慢性關節(jié)病

1、慢性關節(jié)病,彭雪華 重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院放射科,一 類風濕性關節(jié)炎(RA),概述是以多發(fā)性，非特異性慢性關節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。以對稱性侵犯手足小關節(jié)為特征?？衫奂捌渌鞴倩蚪M織。國人患病率約0.3%，男：女=1：3，45—54歲為高發(fā)年齡。,臨床與病理,病因不明。多認為是在遺傳易患素質(zhì)的基礎上加上環(huán)境因素而致病。環(huán)境因素主要為病毒或細菌感染。主要病理變化：滲出為主→滑膜炎→滑膜腫脹增厚→滑膜血管翳（肉

2、芽組織）形成→關節(jié)軟骨→關節(jié)相鄰骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松。臨床上發(fā)病隱匿，對稱性侵犯周圍關節(jié)，以手足小關節(jié)為主，中軸骨受累少見。關節(jié)梭性腫脹、疼痛、僵硬（晨僵）。,急性起病者（8%—15%），有發(fā)熱、不適、乏力和肝脾腫大等癥狀與體征，多見于幼年類風濕關節(jié)炎（JRA）（16歲以下）。晚期由于腕、指等關節(jié)的滑膜炎侵蝕骨質(zhì)并使韌帶拉長和撕裂，表現(xiàn)為多關節(jié)炎畸形，如手指“尺側(cè)偏移”，指間關節(jié)屈曲和過伸畸形，常伴有肌肉萎縮。,類風濕結(jié)節(jié)，好發(fā)于肘關

3、節(jié)附近。本病可累及動脈、心包、心肌、心內(nèi)膜等，還可引起胸膜病變、肺間質(zhì)性纖維等。實驗室檢查：類風濕因子陽性，血沉加快等。,影像學表現(xiàn),X線手足小關節(jié)是最早、最常受累的部位。少數(shù)可侵犯膝、肘、肩和髖等大關節(jié)。中軸骨中以頸椎受累最常見，主要引起環(huán)樞關節(jié)半脫位。早期手足小關節(jié)多發(fā)對稱性梭性軟組織腫脹，關節(jié)間隙變窄，邊緣性骨侵蝕（特征性），少數(shù)鄰近關節(jié)的骨可見層狀骨膜增生。,骨質(zhì)疏松為RA特征之一，早期多位于周圍小關節(jié)，鄰關節(jié)區(qū)域，以后

4、中軸骨、四肢骨均出現(xiàn)，可有骨質(zhì)軟化。常有軟骨下骨質(zhì)吸收囊變，呈多發(fā)邊緣不清楚的小透亮區(qū)。鷹嘴、肱骨頸或膝關節(jié)周圍骨質(zhì)偶見較大的囊性病灶（假囊性RA），可繼發(fā)骨折。晚期，關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，骨與骨之間不正常接觸，常見于持重關節(jié)，還可致纖維性關節(jié)強直。,軟組織梭形腫脹,腕骨間隙變窄,,,,,,MRI,顯示RA敏感，在侵蝕灶出現(xiàn)前既可出現(xiàn)炎性滑膜的強化，平掃加增強顯示關節(jié)骨質(zhì)侵蝕，比平片要敏感得多，主要能顯示填充灶內(nèi)的血管翳，呈長T1、長T2信

5、號，有明顯強化，與關節(jié)內(nèi)血管翳相延續(xù)。,診斷,臨床表現(xiàn)，類風濕因子陽性，X線表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)。早期診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，MRI是早期診斷的重要檢查方法。,確診類風濕關節(jié)炎需具備以下7項條件中的4條或4條以上(1987美國風濕病協(xié)會),（1）晨僵至少1小時（》=6周）（2）3個或3個以上關節(jié)腫（》=6周）（3）腕、掌指關節(jié)或進端指間關節(jié)腫（》=6周）（4）對稱性關節(jié)腫（》=6周）（5）皮下結(jié)節(jié)（6）手X片改變(至少有骨質(zhì)疏松和

