塞,腫瘤、細(xì)菌、血吸蟲(chóng)卵、異物等。,（五）其他類(lèi)型栓塞,Tumor cell embolus in femoral arteries,PLAP,,,概念：由血管阻塞引起的局部組織缺血缺氧而發(fā)

23、 生的壞死稱為梗死。動(dòng)脈 /靜脈梗死的原因 1. 血栓形成： 最常見(jiàn)心 、腦、足、腸 2. 動(dòng)脈栓塞： 腎、脾、肺、腦 3. 動(dòng)脈痙攣： 冠狀動(dòng)脈 4. 血管受壓閉塞： 腫瘤、腸扭轉(zhuǎn),,第五節(jié) 梗死 (infarction),一、梗死形成的條件供血血管類(lèi)型：肺、肝、前臂；脾、腎、腦。血流阻斷速度：側(cè)枝

24、循環(huán)建立缺氧耐受性：腦—5分，心肌—30分血氧含量：貧血、失血、休克可致心腦梗死,二、梗死的形態(tài)特征1. 梗死灶形狀：血管分布。錐體 地圖 扇形2. 梗死灶質(zhì)地：取決壞死的類(lèi)型。3 .梗死灶顏色：取決于含血量,三、梗死的類(lèi)型 依梗死灶含血量的多少及感染分為三類(lèi)即： 貧血性梗死 出血性梗死 敗血性梗死,1. 貧血性梗死 貧血性梗死易發(fā)生于組織致密、血管吻合支貧乏的實(shí) 質(zhì)性器官

25、，如心、腎、脾、腦 等。,,,,2. 出血性梗死 發(fā)生條件： 嚴(yán)重淤血 組織疏松 常見(jiàn)疾?。悍?、腸、卵巢腫瘤、睪丸扭轉(zhuǎn),,,,,,,3. 敗血性梗死,四、梗死的影響和結(jié)局影響：梗死對(duì)機(jī)體的影響取決于梗死的部位和梗死 灶的大小。 腎梗死—較輕，可出現(xiàn)腰痛、血尿。 肺梗死—胸痛、咯血。 腸梗死—腹痛、便血。 腦梗死—相應(yīng)部位的功能障礙。 心肌梗死—心功能不全、心衰。結(jié)局：肉芽