惡性心律失常危險(xiǎn)分層和對(duì)策

1、惡性心律失常危險(xiǎn)分層和對(duì)策,,惡性心律失?！芍旅孕穆墒С?常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 惡性心律失常,,,,竇性,房性,室性,其他,,△竇性惡性心律失?！耦l發(fā)竇性停搏●嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(白晝心率<40/分)●頻發(fā)Ⅱ○ Ⅱ型竇房阻滯上述伴頻發(fā)≥2.5-3.0 S間隙△房性惡性心律失?！駱O快心室率房顫或房撲（率室＞１８０-２００／分）●Ｗ-Ｐ-Ｗ伴房顫●紊亂

2、性房速●心房靜止●嚴(yán)重快慢綜合癥,△室性惡性心律失常 ●心室率＞２３０／分單形室速●心室率逐漸加速的室速●室速伴血液動(dòng)力學(xué)障礙、暈厥●多形性（含扭轉(zhuǎn)性）室速●心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)△ 其他惡性心律失常 ●完全性或幾乎完全 性房室傳導(dǎo)阻滯●起搏點(diǎn)下移,室性心律失常 ——室性心律失常發(fā)生情況——室性心律失常臨床意義——室性心律失常危險(xiǎn)分層——室性心律失常治療策略,△室性心律失常發(fā)生情況●室性早搏：折返性、自

3、律性、并行心律●室性心動(dòng)過(guò)速●心室撲動(dòng)、顫動(dòng)●室性逸搏、逸搏心律●心室停搏,△室性心律失常臨床意義●發(fā)生率高●預(yù)后意義跨度大：心悸—猝死●危險(xiǎn)分層缺乏界定指南●臨床治療，尤其是藥物治療進(jìn)展緩慢,△室性心律失常危險(xiǎn)分層●LOWN氏分級(jí)：（７０年代初）　0級(jí)——無(wú)室性早搏?、窦?jí)——早搏＜30／h?、蚣?jí)——早搏≥30／h　Ⅲ級(jí)——多型性室早?、鬭級(jí)——連發(fā)室早　Ⅳb級(jí)—— ≥３個(gè)連發(fā)室早?、跫?jí) —— Ro

4、nT,,Lown氏分級(jí)缺陷：＊單純以心電圖表現(xiàn)為依據(jù)＊忽略患者心臟和全身情況 ＊以ＡＭＩ表現(xiàn)擴(kuò)大到臨床,●危險(xiǎn)分層方法　　 從心律失常種類(lèi)、心電圖形、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、有無(wú)器質(zhì)性心臟病、預(yù)后等方面分類(lèi)均不能函蓋室性心律失常的所有特點(diǎn)?！　?確定器質(zhì)性心臟病——有or無(wú)　　 評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)　——↓or正常　 作為依據(jù),結(jié)合心律失常圖形和表現(xiàn)進(jìn)行分層。,●危險(xiǎn)分層Ⅰ —據(jù)器質(zhì)性心臟病、心功能分層＊良性室性心律失?！∈?/p>

5、、查體、輔助檢查無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)—常無(wú)明顯的“相關(guān)”癥狀—室性早搏（偶發(fā)或頻發(fā)，簡(jiǎn)單或復(fù)雜)、短陣非持續(xù)室速—預(yù)后良好,＊潛在惡性室性心律失?！髻|(zhì)性心臟?。ǎ停?、心肌病等）—相關(guān)癥狀可有可無(wú)—室早、非持續(xù)室速—可能有獨(dú)立的預(yù)后意義,＊惡性室性心律失?！髻|(zhì)性心臟病（ＭＩ、擴(kuò)張型心肌病等）—持續(xù)性室速—無(wú)ＭＩ證據(jù)的室顫復(fù)蘇成功者—特發(fā)性室顫—危及生命,Ｍorganroth統(tǒng)計(jì)復(fù)雜室早、室速資料；其中

6、 良性(30%)：猝死極少——心臟結(jié) 構(gòu)、功能正常 潛惡性(65%)：猝死危險(xiǎn)↑ ——心臟結(jié)構(gòu)、功能輕度異常，無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙 惡性(5%)：猝死危險(xiǎn)↑↑↑ ——心臟結(jié)構(gòu)、功能異常＋血液動(dòng)力學(xué)障礙,心肌梗死和心力衰竭心臟性猝死危險(xiǎn)度分層建議,,,,,危險(xiǎn)度,證據(jù)級(jí)別,人群變異性,,心率變異或壓力反射敏感性,左室容積,Ⅰ,Ａ,室性期前收縮,非持續(xù)性室速,IIa,Ａ,Ⅰ,Ａ,Ａ,晚電位,,Ｑ-Ｔ間期,電生

