感染科講課

1、水痘(varicella),The department of infectious diseasesGuopingchang,教學目的（aim）,1、了解水痘的病原學(Nosetiology)、發(fā)病機制(pathogenesy)與病理解剖；2、收悉水痘的流行病學(Epidemiology)、實驗室檢查、鑒別診斷(Antidiastole)、治療預防(prevention)；3、掌握水痘的臨床表現(xiàn)( clinical

2、manifestations )，特別是出疹期的特點、診斷。,一、概念二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、并發(fā)癥七、實驗室檢查八、診斷與鑒別診斷九、治療十、預防十一、預后,目錄(Contents),痘比熊臉上長痘痘了,一．概念(conception)：,水痘(varicella，chickenpox)及帶狀皰疹(herpes zoster)是由同一病毒，即水痘—帶狀皰疹病毒(vaircella

3、—zostervires，VZV)所引起的兩種不同表現(xiàn)的急性傳染病。原發(fā)感染為水痘，為小兒常見急性傳染病，臨床特征是分批出現(xiàn)的皮膚黏膜的斑、丘、皰疹及結(jié)痂，全身癥狀輕微。 潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的VZV再激活引起帶狀皰疹，多見于成人，其特征為沿身體單側(cè)感覺神經(jīng)相應皮膚節(jié)段出現(xiàn)成簇的皰疹，常伴局部神經(jīng)痛。,,VZV屬皰疹病毒科(Herpetovirus)，皰疹病毒亞科(Alphaherpesviri-nae包括HSV-1, HSV-

4、2, VZV)，VZV呈圓形，平均直徑150-200nm。核心為線形雙鏈DNA（Enveloped double stranded DNA viruses），由162個殼粒組成的立體對稱20面體核衣殼包裹，外層為針狀脂蛋白囊膜。VZV只有一個血清型，在體外抵抗力弱，不耐酸，不耐熱，對乙醚敏感；在痂皮中不能存活，但在皰液中-65℃可長期存活(8年之久)。人是該病毒唯一已知的自然宿主。,二、病原學,二、病原學(Nosetiology),,,

5、Glycoprotion spikes 糖蛋白棘Lipid envelope脂質(zhì)膜Tegument包膜Nucleocapsid核衣殼Double-stranded DNA genome雙鏈DNA,水痘一帶狀皰疹病毒經(jīng)呼吸道侵人人體后在鼻咽部黏膜生長繁殖，侵人血流，在單核巨噬細胞中復制，進而產(chǎn)生病毒血癥和全身病變。病毒主要侵犯皮膚，在軀干、四肢先后分批出現(xiàn)典型皮疹，在同部位出現(xiàn)斑疹、丘疹、水痘和結(jié)痂，皮疹發(fā)展甚快，短者僅數(shù)小時即可

6、轉(zhuǎn)變?yōu)樗荨Ｖ匕Y感染累及肺或其他器官如腦、肝、腎、消化道，偶可產(chǎn)生心肌炎或關(guān)節(jié)炎。,病原學,三、流行病學(Epidemiology),（一）、傳染源（sources of infection or infective matter)：患者為唯一的傳染源。病毒存在于病變皮膚黏膜組織、皰疹液及血液中，可由咽分泌物排出體外，出疹前1日至皰疹完全結(jié)痂均有傳染性。（二）、傳播途徑(propagation path，route of transm

7、ission)：主要通過直接接觸水痘皰疹液和空氣飛沫傳播，亦可通過污染的用具傳播，處于潛伏期的供血者可通過輸血傳播，孕婦分娩前6日患水痘者感染胎兒，出生后10—13d內(nèi)發(fā)病。,流行病學,（三）、人群易感性(susceptibility of population，herd suseptibility)及流行特征(epidemiologic feature),（三）、人群易感性(susceptibility of population，h

8、erd suseptibility)人群普遍易感，水痘主要見于兒童，易感者接觸后90％發(fā)病，20歲以后發(fā)病者<2％，半歲嬰兒也少見發(fā)病。病后免疫力持久，一般不再發(fā)生水痘，但體內(nèi)高效價抗體不能清除潛伏的病毒，故多年后仍可發(fā)生帶狀皰疹。（四）、流行病學特征(epidemiologic feature) ：本病呈現(xiàn)全球分布，全年均可發(fā)生，以冬、春季較多見，多散發(fā)，偶爆發(fā)。水痘在易感人群中的播散主要取決于氣候、人口密度和醫(yī)療衛(wèi)生條件等

