心律失常

1、心律失常的臨床用藥 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王 紅,教學(xué)要求,1. 掌握抗心律失常藥物的分類及代表藥物。熟悉奎尼丁、胺碘酮的藥理作用及不良反應(yīng)。3. 了解4類抗心律失常藥物對(duì)肌細(xì)胞電生理的影響.,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖與生理,竇房結(jié): 正常起搏點(diǎn), 自律性最高 結(jié)間束: 連接竇房結(jié)和房室結(jié) 房室結(jié): 次級(jí)起搏點(diǎn) 希氏束: 產(chǎn)生希氏束電位 束支: 右束支, 左束支(左前.左后) 浦肯野纖維: 傳導(dǎo)速度快,

2、自律性低,心臟激動(dòng)的正常傳導(dǎo),竇房結(jié) 結(jié)間束 心房肌(P波) 房室結(jié) 希氏束 右束支 左束支 浦肯野纖維 心室肌(QRS波),,,,,,,,,,,正常心電圖：頻率60-100次/分，PR間期0.12-0.20S， P波Ⅰ、Ⅱ、F導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置。可

3、因年齡，性別，體力活動(dòng)有差異。,心律失常：?緩慢型心律失常：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，常用 阿托品，異丙腎上腺素?快速型心律失常 ：心動(dòng)過速（竇性、房性、室性）、 期前收縮、房撲、房顫、室上速、室顫 等， 可用多種類型藥物治療,心

4、房撲動(dòng),心房顫動(dòng),,室性心動(dòng)過速,心室顫動(dòng),心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)：（1）沖動(dòng)形成障礙 竇房結(jié)自律性異常 心肌異位自律性↑ 后除極現(xiàn)象及觸發(fā)活動(dòng)心臟的部分心肌細(xì)胞舒張期自動(dòng)除極加速，最大靜息電位降低→形成自律性增高的心肌異位節(jié)律點(diǎn)→從而引發(fā)快速性心律失常。,后除極：動(dòng)作電位復(fù)極過程當(dāng)中或復(fù)極后發(fā)生的繼發(fā)性除極。 早后除極(early aft

5、erdepolarizations,EADs)---復(fù)極過程中發(fā)生的后除極（當(dāng)復(fù)極至-70mv左右時(shí)突然中斷或形成一個(gè)繼發(fā)的“平臺(tái)”除極，動(dòng)作電位后才能完成復(fù)極到靜息水平）。發(fā)生 在完全復(fù)極之前的2相或3相中，主要由Ca²+內(nèi)流增多所致。低鉀、酸中毒、心肌缺血缺氧、藥物中毒等 遲后除極(delayed afterdepolarizations,DADs)---心肌復(fù)極后發(fā)生的繼發(fā)性除極常出現(xiàn)于動(dòng)作電位4相開始期，當(dāng)其除極幅

6、度達(dá)到閾電位時(shí)，就誘發(fā)一次觸發(fā)活動(dòng)引起期前收縮。系Ca²+過多而誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流， 強(qiáng)心苷中毒,（2）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 單純傳導(dǎo)障礙→傳導(dǎo)延緩，或單向傳導(dǎo)阻滯 折返激動(dòng)→是指一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處，引起再次激動(dòng)，并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象。,[抗律失常藥物的分類],第Ⅰ類 鈉通道阻滯藥第Ⅱ類 β受體阻斷藥第Ⅲ類 復(fù)極抑制藥第Ⅳ類 鈣通道阻滯藥,,抗心律失常藥物的分類：（一）第Ⅰ類 鈉通道阻滯

7、藥Ia類： （1）明顯抑制心肌細(xì)胞膜Na+通透性→降低動(dòng)作電 位0相上升速度→降低傳導(dǎo)性。 （2）不同程度的抑制k+,Ca++通透性→膜穩(wěn)定作用。 （3）延緩復(fù)極→延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）。 （4）代表藥物有奎尼丁，普魯卡因胺及異丙吡胺。 （5）用于室上性及室性心律失常。,Ⅰb類: （1）對(duì)Na+通道抑制作用較輕→↓動(dòng)作電位0 相上升速度，→

8、↓傳導(dǎo)性。 （2）縮短復(fù)極→縮短動(dòng)作電位時(shí)程。 （3）抑制動(dòng)作電位4相Na+內(nèi)流→↓自律性， 膜穩(wěn)定作用。 （4）代表藥物有：利多卡因，苯妥英鈉適用 于治療室性心律失常,Ic類: （1）明顯阻滯心肌細(xì)胞膜Na+內(nèi)流→↓0相上升 速度→抑制傳導(dǎo)速度。 （2）對(duì)復(fù)極影響較弱，對(duì)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）無影響。 （3）代表藥物有