7、理檢查,IIb,B,Ｔ波電交替,左室射血分?jǐn)?shù),Ａ,Ⅰ,Ⅰ,Ａ,Ａ,IIa,靜息心率,IIa,IIb,Ａ,IIb,B,IIb,B,心率紊亂,IIb,B,梗死相關(guān)血管開(kāi)通,Ａ,B,IIb,Ｑ-Ｔ離散度,Ⅲ,指標(biāo),DCM SCD危險(xiǎn)性分層的建議,,,,,建議類(lèi)別,證據(jù)水平,心臟停搏/室顫史,,Ⅰ,B,,持續(xù)性室速,暈厥,Ⅰ,B,B,B,EF,非持續(xù)性室速,程序電刺激誘發(fā),IIa,IIb,IIb,Ⅲ,B,B,DCM：擴(kuò)張型心肌病,HCM SCD

8、 危險(xiǎn)分層建議,建議類(lèi)別 證據(jù)水平心臟停搏（或持續(xù)室速） Ⅰ B猝死家族史 IIa B 暈厥 IIa

9、 B極度左室肥厚（最大厚度≥3cm) 　IIa B對(duì)運(yùn)動(dòng)低血壓反應(yīng) IIa B非持續(xù)性室速（Holter) IIa B高危基因突變 IIb

10、 B PES誘發(fā)室性心律失常 Ⅲ C左室流出道壓力階差 Ⅲ B二尖瓣返流（中-重度） Ⅲ C胸痛/呼吸困難

11、 Ⅲ C陣發(fā)性房顫 Ⅲ B,,,,NEJM, 1996, 335: 1933,●危險(xiǎn)分層Ⅱ ——臨床常見(jiàn)最危險(xiǎn)表現(xiàn)——心室率≥230 bpm——伴低血壓、暈厥、心功能不全——多形性室速——室速逐漸加速室速——室撲和／或室顫（特發(fā)室顫、Brugada綜

12、合征 ）,△室性心律失常 臨床對(duì)策●良性室性心律失常：＊無(wú)癥狀者——勿需治療＊相關(guān)癥狀者——β阻滯劑、酌用抗心律失常藥＊癥狀較重、藥物無(wú)效的下述情況可考慮射頻治療：①室早＞10000次/24h、起源于右室流出道和　　　　左室者　　　 ②特發(fā)性室速＊不能排除心臟病早期表現(xiàn)者，應(yīng)注意隨訪,●潛在惡性室性心律失?！患?jí)預(yù)防＊治療基礎(chǔ)心臟病＊去除心律失常誘發(fā)因素＊改善心功能＊β受體阻滯劑＊抗心律失常藥Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥—

13、—否定Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥——胺碘酮、索他洛爾、多非利特,Ｍeda 分析：13個(gè)臨床試驗(yàn)6500例患者，胺碘酮可減少13%的總死亡率。Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥——室早↓，猝死與總死亡率－或↑Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥——室早↓，猝死與總死亡率↓,●惡性室性心律失?！?jí)預(yù)防＊基礎(chǔ)心臟病和誘因治療＊血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者——電復(fù)律＋其他復(fù)蘇措施　　除顫一次不成功＋腎上腺素、加壓素等　再次除顫不成功＋胺碘酮（次選利多卡因）　　　再次除顫復(fù)律　胺

14、碘酮可改善電治療效果，有報(bào)道利多卡因可升高除顫閾值。,,＊ＩＣＤ適應(yīng)癥——非可逆因素室速／室顫復(fù)蘇者——自發(fā)性持續(xù)性室速——暈厥史，電生理誘發(fā)持續(xù)性ＶＴ／ＶＦ， 藥物無(wú)效或不耐受者——冠心病左功能不全，非持續(xù)ＶＴ，電生理誘發(fā) 出持續(xù)ＶＴ、室顫，藥物無(wú)效者。,＊抗心律失常藥物治療Ⅰ類(lèi)藥物： IMPACT試驗(yàn)（美西律）、CAST試驗(yàn)、（氟卡尼、因卡尼、莫雷西嗪）結(jié)果示：　室性早搏

15、明顯減少以至消除，而死亡率↑。,Ⅱ類(lèi)藥物：β受體阻滯劑 β受體阻滯劑→交感神經(jīng)興奮↓,,,,↑室顫閾值,↓復(fù)雜室性心律失常,↓心肌缺血,,,,ＭＩ室顫率↓,Teo等分析５５個(gè)心肌梗死后應(yīng)用β阻滯劑的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)（５２３６８例），β阻滯劑使死亡率明顯降低（P=0.00001）?！　　?　β阻滯劑明顯降低心力衰竭患者死亡率。 　　β阻滯劑應(yīng)用的有關(guān)問(wèn)題　：?、僦苄驭伦铚﹥?yōu)于水溶性制劑?、陂L(zhǎng)效制劑優(yōu)于短效制劑?、奂卑Y患者應(yīng)用靜