9、因素。,小結(jié)(brief summary)：,①季節(jié)：冬末、初春易發(fā)生；②途徑：空氣傳播、飛沬、直接接觸；③易感人群：＜10歲小兒，6～9歲高峰；④傳染期 (stadium contagii， infective stage，communicable period) ：出疹前24h～病損結(jié)痂，約7～8天；⑤潛伏期(latency period，latent period，stadium incubationis) ：10～21天

10、，2W左右。,流行病學,四、發(fā)病機制與病理解剖,發(fā)病機制,(一)發(fā)病機制(mechanism),四、發(fā)病機制與病理解剖,病毒經(jīng)直接接觸或經(jīng)上呼吸道侵人人體，在局部皮膚、黏膜細胞及淋巴結(jié)內(nèi)復制，然后進入血流和淋巴液，形成病毒血癥,在單核—吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)再次增殖后釋放人血流，形成短期(3-4d)病毒血癥(第二次)，病毒散布全身各組織器官，引起病變,主要累及皮膚,偶可累及內(nèi)臟。發(fā)病后2—5d特異性抗體出現(xiàn)，病毒血癥消失，癥狀隨之好轉(zhuǎn)。由于特異

11、抗體存在，受染細胞表面靶抗原消失，逃避致敏T細胞免疫識別，病毒可隱伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在機體免疫力降低時，潛伏病毒被激活而復制，病毒沿感覺神經(jīng)離心傳播至該神經(jīng)支配的皮膚細胞內(nèi)增殖，引起相應皮膚節(jié)段發(fā)生皰疹，同時可引起神經(jīng)節(jié)炎，使沿神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生疼痛。,病理解剖,水痘的病理變化主要為表皮棘細胞層細胞水腫變性，細胞液化后形成單房性水皰，內(nèi)含大量病毒，隨后由于皰疹內(nèi)炎癥細胞和組織殘片增多，皰內(nèi)液體變濁，病毒數(shù)量減少，最

12、后結(jié)痂，下層表皮細胞再生。因病變表淺，愈合后不留瘢痕。病灶周邊和基底部血管擴張，單核細胞及多核巨細胞浸潤形成紅暈，浸潤的多核巨細胞內(nèi)有嗜酸性病毒包涵體。免疫缺陷者發(fā)生播散性水痘時，病理檢查發(fā)現(xiàn)食管、肺、肝、心、腸、胰、腎上腺和腎有局灶性壞死和含嗜酸性包涵體的多核巨細胞。并發(fā)腦炎者有腦水腫、點狀出血、腦血管有淋巴細胞套狀浸潤，神經(jīng)細胞有變性壞死。并發(fā)肺炎者，肺部呈廣泛間質(zhì)性炎癥，散在灶性壞死實變區(qū)，肺泡出血，肺泡與支氣管內(nèi)見纖維蛋白性滲出

13、物、紅細胞及有包涵體的多核巨細胞。,病理解剖,病理解剖(pathology and anatomize),病理解剖,課內(nèi)補充知識皮膚分層: 表皮:是皮膚的最上層，此層沒有血管，但有許多的神經(jīng)末梢。表皮由多層的細胞組成，由內(nèi)至外分為五層。 1．基底層：表皮的最內(nèi)層，鄰接真皮，此層有兩種細胞，即基底細胞和色素細胞，基底細胞又名生發(fā)層，成單層柱狀排列，有很強的繁殖能力，是表皮細胞的生發(fā)之源。它能不斷地向上生長，構(gòu)成各層細胞。

14、每當表皮破損時，這種細胞就會增長、修復而不留疤痕。從一個基底細胞產(chǎn)生到變成角質(zhì)細胞，最后失去生命力而成為皮屑脫落，成為皮膚的一個生長周期，正常人約28天。 黑色素細胞稀疏散布于基底細胞之間，用銀染色法可見細胞呈樹枝狀，含有酪氨酸酶，能夠產(chǎn)生黑色素。正常的皮膚顏色主要與黑色素的含量有關(guān)，黑色素可阻止紫外線穿透皮膚，使深部組織免受傷害。曬太陽后，皮膚變黑是由于黑色素增加，以增強皮膚對陽光的抵抗能力。 2．棘細胞層：基底層之上