9、：普羅帕酮，氟卡尼。 （4）用于治療室上性及室性心律失常。,（二）第Ⅱ類 β-受體阻滯藥： （1）能抑制腎上腺素能神經(jīng)對(duì)心肌β受體的激 動(dòng)效應(yīng) →↓自律性 （2）同時(shí)有阻滯心肌細(xì)胞膜Na+通道的作用 →↓自律性（ ↓ 4相除極），延緩傳導(dǎo)（0相上升速率↓）。 （3）代表藥物：心得安，倍他樂克,（三）第Ⅲ類 復(fù)極抑制藥物 （1

10、）抑制動(dòng)作電位3相k外流→延長(zhǎng)復(fù)極，明顯延長(zhǎng) APD和ERP，不影響傳導(dǎo)速度。 （2）代表藥物：可達(dá)龍 、索他洛爾。 （3）適用于室上性及室性心律失常。,（四）第Ⅳ類 Ca通道阻滯劑： （1）阻滯心肌細(xì)胞膜對(duì)Ca++的內(nèi)流，→↓竇房 結(jié)，房室結(jié)細(xì)胞的自律性，減慢房室結(jié)傳 導(dǎo)速度。 （2）代表藥物：維拉帕米

11、，地爾硫卓。 （3）適用于室上性心律失常。,奎尼丁(quinidine)藥理作用：Ia類 （1）可降低心肌自律性，興奮性和傳導(dǎo)性。 （2）通過對(duì)k+外流的阻滯作用→↓延長(zhǎng)動(dòng)作電 位時(shí)程。心電圖QRS波增寬、Q-T延長(zhǎng)。 （3）可阻滯血管壁的α受體→擴(kuò)血管→Bp↓。,藥代動(dòng)力學(xué)： （1）吸收迅速完全→1-2h高峰，生物利用度70-80%。 （2）與血漿

12、蛋白和組織親和率高，旦白結(jié)合率80%。 （3）組織藥濃度較血藥濃度高10-20倍，心肌尤高。 （4）有效血藥濃度為3-5μg/ml，>5μg/ml易中毒。 （5）肝臟氧化代謝，其羥化代謝產(chǎn)物仍有藥理活性。其代謝物及原形經(jīng)腎臟排泄。 （6）半衰期：5-8h，老年、心衰、肝腎功受損者應(yīng)減量。,臨床應(yīng)用： 快速性心律失常，即轉(zhuǎn)復(fù)或預(yù)防室性或室上性心動(dòng)過速，房顫房撲，過早搏動(dòng)

13、等。 不良反應(yīng)： 1.胃腸道反應(yīng): 早期, 惡心、嘔吐，腹瀉等 2.“金雞納”反應(yīng): 用藥時(shí)間長(zhǎng)→頭痛、頭暈、眩暈，失聽、惡心， 視力模糊等。 3.心臟毒性反應(yīng)：可見室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QTc延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯。 4. 奎尼丁暈厥：偶見,奎尼丁暈厥： 與用藥量無關(guān)，出現(xiàn)意視喪失，伴有驚厥，出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)

14、過速，室速等。 發(fā)病前都有 Q–T延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)心電圖示→尖端扭轉(zhuǎn)性室速(torsades de points)，其后果嚴(yán)重，應(yīng)迅速救治。,藥物的相互作用：,1.與地高辛合用→地高辛腎清除率↓→血藥濃度↑。 2.與華法林合用→通過對(duì)血漿蛋白結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)→華法林抗凝作用延長(zhǎng)。 3.與普萘洛爾合用→因藥理作用協(xié)同→應(yīng)相應(yīng)減量。,利多卡因 (lidocaine)藥理作用 本品屬Ib類藥代動(dòng)力學(xué)：

15、 ①口服吸收良好,肝臟首關(guān)效應(yīng)高70%→難以達(dá)到臨 床血藥濃度→故靜脈給藥。 ②靜脈用藥作用迅速，但分布半衰期8min→故一次 靜脈給藥作用僅維持20min左右。 ③血漿蛋白結(jié)合率70%體內(nèi)布廣泛。 ④心肌藥濃度為血藥濃度3倍。 ⑤消除半衰期為1-2h。 ⑥在肝內(nèi)經(jīng)脫乙基代謝，僅10%以原形經(jīng)腎排泄。,臨床應(yīng)用： 轉(zhuǎn)復(fù)急性心?；驈?qiáng)心苷

