第二章局部血液循環(huán)障礙

1、2024/3/8,1,2024/3/8,2,目的要求,1.掌握淤血、出血、血栓形成、栓塞和梗死的概念。2.掌握淤血的原因、病理變化和后果。3.掌握血栓形成的原因、發(fā)展過程及對機體影響。4.熟悉栓子的運行途徑，栓塞、梗死、出血的原因，病變特點及對人體的影響。5.分析淤血、血栓形成、栓塞和梗死的關(guān)系。 6.了解充血和缺血的概念、原因、表現(xiàn)及后果。,2024/3/8,3,前 言,血液循環(huán)是機體重要的生理機能之一，通過血液循環(huán)向組織

2、輸送氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，同時帶走CO2和代謝廢物，保證新陳代謝正常進行。血液循環(huán)一旦發(fā)生障礙，則將引起各器官代謝紊亂、功能失調(diào)和形態(tài)改變。所以它與其它各種病理過程（如變性、壞死、炎癥等）關(guān)系十分密切。,病理教研室 張玉華,2024/3/8,4,維持正常血液循環(huán)條件,⑴心、血管結(jié)構(gòu)功能正常；⑵血量恒定水平；⑶血液為液態(tài)；⑷凝血-抗凝血系統(tǒng)完善；⑸正常神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。,病理教研室 張玉華,2024/3/8,5,血液循環(huán)障礙,全身性血液循

3、環(huán)障礙 局部性血液循環(huán)障礙,病理教研室 張玉華,2024/3/8,6,,,,血栓形成,栓塞,栓子,梗死,3.血液性狀或血管內(nèi)容物異常,2.血管壁通透性增高或完整性破壞 水腫 出血（漏出性或破裂性）,1.血液流量改變 量多：充血和淤血 量少：缺血,2024/3/8,7,一、充血和淤血二、出血三、血栓形成四、栓塞五、梗死,局部血液循環(huán)障礙模式圖,2024/3/8,9,,一、充血和淤

4、血（一）充血 動脈血輸入量增多，致使局部組織或器官內(nèi)血含量增多。,病理性充血：⑴炎性充血（早期）：結(jié)膜炎、癤⑵減壓后充血：繃帶包扎的肢體、一次大量抽放腹水 ⑶側(cè)支性充血：缺血周圍吻合支動脈開放,1.原因和分類：生理性：運動的肌肉（血管）充血；妊娠子宮；飯后的胃腸血管充血；激動、害羞（面紅耳赤）,2024/3/8,10,2024/3/8,11,2.病理變化:細動脈和毛細血管擴張,局部血量增多;發(fā)生在體表時,鮮紅色、局溫增高、體

5、積略大、重量↑、代謝↑、機能↑。,3.結(jié)局：多為暫時性，原因去除，即可恢復(fù) 有利：Ｏ2↑、代謝↑、機能↑、抵抗力↑，加速損害的修復(fù)。 不利：腦膜血管充血→頭痛、頭暈→ 腦出血 （高血壓病人）,（一）充血,（二）淤血,定義：由于靜脈血液回流受阻使血液淤積在小靜脈和毛細血管中，造成局部組織或器官內(nèi)的靜脈血增多，稱淤血。⒈原因： ⑴靜脈受壓 ⑵靜脈腔內(nèi)阻塞（血栓形成） ⑶心力衰竭

6、 左心衰 肺淤血； 右心衰 肝脾腎等淤血,,,2024/3/8,13,2024/3/8,14,（二）淤血,⒉病理變化肉眼：淤血的組織或器官體積增大，重量增加，包膜緊張，局部暗紅或紫藍色（發(fā)紺）；局部體表溫度降低。,鏡下：淤血組織內(nèi)的小靜脈和毛細血管擴張、充滿血液。,（二）淤血,2024/3/8,15,3.結(jié)局 淤血是可復(fù)性的；但長期淤血可引起：⑴小V和cap內(nèi)壓↑→血漿外滲→淤血性水腫⑵缺O(jiān)