6、關節(jié)間隙狹窄)（7）類風濕因子陽性（滴度》=1：32）,鑒別診斷,（1）關節(jié)結(jié)核（2）牛皮癬性關節(jié)炎（3）Reiter綜合癥（4）痛風性關節(jié)炎,二 強直性脊柱炎（AS）,概述是一種以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身疾病，原因不明。幾乎骶髂關節(jié)全部受累，常導致脊柱韌帶廣泛骨化而致骨性強直。,臨床與病理,本病發(fā)生于10——40歲，以20歲左右高發(fā)，男 ：女=5 ：1發(fā)病隱匿，起初多為臀部或大腿后側(cè)隱痛，難以準確定位，下腰

7、痛、不適為最常見癥狀，活動后可緩解?；顒悠?，骶髂關節(jié)、恥骨聯(lián)合、脊椎棘突及坐骨結(jié)節(jié)等疼痛及壓痛。,實驗室檢查,類風濕因子陰性；免段組織化學分析漿細胞侵潤以IgG、IgA型為主；RA則以IgM型為主。其它：C-反應蛋白升高，血沉加快。,影像學表現(xiàn),X線骶髂關節(jié)最早受累關節(jié)，幾乎100%累及，雙側(cè)對稱性為其特征。骨質(zhì)破壞以髂側(cè)為主，開始髂側(cè)關節(jié)面模糊，以后侵蝕破壞，呈鼠咬狀，邊緣增生硬化，關節(jié)間隙“假增寬”，隨后變窄，最終骨性僵直

8、，硬化消化。骶髂關節(jié)炎依程度分為五級。,上行性侵及脊柱“竹節(jié)狀脊柱”，晚期廣泛的骨化使脊柱強直，易骨折。AS者中約10.7﹪附麗病。周圍關節(jié)以髖關節(jié)最常受累。占AS的37.9﹪，雙側(cè)對稱，關節(jié)間隙窄、關節(jié)面侵蝕、關節(jié)面下囊變、反應性骨硬化、髖臼和股骨頭關節(jié)面外緣骨贅及骨性強直。,,CT主要行骶髂關節(jié)掃描，比平片更清楚顯示關節(jié)的輪廓和關節(jié)面侵蝕灶。MRI是最敏感的方法。骶髂關節(jié)有典型MRI表現(xiàn)，關節(jié)間隙內(nèi)長T1長T2信號

9、，明顯強化，與侵蝕灶延續(xù)。平掃加增強可以100﹪地診斷出炎癥，據(jù)強化程度判斷病變的活動性。,臨床與鑒別診斷,臨床病史、體征和X線平片。疑者而平片正常時，選用CT、MRI。類風濕性關節(jié)炎。牛皮癬關節(jié)炎和Reiter綜合征。,三 退行性骨關節(jié)病,概述也稱骨性關節(jié)炎。是以關節(jié)軟骨退變，關節(jié)面和其邊緣形成新骨為特征的一組非炎癥性病變。,臨床與病理,45歲以上者約14—30%患有此病。原發(fā)性：最多見，無明顯原因，多見

10、 于老人。繼發(fā)性：任何原因引起的關節(jié)軟骨破壞 所致。,影像學表現(xiàn),X線：幾乎侵犯全身任何關節(jié)。 關節(jié)間隙變窄（早期） 骨贅 軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變（晚期）CT：檢查復雜關節(jié)。MRI：唯一直接清楚顯示關節(jié)軟骨。,四 痛風,嘌呤代謝紊亂 性疾病，以體液、血液中尿酸增加及尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi)引起炎性改變?；?/p>

11、病率約2~2.6%，隨年齡增長而增高。急性發(fā)病高峰40~60歲，男女比為6：1。,原發(fā)性：男性多見，為先天性嘌呤代謝障礙而致血中尿酸過多；繼發(fā)性：占5-10%，血尿酸濃度增高是細胞核酸大量分解。尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi)，如關節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)、腎臟等引起炎癥反應，形成痛風結(jié)節(jié)。關節(jié)病變主要為軟骨變性、滑膜增生和邊緣性骨侵蝕。,臨床與病理,臨床分期,（1）無癥狀期，僅有高尿酸血癥。（2）急性痛風性關節(jié)炎期，起病急，