16、中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫。用法： 緊急復(fù)律：一次緩慢靜注50-100mg，5-10’后可重復(fù)50mg，連續(xù)3次。有效后4mg/min靜點(diǎn)，維持1h。然后1-3mg/min靜脈滴注以維持臨床有效血藥濃度。不良反應(yīng)： 靜脈快速注射→頭昏、嗜睡。嚴(yán)重者肌肉抖動(dòng)、抽搐和呼吸抑制。 劑量過大→心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、Bp↓。,普羅帕酮（心律平，propafenone）藥理作用： ① Ic 類抑制Na

17、+內(nèi)流 ② 輕度β受體阻滯作用 ③ Ca++拮抗作用.,藥代動(dòng)力學(xué)： （1）口服吸收良好，服藥初期因肝臟首關(guān)效應(yīng) 較長(zhǎng)→生物利用度較低，但連續(xù)給藥后肝代 謝呈飽和狀態(tài)，生物利用度可達(dá)20% （2）口服1/2h起效 2-3h達(dá)峰值 （3）消除半衰期 6-7h （4）主要在肝臟氧化代謝，經(jīng)腎臟排泄。,,臨床應(yīng)用

18、： 室上性、室性過早搏動(dòng)。 室上性、室性心動(dòng)過速。 預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)。用法：口服100-200mg Tid-Qid 70mg靜推5分，繼以20-40mg/h緩慢靜脈滴注每日不超過350mg.不良反應(yīng)： 味覺改變和便秘 劑量過大→房室傳導(dǎo)阻滯或心功不全惡化.,普萘洛爾 (propranolol)藥理作用： 通過抑制心肌

19、細(xì)胞膜Na+內(nèi)流降低心肌自律性，延緩心內(nèi)傳導(dǎo)，并延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期。,藥代動(dòng)力學(xué)：a.口服吸收完全，但其肝臟首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度僅30%-40%。b.其血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約2h。c.肝首關(guān)效應(yīng)個(gè)體差異大。d.蛋白結(jié)合率90%，消除半衰期3-4h。,,臨床應(yīng)用： 室上性心律失常。 與交感神經(jīng)興奮性過高有關(guān)的竇性心動(dòng)過速、甲亢所致心律失常，治療效果良好。 對(duì)心肌梗死患者，心律失?！?，縮小心肌梗死范

20、圍，降低死亡率。 不良反應(yīng)： 心緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并可能誘發(fā)心力衰竭和哮喘。本品長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)脂質(zhì)代謝和糖代謝有不良影響，故高脂血癥、糖尿病患者應(yīng)慎用。,胺碘酮 (amiodarone)藥理作用： ①通過對(duì)心肌細(xì)胞膜k+通道的阻滯作用，抑制復(fù)極過程，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞APD和ERP。 ②本品尚有阻滯Na+通道及Ca2+通道作用，降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性，延緩房室結(jié)及浦氏纖維傳導(dǎo)。

21、尚有輕度拮抗腎上腺素能α和β受體的作用,藥代動(dòng)力學(xué)： 口服吸收緩慢，一次應(yīng)用高峰時(shí)間為6-8h。 生物利用度約40%。 血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95%。 長(zhǎng)期口服應(yīng)用，其消除半衰期長(zhǎng)達(dá)19-40天。 代謝物隨膽汁排 ，腎功不全者勿需減量。,臨床應(yīng)用： 室上性、室性快速心律失常，心房顫動(dòng)和室上性動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇心律，用于中止預(yù)激綜合征合并房顫或室性心動(dòng)過速。 本品口服應(yīng)用，20

22、0mg Tid。 靜脈3-5mg/kg，繼后用10mg/kg ivgtt.,不良反應(yīng)：a.竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)。b.尖端扭轉(zhuǎn)型室速，大劑量速度快致Bp↓心力衰竭，故房室傳導(dǎo)阻滯和Q-T延長(zhǎng)綜合征應(yīng)忌用。c.本品長(zhǎng)期應(yīng)用可見角膜微粒沉淀，引發(fā)過敏性皮炎，故患者用藥期間應(yīng)避免日光照射。d.可發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，故有甲狀腺疾病及對(duì)碘過敏的患者禁用。e.少數(shù)患者可能引發(fā)肺間纖維性變。,索他

