感染性心內(nèi)膜炎講課

1、,,感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis IE）,定 義,心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。 ★ 特征性損傷---贅生物（vegetation） ★ 贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。 ★瓣膜為最常受累部位。,分 類 （一）,根據(jù)病程分類,,,,①中毒癥狀明顯②病程進(jìn)展迅速 ，數(shù)天至數(shù)周引 起瓣膜破壞③感染遷

2、移多見 ④主要為金黃色葡萄球菌,①中毒癥狀輕 ②病程數(shù)周或數(shù)月③感染遷移少見 ④草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。,分 類 （二）,另一種分類 ★ 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 (NVE) ★ 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 (PVE) ★ 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 (PHIE),,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,發(fā)病機(jī)制---亞急性,★占2/3以上，最常見是草綠色鏈球菌，其次為D族鏈球菌和表皮葡萄球菌?！镅鲃?dòng)力學(xué)因素，

3、主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，以心臟瓣膜病為主，先天性心臟病次之。 ★ 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 ★ 短暫性菌血癥 ★ 細(xì)菌感染無菌性贅生物,發(fā)病機(jī)制---急性,★ 尚不清楚 ★ 主要累及正常心瓣膜，主動(dòng)脈瓣常受累 ★ 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺部等部位的活動(dòng)性感染灶 ★ 循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力,病 理,★ 心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 ★ 贅生物碎片脫落致栓塞★血源性播散★

4、 免疫系統(tǒng)激活,臨床表現(xiàn),發(fā)熱：最常見 亞急性：起病隱匿，可全身不適，食欲不振，弛張熱（不超過39℃），伴頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)痛； 急性：呈暴發(fā)性敗血癥過程，高熱寒戰(zhàn)，常突發(fā)心力衰竭心臟雜音： 80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。,周圍

5、體征瘀點(diǎn)、指（趾）下線狀出血、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、Janeway損壞,Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色，多見于亞急性,Jeneway損害：為手掌和足底直徑1～4mm的出血性紅斑，主要見于急性者。,Osler結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者,動(dòng)脈栓塞 任何部位 常見于：腦、心、脾、肺、腎、腸系膜和四肢感染的非特異性癥狀： 貧血、脾大、部分杵狀指（趾）,感染性心

6、內(nèi)膜炎的臨床特征,癥狀 百分率 體 征 百分率發(fā)熱 80-85 發(fā)熱 80-90寒戰(zhàn) 42-75

7、 雜音 80-85出汗 25 改變/新雜音 10-40厭食 25-55 神經(jīng)系統(tǒng)異常

8、 30-40消瘦 25-35 栓塞 20-40不適 25-40 脾腫大

9、 15-50呼吸困難 20-40 杵狀指（趾） 10-20咳嗽 25 外周表現(xiàn)中風(fēng) 13-20

10、 Osler結(jié)節(jié) 7-10頭痛 15-40 條紋狀出血 5-15惡心/嘔吐 15-20 瘀

11、點(diǎn) 10-40肌痛/關(guān)節(jié)痛 15-30 Janeway結(jié)節(jié) 6-10胸痛 8-35 視網(wǎng)膜病變/Roth點(diǎn) 4-10腹痛

12、 5-15背痛 7-10意識(shí)模糊 10-20,,,,并發(fā)癥,心臟并發(fā)癥：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、心肌炎、化膿性心包炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見亞急性病人遷移性膿腫：急性病人 肝、脾、骨髓等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、

13、化膿性腦膜炎腎臟并發(fā)癥：大多有腎損害，包括腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死；紅細(xì)胞管型、蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。（二）血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。急性者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和明顯核左移。血沉均增快 二、免疫學(xué)檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性,,三、血培養(yǎng)

14、★ ★ 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn) 已用過抗生素者，停藥2～7天后采血,,四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征。 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻

15、滯 六、超聲心動(dòng)圖 ★ 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞 UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心臟并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎確診,★ 兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)★ 一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)★ 五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn),Duke 主要診斷標(biāo)準(zhǔn),★ 兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致 ★ 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉

16、不全,Duke 次要診斷標(biāo)準(zhǔn),★ 基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史 ★ 發(fā)熱，體溫≥380C ★ 血管現(xiàn)象 栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)以及Janeway損害 ★ 免疫反應(yīng) 腎小球腎炎、Olser結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性 ★ 血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ★ 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎， 但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,★ 亞急性

17、 ● 風(fēng)濕熱 ● 血液病 ● 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ● 結(jié)核 ★ 急性

18、 ● 敗血癥 ● 急性骨髓炎 ● 急性關(guān)節(jié)炎 ● 急性化膿性腦膜炎 ● 粟粒性結(jié)核,治 療,A.抗微生物藥物治療原則,B.外科治療

19、,抗微生物藥物治療原則★早期用藥 ★ 大劑量 ★長(zhǎng)療程，療程至少6~8周，達(dá)體外有效殺菌濃度的4~8倍以上 ★聯(lián)合用藥 ★ 靜脈給藥★選用殺菌劑★病原菌不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等廣譜抗生素，亞急性者，選用針對(duì)鏈球菌的抗生素★分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥,抗生素選擇,金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過敏或

20、無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢菌素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選青霉素，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素。青霉素過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染 兩性霉素B或氟康唑,B. 外科治療 ★ 治療原則 嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效者應(yīng)考 慮手術(shù)治療

21、 ★ 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎；③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)；④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(≥10mm)；⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流,預(yù) 后,未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月 治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病,