15、4—8層帶棘的多角形細胞組成，是表皮最厚的一層，細胞核大，橢圓或圓形，細胞之間有棘突相連；故稱棘細胞。各細胞核間有空隙，儲存淋巴液，以供給細胞營養(yǎng)。 3．顆粒層：由2～4層梭形或菱形細胞所組成，細胞核蒼白，細胞內(nèi)含有很多由透明蛋白、角蛋白所構(gòu)成的顆粒，因而叫顆粒層。在掌、趾等部位的顆粒層分布明顯。 4．透明層：顆粒層之上角質(zhì)層之下，是由2-3層扁平無核細胞構(gòu)成，顯微鏡下，普通染色此層不著色，由于呈透明帶狀故得名。此層僅見

16、于角質(zhì)發(fā)達的部位，如掌、趾部。 5．角質(zhì)層：是表皮的最外層，由數(shù)層極扁平無核的角化細胞構(gòu)成，含有角蛋白及角質(zhì)脂肪，此層的厚度因部位而異，如眼瞼及肘窩部的角質(zhì)層較薄。最淺表的角質(zhì)層的細胞連接松散、橋體消失，可成片脫落，成為皮屑。整個角質(zhì)層由于細胞充滿角蛋白、細胞膜顯著增厚以及由于細胞間隙中充填物質(zhì)加固了細胞間的結(jié)合，能防止一定程度的機械和化學損傷。 真皮:主要為結(jié)締組織，由纖維和基質(zhì)及細胞組成，含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)

17、、肌肉及附屬器等。 皮下組織:由大量的脂肪組織及疏松的結(jié)締組織組成。,病理解剖,病理解剖(pathology and anatomize),五、臨床表現(xiàn),五、臨床表現(xiàn)（clinical manifestation，clinical conditions）,臨床表現(xiàn),潛伏期(latency period) :1～3周(平均2周)。,水痘潛伏期12—21d，平均14d。臨床上可分為前驅(qū)期和出疹期。前驅(qū)期可無癥狀或僅有輕微癥狀，如低熱

18、或中等度發(fā)熱及頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛、咳嗽等，持續(xù)1-2d即迅速進入出疹期。皮疹首先見于軀干和頭部,以后面部四肢,初為紅斑疹，數(shù)小時后變?yōu)榧t色丘疹，再經(jīng)數(shù)小時發(fā)展為皰疹。橢圓形，3—5mm大小，位置表淺，形似露珠水滴，壁薄易破，周圍有紅暈。皰液透明，數(shù)小時后變?yōu)闇啙幔衾^發(fā)化膿性感染則成膿皰,常伴瘙癢。1-2d后皰疹從中心開始干枯結(jié)痂，周圍皮膚紅暈消失(臍征)，再經(jīng)數(shù)日(1-3w)痂皮脫落，一般不留瘢痕。 水痘

19、皮疹先后分批陸續(xù)出現(xiàn)，每批歷時1-6d，皮疹數(shù)目為數(shù)個至數(shù)百個不等，皮疹數(shù)目愈多，則全身癥狀亦愈重。皮疹呈向心分布，先出現(xiàn)于軀干和四肢近端，軀干皮疹最多，次為頭面部，四肢遠端較少，手掌、足底更少。部分患者鼻、咽、口腔、結(jié)膜和外陰等處黏膜可發(fā)疹，黏膜疹易破，形成潰瘍，常有疼痛,愈合步結(jié)痂。,臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,臨床表現(xiàn),,水痘為自限性疾病，10日左右自愈。免疫缺陷者和新生兒水痘癥狀嚴重，易形

20、成：①播散型和持續(xù)性水痘(皮疹融合，迅速擴大形成大皰疹，多見于胸、腹和背部，呈大皰型)；②出血型水痘(水皰內(nèi)出血，正常皮膚黏膜亦有瘀斑)；③壞死型水痘(因繼發(fā)細菌感染致皮疹下壞死，有高燒、嚴重毒血癥狀，甚至發(fā)生敗血癥而死亡)。,六、并發(fā)癥(complication),（一）皮膚繼發(fā)細菌感染：如丹毒、蜂窩織炎、敗血癥等。 （二）水痘肺炎：水痘肺炎(小兒少見，發(fā)生率為4％，常發(fā)生于出疹后1～6日。兒童為繼發(fā)細菌感染，成人為原發(fā)性水