12、早期多侵犯單關節(jié)，以第一跖趾關節(jié)最為多見，以后發(fā)作愈頻繁，受累關節(jié)增多。 （3）慢性痛風性關節(jié)炎期：炎癥不能完全消退，關節(jié)僵硬畸形。,影像學表現(xiàn),X線：早期僅為關節(jié)軟組織腫脹，始于第一跖趾關節(jié)。病情發(fā)展，骨皮質(zhì)硬化，波浪狀凹陷，小花邊狀骨膜反應。后期：關節(jié)周圍軟組織內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣化影，鄰近骨皮質(zhì)不規(guī)則破壞，骨性關節(jié)面不規(guī)則或破壞關節(jié)間隙不變窄。MRI：痛風結(jié)節(jié)信號多種多樣。取決于鈣鹽的含量，T1WI低T2WI均勻高信號至等信號。

13、,診斷與鑒別診斷,類風濕性關節(jié)炎假痛風,五 肥大性骨關節(jié)?。℉OA）,有原發(fā)性（遺傳性）和繼發(fā)性兩類。杵狀指、長骨對稱性骨膜增生、關節(jié)腫痛為二者特征。,臨床與病理,原發(fā)性：兒童和青年 常同時有顏面皮膚增厚，也稱 皮膚骨膜肥厚癥。繼發(fā)性：見于任何年齡 常與腫瘤和感染有關，絕大多數(shù)有胸內(nèi)病變，90%繼發(fā)于肺癌。4%的原發(fā)肺腫瘤者中合

14、并HOA。也見于紫紺先天性心臟病等。骨關節(jié)受累的線表現(xiàn)和臨床癥狀可先于胸部病變。,臨床表現(xiàn),（1）杵狀指；（2）骨膜炎：無癥狀、輕度酸痛，深部 疼痛和燒灼痛、延長骨的壓痛；（3）關節(jié)炎：累及單或多關節(jié)，對稱性疼痛。,影像學表現(xiàn),X線：二者HOA的X線表現(xiàn)相同； 主要為管狀骨對稱性骨膜新生骨，以尺橈骨、脛腓骨常見，近位指骨、掌骨、跖骨也可受累，肱骨和股骨受累少見。骨膜新生骨，開始在骨干和干骺端，病變發(fā)展由單層變多層，擴展到骨骺，最

15、后骨內(nèi)膜受累。杵狀指（趾）：末節(jié)軟組織增厚、末節(jié)指（趾）骨甲粗隆吸收，末節(jié)變尖。關節(jié)炎：膝、踝、肘、腕關節(jié)囊腫脹，關節(jié)面和關節(jié)間隙無改變。,診斷與鑒別診斷,診斷：依據(jù)X線顯示長骨對稱性骨膜新生骨，杵狀指及原發(fā)疾病。鑒別：（1）骨膜增生癥（2）氟中毒,六 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,是一種原因不明的關節(jié)病變，主要累及關節(jié)滑膜、滑液囊和腱鞘。,臨床和病理,滑膜增厚呈絨毛狀或結(jié)節(jié)狀，其上覆蓋一薄層滑膜細胞。在結(jié)締組織基質(zhì)中含膠原束和

16、血管，有泡沫細胞和多核細胞浸潤，含鐵血黃素顆粒沉積于細胞外。早期病灶含血管較多，舊病灶以纖維變性和玻璃樣變增多，可含膽固醇晶體。,發(fā)病緩慢，病程長。男女發(fā)病率近似。侵犯關節(jié)的病變以青壯年多見，常為單一關節(jié)受累，好發(fā)膝關節(jié)，病變可彌漫性或結(jié)節(jié)樣，受累關節(jié)疼痛、腫脹可觸及腫塊。,影像學表現(xiàn),X線增厚的滑膜呈分葉狀軟組織塊，也可關節(jié)囊積液。骨與軟骨異常：關節(jié)面壓迫性侵蝕（增厚的滑膜） 關節(jié)軟骨下或關節(jié)旁非持重區(qū)多發(fā)性囊性病灶。關節(jié)周