7、2→cap通透性↑→RBC外滲→淤血性出血⑶缺O(jiān)2→代謝障礙,中間代謝產(chǎn)物堆積→組織損傷⑷缺O(jiān)2→細胞崩解產(chǎn)物刺激，結(jié)締組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化→淤血性硬化(器官硬化)⑸血流淤滯,RBC粘集→促進血栓形成,（二）淤血,2024/3/8,16,⑴發(fā)病機理：二尖瓣狹窄→左房壓力↑→阻遏肺靜脈血入左心房→肺淤血⑵病理變化： ①肉眼：肺組織疏松，血管豐富，淤血時常發(fā)生水腫，紅細胞漏出，切面呈紅褐色，有多量粉紅色泡沫狀液體逸

8、出 。,慢性肺淤血,慢性肺淤血,②鏡下： 肺泡壁毛細血管高度擴張充血，肺泡腔可有大量水腫液、少量紅細胞，巨噬細胞，紅細胞被巨噬吞噬后，形成棕黃色的含鐵血黃素，此種含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞稱為心力衰竭細胞，若隨痰咳出，則痰為鐵銹色； 長期淤血，還可引起肺泡壁纖維組織增生及網(wǎng)狀纖維膠原化，使肺質(zhì)地變硬，呈棕褐色稱肺褐色硬變或肺棕色硬化。,2024/3/8,18,肺水腫,肺水腫,2024/3/8,19,心衰細胞,慢性肺淤血（褐色硬

9、變）,慢性肺淤血(褐色硬變),2024/3/8,21,⑴肉眼：體積增大，包膜緊張（肝區(qū)疼痛，壓痛），暗紅色，質(zhì)實。表面及切面可見紅-黃相間的網(wǎng)絡(luò)狀花紋，狀如中藥檳榔切面，故有“檳榔肝”之稱。,慢性肝淤血,2024/3/8,22,慢性肝淤血（大體）,2024/3/8,23,⑵鏡下: 中央V及其周圍肝竇擴張淤血； 小葉中心肝索萎縮，消失。小葉周邊及淤血區(qū)附近肝細胞因缺氧而脂肪變性；后期，結(jié)締組織增生，肝體積縮小，而發(fā)生淤血性肝硬變（心

10、源性肝硬變）。,慢性肝淤血,2024/3/8,24,慢性肝淤血（低倍鏡）,2024/3/8,25,慢性肝淤血與心源性肝硬化（低倍鏡）,2024/3/8,26,定義：血液中紅細胞自心、血管腔外出至組織間隙或體腔、體表。 外出的血液進入組織間隙或體腔內(nèi)──內(nèi)出血 外出的血液流出體表──外出血,二、出血,（一）原因和類型 ⒈破裂性出血： ①外傷致心臟或血管破裂； ②心血管本身病變； ③周圍病變

11、破壞血管（如胃潰瘍出血、惡性腫瘤對血管壁的侵蝕 ）； ④靜脈破裂：食管靜脈曲張破裂； ⑤毛細血管破裂：多見于軟組織損傷 。,2024/3/8,27,左：刀刺傷右上：手劃傷右下：肝破裂,2024/3/8,28,二、出血,⒉ 漏出性出血 ⑴血管壁損害：?。?、cap、小Ｖ無明顯破裂而是通透性增加。 ①淤血和缺氧： ②嚴(yán)重感染、中毒： ③某些藥物或食物引起變態(tài)反應(yīng)：

12、 ④維生素C缺乏： ⑵血液性質(zhì)改變：紫癜、再障、白血病、DIC等。,2024/3/8,29,漏出性出血,2024/3/8,30,血液流出后蓄積在組織間隙———血腫血液流出后蓄積在體腔中———積血組織或皮下微小出血點———淤點組織或皮下較大出血點———淤斑,鼻出血——鼻衄；呼吸道出血——咯血；泌尿道——血尿；消化道——嘔血、便血；子宮大出血——血崩,（二）病理變化,2024/3/8,31,趾甲下血腫,心包積血,心

13、外膜淤點,2024/3/8,34,手臂皮膚淤斑,2024/3/8,35,,（三）對機體影響 與部位、血量、速度有關(guān) 少量持續(xù)出血──貧血 眼底出血──視力減退 短時間出血>總量25%──休克 腦出血──引起偏癱 或死亡,高血壓致內(nèi)囊出血破入側(cè)腦室,,2024/3/8,36,概念：在活體的心、血管內(nèi)，血液中某些有形成分聚集、析出形成固體質(zhì)塊的過程稱血栓形