21、痘肺炎，可持續(xù)1～2周，嚴重者于24-48h因急性呼吸衰竭、肺水腫死亡)。 （三）水痘腦炎(極少，兒童多于成人，病死率為5％～25％。少數(shù)可留有偏癱、精神異常等后遺癥)。 （四）水痘肝炎(伴發(fā)肝性腦病者病情嚴重，預后差，約80％死亡)。 （五）急性腦病伴內(nèi)臟脂肪變性(Reye綜合征) 本病不多見，僅見于兒童。一般發(fā)生在水痘恢復期，可突然出現(xiàn)嘔吐，意識障礙，肝腫大伴轉(zhuǎn)氨酶升高，血氨升高，血糖和腦脊液糖

22、有時降低。肝、腎、腦有明顯脂肪變性伴重度腦水腫，病死率高，需與水痘腦炎相鑒別。 （六）其他：可有心肌炎、腎炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。娠早期患水痘可導致先天性水痘綜合征——胎兒畸形。,七、實驗室檢查(laboratory examination),(一)血常規(guī)：血象白細胞總數(shù)正常或減少，淋巴細胞增高。(二)病毒學檢查： 1.電子顯微鏡檢查取新鮮皰疹內(nèi)液體直接在電鏡下觀察皰疹病毒顆粒；2病毒分離在起病3日內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人

23、胚羊膜組織，病毒分離陽性率較高；3、皰疹刮片：刮起新鮮皰疹基底組織涂片，瑞特染色多見于多核巨細胞，蘇木素伊紅染色?？梢娂毎藘?nèi)包涵體。（三）免疫學監(jiān)測：免疫學檢查常用的為補體結(jié)合試驗。水痘患者于出疹后1～4日血清中即出現(xiàn)補體結(jié)合抗體，2～6周達高峰，6～12個月后逐漸下降。（四）病毒DNA監(jiān)測：分子生物學檢查 PCR方法檢測VZV DNA（呼吸道上皮細胞和外周血白細胞），為敏感和快速的早期診斷手段，比病毒分離簡單。,八、診斷與鑒別診

24、斷(diagnosis and differential diagnosis),(1)水痘的診斷要點 1)發(fā)病季節(jié)：好發(fā)于冬春季。 2)發(fā)病年齡：好發(fā)于2～10歲兒童。 3)潛伏期：一般14～17天。 4)皮疹特點：皮疹呈向心性分布，好發(fā)于軀干、面部，四肢較少，口腔黏膜常有損害。典型損害為散在性綠豆大小水皰，周圍繞以紅暈，中央凹陷如臍狀。皰壁薄，易破形成糜爛結(jié)痂。皮損常分批出現(xiàn)，故可同時見到丘疹、水皰、結(jié)

25、痂等不同時期皮損。 5)伴隨癥狀：起病較急，有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛，或惡心、嘔吐、腹痛等前驅(qū)癥狀。自覺局部瘙癢。輕者皮疹稀少，全身癥狀輕微；重者皮疹密布，全身癥狀較重，病程亦長。 6)病程及預后：病程2～3周，預后較好，終生免疫。少數(shù)病人皮疹可為大皰、壞死、出血。部分患者并發(fā)肺炎、肝炎、腦炎等。,鑒別診斷(diagnosis and differential diagnosis),重癥患者及并發(fā)細菌感染時，需和下列

26、疾病鑒別：(一)膿皰瘡：好發(fā)于鼻唇周圍或四肢暴露部位，初為皰疹，繼成膿皰，然后結(jié)痂。無分批出現(xiàn)的特點，粘膜處不常見，無全身癥狀。(二)丘疹樣蕁麻疹：系梭形水腫性紅色丘疹，丘疹中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，們之較硬。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結(jié)痂，但有奇癢感。(三)帶狀皰疹：VZV原發(fā)感染后常以靜止狀態(tài)留存于感覺神經(jīng)內(nèi)，此時血液中特異抗體持續(xù)在較低水平。隱伏期后或再感染時，病毒重新復制，特異性抗體升高。皰疹沿一定的

