類風(fēng)關(guān)科講課

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）,2012-07,概 述,TNF-α破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形,T細(xì)胞活化和自身免疫反應(yīng)，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài),IL-1引起RA全身性癥狀：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等,發(fā)病機(jī)制,IL-1引起RA全身性癥狀：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等,TNF-α破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形,T細(xì)胞活化和自身免

2、疫反應(yīng)，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài),IL-1引起RA全身性癥狀：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等,病 理,,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)畸形表現(xiàn),關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）,Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作， 但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)，但參與某種職業(yè) 工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；

3、Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),病程晚期、RF持續(xù)陽(yáng)性者多見，提示病情活動(dòng),類風(fēng)濕結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)外表現(xiàn),輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期,關(guān)節(jié)影像,肺間質(zhì)病變,,,MRI已成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的敏感檢測(cè)手段， 可顯示骨髓部分的有水增強(qiáng)的信號(hào)，這種可逆性的改變稱為骨髓水腫，骨髓水腫單獨(dú)存在或伴有骨侵蝕同時(shí)存在，骨髓水腫常與隨后

4、發(fā)生的骨侵蝕性破壞有密切關(guān)系，可以認(rèn)為骨髓水腫是骨侵蝕發(fā)生的前奏。,MRI檢查,MRI早期侵蝕改變：骨髓炎（骨髓水腫）,,3 months,1 year,3 month,1 year,2 years,MRI的異常征象,滑膜增厚或強(qiáng)化 骨侵蝕（早于X線平片） 骨髓炎（骨髓水腫） 肌腱炎 關(guān)節(jié)積液等,1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)RA分類標(biāo)準(zhǔn),① 晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；② 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③ 腕、掌

5、指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④ 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；⑥ 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦ 血清類風(fēng)濕因子含量升高。 有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,2009 ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)共識(shí),2009年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng),2009 ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)共識(shí),第一步：滿足2項(xiàng)必要條件，并有常規(guī)放射學(xué)典型RA骨破壞的改

6、變，可明確診斷為RA,2009 ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)共識(shí),第二步：如沒有常規(guī)放射學(xué)典型RA骨破壞的改變需要進(jìn)入以下分類評(píng)分系統(tǒng)請(qǐng)記住以下分值表中的得分不同的關(guān)節(jié)受累情況再加上其他條件中的任何項(xiàng)目，只要評(píng)分≥6分提示為確定的RA,RA分類評(píng)分系統(tǒng),藥物治療,（一）非甾體抗炎藥(NSAID ) 非選擇性COX抑制劑:吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等 選擇性COX-2抑制劑:塞來(lái)昔布等（二）改善病情抗風(fēng)濕藥(DMA

7、RD) 能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。 早期應(yīng)用，控制RA活動(dòng)性和防止關(guān)節(jié)破壞。 起效較慢。,常用的DMARD種類,甲氨蝶呤(MTX)來(lái)氟米特柳氮磺吡啶羥氯喹金制劑青霉胺雷公藤總苷 硫唑嘌呤環(huán)孢素腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑,藥物治療,（三）糖皮質(zhì)激素(GC)強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。不良反應(yīng)。,2009 EULAR關(guān)

8、于RA治療的15條建議,推薦1：早期治療，即一經(jīng)診斷RA即開始DARMD治療。,推薦2：RA治療的策略--目標(biāo)治療。 目標(biāo)：降低疾病活動(dòng)度、達(dá)到臨床緩解 方法：①早期強(qiáng)化 ②嚴(yán)格控制，即嚴(yán)密隨訪，根據(jù)病情疾病 活動(dòng)度調(diào)整治療方案，直至臨床緩解 ③精確地疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)體系 ④個(gè)體化

9、治療,目標(biāo)治療 (Treat-to-Target),,是,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),繼續(xù)維持緩解6個(gè)月以上可逐漸減藥,,判斷是否達(dá)標(biāo)1：每次隨訪改善在20%以上2：6-12個(gè)月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)，DAS44<1.6， DAS28<2.4, CDAI<2.8, ACR70等,是,,DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一D

10、MARDs(CyA，LEF，T2？)＋（皮質(zhì)激素）,否,2009 EULAR關(guān)于RA治療的15條建議,推薦3：對(duì)活動(dòng)期RA患者，治療首選MTXMTX在RA治療中的地位不可替代--Anchor Drug小劑量(7.5-20mg/w)每周使用是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物大劑量(20－30mg/w)時(shí)有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)體 差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少

11、胃腸副作用,2009 EULAR關(guān)于RA治療的15條建議,推薦5：對(duì)未使用DMARD的患者，應(yīng)首先給予傳統(tǒng)DMARD單藥而 非幾種DMARD聯(lián)合治療,推薦6：初始治療中，糖皮質(zhì)激素可短期與DMARD聯(lián)合用于誘導(dǎo) 緩解，但應(yīng)避免10mg/d以上劑量長(zhǎng)期使用，小劑量 (<5mg/d)長(zhǎng)期維持有爭(zhēng)議，預(yù)防骨質(zhì)疏松、不引起高 血壓、糖尿病等,推薦4：在MTX禁忌或不耐受時(shí)，替代藥物

12、應(yīng)首選SSZ、LEF或 金制劑。我國(guó)的獨(dú)特選擇--雷公藤多甙,推薦7、8：若經(jīng)過(guò)初始DMARD治療未達(dá)控制目標(biāo) ①有預(yù)后不良因素者：加用一種生物制劑 ②無(wú)預(yù)后不良因素者：換另一種DMARD 如果患者對(duì)MTX和(或)其他DMARD治療不理想，應(yīng) 考慮選用生物制劑。 目前方法：聯(lián)合TNF-α抑制劑和MTX,推薦9

13、：對(duì)TNF-α抑制劑治療失敗者，應(yīng)換另一種TNF-α抑制 劑或其他生物制劑,2009 EULAR關(guān)于RA治療的15條建議,2009 EULAR關(guān)于RA治療的15條建議,推薦10：嚴(yán)重難治RA患者或?qū)ι镏苿┘皞鹘y(tǒng)的DMARD有禁忌 者，可聯(lián)合或單用下述藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢A、CTX,推薦11：對(duì)每例患者都應(yīng)考慮強(qiáng)化治療方案，其中有預(yù)后不良 因素者獲益更大。多項(xiàng)研究均證實(shí)，強(qiáng)化治療優(yōu)于傳

14、 統(tǒng)治療,2009 EULAR關(guān)于RA治療的15條建議,RA預(yù)后不良因素,RF和抗CCP抗體滴度高，ESR、CRP持續(xù)升高，血嗜酸性粒細(xì)胞升高早期骨糜爛病情快速進(jìn)展病情高度活動(dòng)女性患者發(fā)病年齡早起病時(shí)受累關(guān)節(jié)多，有跖趾關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)大于20個(gè)激素維持量不能低于10mg/d有嚴(yán)重全身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者,,,治療規(guī)則的第I階段,*治療目標(biāo)為疾病緩解或，如果緩解不可能達(dá)到，至少為低疾病活