16、脈制劑?、軕?yīng)足劑量、長(zhǎng)期使用,Ⅲ類(lèi)藥物：胺碘酮 胺碘酮為含碘苯呋喃衍生物，具有多通道阻斷作用，故可發(fā)揮Ⅰ－Ⅳ類(lèi)廣譜的抗心律失常藥物特性。　靜脈用藥：主要為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)藥物作用，Ⅲ類(lèi)作用比較晚；口服：Ⅲ類(lèi)藥理作用●機(jī)理：對(duì)自律性↑、觸發(fā)活動(dòng)或折返激動(dòng)均有效－抗顫●應(yīng)用：?jiǎn)涡问宜?，不伴Q-T延長(zhǎng)的多形性室速和未確定的寬ＱＲＳ過(guò)速(心功能不全，室內(nèi)阻滯者均可）,△惡性室性心律失常急性治療●靜脈注射 150 － 300 mg（室

17、顫），１０分鐘注入，1-1.5mg/min靜滴維持，據(jù)病情６小時(shí)后減半， 必要時(shí)重復(fù)靜脈注射，每日總量不超過(guò)2000 mg。●副反應(yīng)：低血壓，與靜脈用藥速度和濃度有關(guān)，；靜脈炎，與用藥劑量有關(guān),△惡性室性心律失常慢性治療惡性室性心律失常史,不宜、不能安置ICD以及30-70%安置ICD患者，應(yīng)予胺碘酮口服治療●負(fù)荷量：800 -1600mg, 4~7~10~14天●維持量：200~400mg/天●靜脈+口服負(fù)荷：口服量相應(yīng)減少

18、●觀察：血壓、心率、心電圖,●副反應(yīng)：*肺毒性：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難*消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、食欲低、便秘、肝損害*甲狀腺功能異常：甲低或甲亢*皮膚光過(guò)敏*眼：角膜微粒沉著*致心律失常,△胺碘酮臨床應(yīng)用的有關(guān)問(wèn)題*二線用藥 —— 一線用藥*靜脈和口服作用區(qū)別（見(jiàn)下表）,靜脈和口服胺碘酮的作用比較,,,,,靜脈,口服,房室復(fù)極延長(zhǎng)，ＱＴ間期,,±,＋ ＋ ＋ ＋,,心房室傳導(dǎo)速度,竇性心率↓,＋ ＋,＋ ＋ ＋,

19、＋ ＋ ＋,房室結(jié)傳導(dǎo)↓,心房不應(yīng)期↑,心室不應(yīng)期↑,±,＋ ＋ ＋,作用,＋,＋,＋ ＋,＋ ＋ ＋,±,非竟?fàn)幮驭梁挺伦钄嘧饔?＋,＋ ＋,頻率依賴(lài)性，部分對(duì)靜脈胺碘酮無(wú)效的惡性室性心律失常仍可能對(duì)口服藥物有效．靜脈胺碘酮治療房顫的效果較差，而口服藥物療效較好,房室結(jié)不應(yīng)期↑,＋ ＋,＋ ＋ ＋,,胺碘酮生物利用度比較及其臨床意義中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院臨床藥理研究室　陶萍、李君宜,,,中國(guó)循環(huán)雜志1991

20、；vol. 6, No 3: 238-239,產(chǎn)地劑型相對(duì)生物利用度(%)可達(dá)龍片劑100.0常州X廠膠囊55.6北京X廠片劑77.0上海X廠片劑83.4天津X廠膠囊91.7,,,,,,,,*不同制劑生物利用度區(qū)別,*惡性室性心律失常胺碘酮用量應(yīng)適當(dāng)大于其他心律失常的用量*個(gè)體用量差異*與β阻滯劑可有協(xié)同作用*副反應(yīng)對(duì)待和處理,不良反應(yīng)　　發(fā)生率　　診斷　　　　　　　　　　　　　　　處理靶器官　

21、?。ǎィ　　　》?　　　　1～20　　咳嗽；X線胸片可見(jiàn)限局性或彌漫性浸潤(rùn)　　　一般需要停藥；可考慮用糖皮質(zhì)激素 　胃腸　　　　30　　　　惡心，食欲下降，便秘　　　　　　　　　　減量可緩解癥狀肝 　　　　15～50　　天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶　　　　　　應(yīng)除外其他原因，藥物　　　　　　　　　　　　升高到正常的2倍　　　　　　　　　　　引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥觀　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜3　　　肝炎，肝硬化　　

22、　　　　　　　　　　　　停藥 　甲狀腺　　1～22　　甲狀腺功能減退　　　　　　　　　　　　　甲狀腺素　　　　?。? 　　　　甲狀腺功能亢進(jìn)　　　　　　　　　　糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲狀腺切除 　皮膚　　　?。?0　　　　呈藍(lán)色改變　　　　　　　　　　　　　　　　解釋?zhuān)芄狻　　　　　　　?5～75 　　　光敏感 　　　　　　　　　　　　　　　　　　避光,,,胺碘酮的不良反應(yīng),,●惡性室性心律失常非藥物治