慢性關(guān)節(jié)病影像診斷

1、第九章 骨骼肌肉系統(tǒng),第十六節(jié) 慢性關(guān)節(jié)病,掌握、熟悉和了解的知識點,1.掌握類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎及退行性骨關(guān)節(jié)病的影像學表現(xiàn)2.熟悉類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎及退行性骨關(guān)節(jié)病的病理與臨床表現(xiàn)3.了解上述疾病與有關(guān)疾病的鑒別診斷,學習難點,1.類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎及退行性骨關(guān)節(jié)病的病理變化與影像學表現(xiàn)的關(guān)系2.類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎及退行性骨關(guān)節(jié)病影像學特征，如何進行早期診斷是治療及預(yù)后的關(guān)鍵,一、類風

2、濕性關(guān)節(jié)炎（1）（Rheumatoid Arthritis）,為非特異性慢性關(guān)節(jié)炎癥以對稱性侵犯手足小關(guān)節(jié)為特征男比女為1：3，高發(fā)年齡為45～54歲常由一個關(guān)節(jié)開始逐漸累及其他關(guān)節(jié)起病和發(fā)展均很緩慢，病程可自數(shù)年至數(shù)十年,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（2）,【臨床與病理】遺傳因素可能與白細胞表面相關(guān)抗原－DR4有關(guān)環(huán)境因素主要為病毒或細菌感染病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的非特異性慢性炎癥,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（3）,發(fā)病隱匿，侵犯對稱性關(guān)節(jié)

3、，以手（足）小關(guān)節(jié)為主受累關(guān)節(jié)梭形腫脹、疼痛8％～15％病例為急性發(fā)病，發(fā)熱、不適乏力和肝脾腫大等，多見于幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)畸形，常伴肌肉萎縮類風濕因子陽性,,滑膜關(guān)節(jié)受累進展示意圖,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（4）,【影像學表現(xiàn)】 滑膜炎癥、充血、水腫毛細血管異常增殖及滲透—關(guān)節(jié)積液、纖維素沉積、滑膜增厚X線：關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹關(guān)節(jié)周圍局限性骨質(zhì)疏松,,類風濕性環(huán)節(jié)炎（圖）軟組織腫脹,類風濕性環(huán)節(jié)炎（

4、圖）局限性骨質(zhì)疏松,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（5）,【影像學表現(xiàn)】關(guān)節(jié)軟骨受累炎癥性滑膜向軟骨擴展，關(guān)節(jié)邊緣性侵蝕，髄腔相對應(yīng)骨關(guān)節(jié)面肉芽組織橋接X線：關(guān)節(jié)間隙變窄或消失邊緣性骨侵蝕關(guān)節(jié)纖維性強直骨性強直,類風濕性環(huán)節(jié)炎（圖1）關(guān)節(jié)間隙變窄,類風濕性環(huán)節(jié)炎（圖2）關(guān)節(jié)間隙變窄,膝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）,類風濕性環(huán)節(jié)炎（圖）關(guān)節(jié)強直,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（6）,【影像學表現(xiàn)】 軟骨下骨受累活動性炎癥廢用，血管翳對骨端邊

5、緣對稱性侵蝕—進入骨內(nèi)致骨破壞X線：骨質(zhì)疏松、骨端侵蝕、多發(fā)軟骨下囊性病灶（假囊腫）,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）關(guān)節(jié)腫脹及部分軟骨下骨破壞,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖1）邊緣性骨侵蝕,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖2）邊緣性骨侵蝕,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）邊緣及中心性骨侵蝕,軟骨下囊腫,關(guān)節(jié)間隙變窄,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）,囊腫性侵蝕,骨缺損與關(guān)節(jié)相通,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）假囊腫,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（7）,【影像學表現(xiàn)】纖維性關(guān)節(jié)