23、洛爾 (sotalol)藥理作用： 屬Ⅲ類 同時(shí)具非選擇性β受體阻斷效應(yīng)。藥代動(dòng)力學(xué)： 口服吸收完全，因無肝臟首關(guān)效應(yīng)生物利用度接近100%。 口服后經(jīng)2-3h達(dá)血漿濃度峰值，血漿蛋白結(jié)合率甚低 主要經(jīng)腎以原形排泄。 血漿消除半衰期10-15h。腎功能受損者，應(yīng)適當(dāng)減少用藥量。,藥代動(dòng)力學(xué)： 轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴發(fā)室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)

24、或顫動(dòng)以及各種室性心動(dòng)過速。對(duì)急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常有良好防治作用。 本品初用量每次80mg，Bid。漸加量320mg/日。 緊急復(fù)律靜脈每次0.5-1.5mg/kg, 緩慢推.,不良反應(yīng)： 發(fā)生率降低，一般與其β受體阻斷作用有關(guān)，如心動(dòng)過緩，低血壓、支氣管痙攣等。 本品所致心電圖Q-T間期延長(zhǎng)與血藥濃度相關(guān)。若所用劑量大，血藥濃度高，可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。,腺苷

25、(adenosine),藥理作用：內(nèi)源性嘌呤核苷酸 迅速靜推 縮短心房肌、A-VN的APD，明顯延緩A-V傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，降低心室肌遲后除極的電壓幅度，迅速產(chǎn)生抗心律失常作用。 與促K外流、抑制cAMP激活的鈣離子內(nèi)流有關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)： Iv,迅速被細(xì)胞攝取，被腺苷脫氨酶代謝為肌苷，半衰期不足10秒,,,臨床應(yīng)用： 陣發(fā)性室上速，預(yù)激伴室上速

26、 3-6mg 2s內(nèi)iv,必要時(shí)加倍不良反應(yīng)： 少數(shù)呼吸困難、顏面潮紅、頭痛，偶見胸悶、心動(dòng)過緩,抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則,1 一般用藥原則：?jiǎn)为?dú)用藥，其次聯(lián)合；最小劑量或副作用取得滿意的臨床療效；先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀；充分注意藥物的副作用及致心律失常特性；用藥初期、增加劑量或聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。,,2.認(rèn)識(shí)并消除各種心律失常的促發(fā)因素： 電解質(zhì)紊亂、心肌缺血

27、、 藥物中毒、各種病理狀態(tài)（甲亢）3.明確診斷，按臨床適應(yīng)癥合理選藥4.個(gè)體化用藥5.掌握禁忌癥，減少危險(xiǎn)因素,思考練習(xí)題,1 治療竇性心動(dòng)過速首選下列哪一種藥（ ）A奎尼丁 B苯妥英鈉C普萘洛爾 D利多卡因E氟卡尼2 強(qiáng)心苷中毒所致的快速型心律失常的最佳治療藥物是（ ）A奎尼丁 B胺碘酮C普羅帕酮

28、 D苯妥英鈉E阿托品3 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選（ ）A奎尼丁 B維拉帕米C普羅帕酮 D利多卡因E阿托品4 急性心肌梗死引發(fā)的室性心動(dòng)過速首選（ ）A奎尼丁 B維拉帕米C普羅帕酮 D利多卡因E地高辛5 只適合用于室性心動(dòng)過速的藥物是（ ）A胺碘酮 B索他洛爾

29、C利多卡因 Ｄ普萘洛爾Ｅ奎尼丁,6 長(zhǎng)期應(yīng)用引起角膜褐色微粒沉著的抗心律失常藥是（ ）A利多卡因 Ｂ胺碘酮C奎尼丁 D氟卡尼E維拉帕米7 下列藥物中縮短動(dòng)作電位時(shí)程的藥物是（ ）A奎尼丁 B普魯卡因胺C普羅帕酮 D利多卡因E胺碘酮8 奎尼丁的電生理作用是（ ）

30、A 0相除極明顯抑制，傳導(dǎo)明顯抑制，APD延長(zhǎng)B 0相除極輕度抑制，傳導(dǎo)輕度抑制，APD不變C 0相除極適度抑制，傳導(dǎo)適度抑制，APD延長(zhǎng)D 0相除極適度抑制，傳導(dǎo)明顯抑制，APD不變E 0相除極輕度抑制，傳導(dǎo)輕度抑制，APD延長(zhǎng)9 胺碘酮的作用是（ ）A阻滯鈉通道 B阻滯β受體C促K+外流 Ｄ選擇性延長(zhǎng)復(fù)極過程E阻滯Ca2+通道10