14、成。,三、血栓形成,所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。,,2024/3/8,37,,,正常血液凝固過程,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,,（一）血栓形成的條件,⒈心、血管內(nèi)膜受損,④釋放血小板因子，激活整個凝血系統(tǒng)。,③內(nèi)膜受損，釋放出組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；,②內(nèi)膜受損，使內(nèi)皮下膠原纖維裸露，激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；,①表面粗糙，有利于血小板沉積和粘附；,2024/3/8,39,（一）血栓形成的條件,⒉血流緩慢及渦流

15、形成：,血栓發(fā)生情況： 靜脈比動脈多4 倍；下肢靜脈內(nèi)血栓比上肢靜脈內(nèi)多3 倍,⑴血流緩慢和渦流形成→軸流變寬、邊流變窄或消失→血小板壁立（沉積）⑵血流緩慢粘集的血小板和形成的凝血因子不易被稀釋和沖走。,（一）血栓形成的條件,2024/3/8,40,⒊血液凝固性增高：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、手術(shù)后或產(chǎn)后→血液凝血因子、血小板數(shù)量增多、粘性增加（代償性）→易于形成血栓； 燒傷、脫水→血液濃縮→粘稠度↑→血栓形成。,例：手術(shù)后并發(fā)下

16、肢靜脈內(nèi)血栓形成,（一）血栓形成的條件,2024/3/8,41,（二）血栓形成的過程及類型,血管內(nèi)膜粗糙，血小板沉積，局部血流形成渦流,血小板繼續(xù)沉積形成小梁，小梁周圍有白細胞粘附,小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中充滿紅細胞,血管腔阻塞，局部血流停滯，停滯之血液凝固,2024/3/8,42,2024/3/8,43,血栓類型,⒈白色血栓：多見于心臟和動脈，以及靜脈血栓的頭部；,肉眼：灰白色，表面粗糙有波紋，質(zhì)實，與血管壁緊密粘連。鏡下：由血

17、小板和少量纖維蛋白構(gòu)成,2024/3/8,44,風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎,2024/3/8,45,⒉混合血栓： 靜脈血栓體部肉眼：呈紅-白相間條紋狀；鏡下：由纖維蛋白和紅細胞、血小板小梁及白細胞構(gòu)成,血栓類型,2024/3/8,46,2024/3/8,47,⒊紅色血栓：靜脈血栓尾部，由纖維蛋白和紅細胞構(gòu)成，呈暗紅色。⒋透明血栓（微血栓）：發(fā)生在微循環(huán)小血管內(nèi)，常見于DIC，由纖維蛋白構(gòu)成。,血栓類型,2024/3/8,48,透明血栓（鏡

18、下）,2024/3/8,49,（三）血栓的轉(zhuǎn)歸,1.溶解,,栓塞,栓子,4.鈣化,3.機化與再通,2.脫落,,2024/3/8,50,機化與再通,2024/3/8,51,（四）對機體的影響,有利： ⒈止血；⒉防止細菌及其毒素擴散、蔓延有害：⒈堵塞血管，阻斷血流（側(cè)支不能建立） 阻塞動脈→缺血→壞死； 阻塞靜脈→淤血，水腫；⒉血栓脫落→栓子→栓塞⒊形成心瓣膜病4.透明血栓：DIC→廣泛出血和休克,壞疽

19、,足壞疽,2024/3/8,53,概念：不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運行，堵塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞。 堵塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子。,四、栓塞,2024/3/8,54,(一)栓子運行途徑,⒈來自右心及靜脈系統(tǒng)的栓子，可引起肺動脈系統(tǒng)栓塞；⒉來自左心及動脈系統(tǒng)的栓子，可引起腦、脾、腎及下肢動脈栓塞； ⒊來自門靜脈系統(tǒng)栓子，可引起肝內(nèi)門靜脈分支栓塞；⒋交叉栓塞；⒌逆行栓塞。,栓子運行途徑模式圖,2024/3/8,56,2024/

20、3/8,57,（二）栓塞的類型和對機體的影響,⒈血栓栓塞:⑴肺動脈栓塞：栓子95%以上來自下肢深靜脈 ①較小栓子栓塞肺動脈個別小分支，不引起嚴(yán)重后果； ②若栓塞前，肺已有嚴(yán)重淤血，致該區(qū)微循環(huán)內(nèi)壓力明顯升高，側(cè)支供血受阻，局部缺血壞死； ③栓子數(shù)量多，廣泛栓塞于肺動脈的多數(shù)小分支，即 使體積不大，也可引起急性右心衰竭猝死； ④栓子較大栓塞于動脈主干或其大分支，患者可猝死 ⑵動脈系統(tǒng)栓塞：腦、脾、腎動脈栓塞→