27、神經(jīng)干徑路分布，不對稱，不超過軀干的中線。局部有顯著的刺痛和灼熱感，偶有病灶播散或引起其他并發(fā)癥。(四)其他病毒感染：單純皰疹病毒感染也可引起水痘樣皮損，這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診有賴病毒分離結(jié)果。近年來發(fā)現(xiàn)腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組引起的手、足、口病，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時，常伴有咽痛、口腔瘡疹潰瘍，皮疹較小，質(zhì)稍硬，以手掌和足底部為多，這一點有助于與水痘鑒別。,,九、治療(t

28、reat),(一)水痘的治療原則: (1)對癥處理：皮膚癢時，局部涂爐甘石洗劑或口服抗組胺藥。高熱給予退熱劑，對癥治療。 (2)抗病毒治療：及早使用抗病毒藥物，如阿昔洛韋。 (3)抗感染治療：繼發(fā)細菌感染時用抗生素治療。(二)治療水痘的具體藥物有: (1)阿昔洛韋：普通患兒可口服每日15—20 mg／(kg·d)，分5次，靜脈滴注10～15 mg／(kg·d)，每12小時1次，共7～10日；重癥患兒

29、或有并發(fā)癥、或受免疫受損的患兒應靜脈給藥，劑量為20～30 mg／kg，每8小時1次，于1小時內(nèi)靜脈滴注，連用5～7日。 (2)伐昔洛韋：患兒每日10 mg／kg，分2次口服，連用5—7日。 (3)利巴韋林：劑量每日20 mg／kg，分3次口服，連用5～7日，適用于普通患兒。 (4)更昔洛韋：免疫功能低下者的水痘、重癥水痘、有并發(fā)癥者可用更昔洛韋每日10 mg／kg，每12小時1次，靜脈滴注，連用5～7日。

30、 (5)α-干擾素：每次10萬U／kg，每日1次，肌內(nèi)注射，連用5～7日，適用于重癥或有并發(fā)癥、免疫力低下的患兒。,治療,治療(treat),1．一般治療： 發(fā)熱期應臥床休息，注意水分和營養(yǎng)補充。剪短指甲以免抓傷引起繼發(fā)性細菌感染?？诜S生素C及復合維生素B。2．抗病毒治療： 可減輕疼痛，縮短病程。3．抗菌藥物治療： 如局部繼發(fā)感染，全身中毒癥狀重，應根據(jù)細菌敏感試驗選用抗菌藥物。水痘不宜應用腎上腺皮質(zhì)激素治療，因

31、為可導致病毒播散。4、中醫(yī)中藥：風熱挾濕型，又稱輕型。主要癥狀有：發(fā)熱、鼻寒、流涕，頭痛、咳嗽、噴嚏，疹色紅潤，皰漿清亮，舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱祛濕。方案：①銀翹散加減。金銀花、連翹、牛蒡子、防風各9克，滑石(包煎)12克，木通6克，薄荷(后下)、甘草各4．5克。水煎服，每日l劑。②銀翹散加減。上方加板藍根、蒲公英各30克，黃連3克，紫花地丁9克。水煎服，每日土劑?？汕鍩峤舛緷B濕，適用于內(nèi)熱熾盛型。內(nèi)熱熾盛型(重型)：壯熱煩

32、躁，口干唇紅，顏面紅赤，小便少。痘大而密，色呈紫暗，皰漿微混濁，甚則口腔粘膜也出現(xiàn)水痘或破潰成小潰瘍，舌苔黃厚而干，脈洪數(shù)。治宜清熱解毒滲濕為主。,治療,治療(treat),,內(nèi)熱熾盛型：前者用疏風清熱祛濕法治之，方用銀翹加減；后者用清熱解毒滲濕法治之，方用銀翹散加板藍根、蒲公英、黃連、紫花地丁等藥治之。5、防治并發(fā)癥：繼發(fā)細菌感染時及早加用抗菌藥物。因腦炎而出現(xiàn)腦水腫顱內(nèi)高壓者，應脫水治療。皮質(zhì)激素一般不宜應用。但病程后期水痘已結(jié)痂