21、梗死。,動畫¨肺動脈血栓栓塞,2024/3/8,59,肺動脈主干血栓栓塞,2024/3/8,60,肺動脈血栓栓塞（鏡下）,2024/3/8,61,（二）栓塞的類型和對機體的影響,⒉ 脂肪栓塞：　機制：四肢長管狀骨骨折或脂肪組織嚴(yán)重挫傷 ，脂肪小滴入血→右心→肺動脈小分支或肺毛細血管栓塞→左心→體循環(huán)動脈系統(tǒng)→全身器官尤其是腦栓塞。 后果：主要取決于進入血液中脂肪量的多少 脂肪較多(9～12克)，栓塞于肺A多數(shù)小

22、分（75%），可引起急性右心衰而死亡 。,2024/3/8,62,脂肪栓塞（肺，HE）,2024/3/8,63,脂肪栓塞（肺，油紅）,2024/3/8,64,脂肪栓塞,2024/3/8,65,（二）栓塞的類型和對機體的影響,⒊氣體栓塞：空氣栓塞：空氣→鎖骨下Ｖ、頸Ｖ→ 右心（猝死）→肺動脈→肺毛細血管→左心→冠狀動脈或腦動脈栓塞→死亡氮氣栓塞（減壓病）,2024/3/8,66,2024/3/8,67,（二）栓塞

23、的類型和對機體的影響,⒋羊水栓塞： 少見（1/50000）但后果嚴(yán)重，患者可突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺、休克而死亡（80%以上） 。 分娩→宮內(nèi)壓↑→羊水→破裂子宮靜脈竇或子宮頸靜脈→母體血循環(huán)→肺毛細血管栓塞猝死原因：過敏性休克 ，DIC等,動畫: 羊水栓塞,2024/3/8,69,羊水栓塞（肺毛細血管內(nèi)見角化上皮）,2024/3/8,70,（二）栓塞的類型和對機體的影響,⒌其他栓塞： 瘤細胞栓塞； 細菌栓塞； 寄生

24、蟲栓塞,2024/3/8,71,概念：組織或器官因血流中斷而引起的缺血性壞死，稱梗死。（一）梗死的原因 1.血栓形成（最常見）：心肌梗死 2.動脈栓塞：脾、腎梗死、肺梗死 3.動脈受壓閉塞：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊→腸梗死 4.動脈持續(xù)性痙攣：心肌梗死,五、梗死,2024/3/8,72,（二）類型和病理變化,1.貧血性梗死2.出血性梗死3.敗血性梗死：含細菌栓子引起的梗死（化膿）,貧血性梗死與出血性梗死的區(qū)別,2024/3/8,74

25、,⑴心肌梗死：見于冠心病，多由冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成引起，呈不規(guī)則形或地圖狀。 ⑵脾、腎梗死：多因栓塞引起，呈灰黃（白）色，錐體形，周圍有明顯充血帶。 ⑶腦梗死：常因腦動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成或栓塞，因腦組織含有多量類脂質(zhì)和水份，故多發(fā)生軟化、液化而形成囊腔。,貧血性梗死,心 肌 梗 死 (梗死灶呈不規(guī)則形),2024/3/8,76,脾梗死（梗死灶呈錐體形）,腦梗死（腦軟化）,2024/3/8,78,出血性

26、梗死,（1）肺出血性梗死：常發(fā)生在二尖瓣狹窄合并心力衰竭的基礎(chǔ)上，又伴肺小動脈栓塞時。 肉眼：梗死常位于肺下葉尤其是肋隔角處，外觀呈錐體形、顏色暗紅、質(zhì)較實； 鏡下：梗死區(qū)肺泡壁結(jié)構(gòu)不清，充滿大量紅細胞，梗死周邊肺組織有不同程度淤血、水腫。,肺出血性梗死 (梗死灶呈錐體形),2024/3/8,80,肺出血性梗死（低倍鏡）,2024/3/8,81,出血性梗死,（2）腸梗死常發(fā)生在腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或嵌頓疝時。 機制：首先腸

27、系膜靜脈受壓引起局部嚴(yán)重淤血，隨著病變的發(fā)展，腸系膜動脈也受壓致管腔狹窄甚至閉塞，雖然腸的側(cè)支吻合支非常豐富，但腸壁的嚴(yán)重淤血使局部微循環(huán)內(nèi)壓力明顯升高，腸系膜動脈的吻合支不能克服增高的壓力代償供血，逐引起腸出血性梗死。 肉眼：腸梗死多發(fā)生在小腸，呈節(jié)段性、紫紅色，缺乏光澤，質(zhì)地脆弱，容易造成腸穿孔。 鏡下：廣泛壞死伴出血,2024/3/8,82,腸套疊－腸扭轉(zhuǎn)－嵌頓疝,2024/3/8,83,腸出血性梗死,2024/3/8,84,

28、腸出血性梗死（低倍鏡）,2024/3/8,85,（三）梗死對機體的影響,取決于：梗死灶大小、梗死部位、有無細菌感染 ⑴脾、腎梗死對機體影響不大； ⑵梗死發(fā)生在重要生命器官危害較大； （如心肌梗死可致心功能不全而猝死） ⑶四肢的梗死合并腐敗菌感染形成干性壞疽； ⑷肺、腸梗死合并腐敗菌感染可形成濕性壞疽； ⑸敗血性梗死局部梗死灶內(nèi)可出現(xiàn)膿腫。梗死轉(zhuǎn)歸：①軟化、液化吸收；②機化；③鈣化。,2024/3/8,8

29、6,病例討論,1.男，58歲?；几哐獕阂咽嗄?。近年常有便秘，五日前大便時突然昏倒，并伴大小便失禁和右側(cè)上、下肢麻痹。2.女，60歲，5年前已確診為腦動脈粥樣硬化（血管內(nèi)膜受損害），四天前早晨醒來自覺頭暈并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上、下肢不能自如活動，且病情逐漸加重，至次日上午右側(cè)上、下肢麻痹。3.女，27歲，患風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地活動時，突然感覺頭暈，當(dāng)即臥床，次日發(fā)現(xiàn)右上、下肢麻痹。,2024/3/

30、8,87,回答下列問題,1、上述三位患者之共同特點是有頭暈、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和右上、下肢麻痹。請結(jié)合解剖學(xué)知識，考慮上述患者病變部位可能在何處？2、結(jié)合局部血液循環(huán)障礙一章的學(xué)習(xí)，進一步考慮，上述三位患者的病變性質(zhì)是否相同？根據(jù)已提供的簡要病史，初步考慮三位患者的診斷分別是什么，并提出診斷的根據(jù)。,病例討論,2024/3/8,88,病例一,某男，58歲?；几哐獕阂咽嗄?。近年常有便秘，五日前大便時突然昏倒，并伴大小便失禁和右側(cè)上、下

31、肢麻痹。,病例討論,2024/3/8,89,病例二,某女，60歲，5年前已確診為腦動脈粥樣硬化(血管內(nèi)膜受損害)，四天前早晨醒來自覺頭暈并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上、下肢不能自如活動，且病情逐漸加重，至次日上午右側(cè)上、下肢麻痹。,病例討論,2024/3/8,90,病例三,某女，27歲，患風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細菌性心內(nèi)膜炎(二尖瓣有贅生物形成)。起床下地活動時，突然感覺頭暈，當(dāng)即臥床，次日發(fā)現(xiàn)右上、下肢麻痹。,病例討論,腦血管疾病鑒別診斷,2024/3/

32、8,92,本章小結(jié),局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：局部組織或器官血管內(nèi)血液含量的異常，包括充血、淤血和缺血；局部血管壁通透性和完整性的異常，包括水腫和出血；血液性狀和血管內(nèi)容物的異常，包括血栓形成、栓塞和缺血引起的梗死。 淤血遠較充血多見，長期淤血可導(dǎo)致局部水腫、出血、細胞損傷和器官硬化。 出血分為破裂性出血和漏出性出血。破裂性出血以機械性創(chuàng)傷最常見，漏出性出血多見于缺氧、感染、中毒、過敏等。 血栓形成以靜脈尤其是下肢靜脈最多見，多發(fā)生