6、囊早期輕微晚期纖維化、收縮、關(guān)節(jié)負重力分配變化致軟骨近一步受損X線：關(guān)節(jié)變形、排列不良、半脫位,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）腱鞘及粘液囊變化,正常腕關(guān)節(jié)造影（圖）,RA腕關(guān)節(jié)受累（圖）,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（8）,【影像學表現(xiàn)】 X線： 肌腱及韌帶 炎癥、松弛、斷裂 ——脫位、排列不良、畸形,手伸肌腱斷裂（圖）,手指尺側(cè)偏斜及指間關(guān)節(jié)畸形（圖）,,類風濕性關(guān)節(jié)炎（圖）,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（9）,【影像學表現(xiàn)

7、】MRI：平掃加增強掃描，顯示關(guān)節(jié)軟骨侵蝕比平片敏感滑膜增厚及血管翳——長T1、長T2信號，明顯強化軟骨及骨性關(guān)節(jié)面破壞——軟骨信號消失、被增厚滑膜及血管翳信號取代并進入骨性關(guān)節(jié)面致不光滑及局部凹陷,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎（10）,【診斷與鑒別診斷】關(guān)節(jié)結(jié)核牛皮癬性關(guān)節(jié)炎Reiter 綜合征痛風性關(guān)節(jié)炎,二、強直性脊椎炎（1）（Ankylosing spondylitis）,是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身疾病，原因不明

8、多為男性，男女比率約為5：1多發(fā)病于10～40歲，以20歲左右發(fā)病率最高,二、強直性脊椎炎（2）,【臨床與病理】發(fā)病隱匿，起初多為臀部、骶髂關(guān)節(jié)或大腿后側(cè)隱痛，難以定位下腰痛，晨僵，活動后緩解全身癥狀輕微，病程可達十數(shù)年關(guān)節(jié)強直后，疼痛完全消失,二、強直性脊椎炎（3）,實驗室檢查部分病人C－反應(yīng)蛋白升高，血沉加快90％HLAB-27陽性免疫組化，漿細胞浸潤以IgG、IgA型為主,二、強直性脊椎炎（4）,好發(fā)部位軀干：

9、骶髂、椎弓、椎肋關(guān)節(jié)，椎間盤，恥骨聯(lián)合，肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)末梢：髖、盂肱、膝、手、腕、足插入部：髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大小粗隆、棘突、跟骨下面,二、強直性脊椎炎（5）,【影像學表現(xiàn)】最早侵犯骶髂關(guān)節(jié)（100％），雙側(cè)對稱性發(fā)病為其特征骶髂關(guān)節(jié)受累后，逐漸上行侵及脊柱關(guān)節(jié)面侵蝕破壞及軟骨下骨硬化關(guān)節(jié)間隙變窄骨性強直,二、強直性脊椎炎（6）,【影像學表現(xiàn)】骶髂關(guān)節(jié)炎分級 0級：正常Ⅰ級：可疑（似有侵蝕、硬化）Ⅱ級：輕度異常

10、（可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變）Ⅲ級：明顯異常（為中度或重度骶髂關(guān)節(jié)炎)Ⅳ級：嚴重異常（關(guān)節(jié)大部或完全強直）,骶髂關(guān)節(jié)X線與病理（圖）,滑膜及韌帶間隙骨化（圖）,骶髂關(guān)節(jié)異常X線分期（圖）,,,韌帶贅（圖1）,椎間盤進行性骨化（圖）,骨炎 (Romanus 病灶圖）,骨炎及韌帶贅（圖）,韌帶贅（圖2）,椎肋關(guān)節(jié)強直及椎間盤鈣化（圖）,椎弓關(guān)節(jié)強直X線與標本（圖）,手推車征,雙軌征,強直性脊柱炎（圖1）,劍征,強直性脊柱

11、炎（圖2）,二、強直性脊椎炎（7）,韌帶、肌腱炎性細胞浸潤，下方骨質(zhì)侵蝕、硬化 病變治愈,邊界不清骨侵蝕伴周圍骨硬化 硬化減退，骨表面不規(guī)則，邊界清楚骨贅,插入部病理及X線變化：,大粗隆及髂骨嵴不規(guī)則骨贅（圖）,強直性脊柱炎（圖）邊緣不規(guī)則及骨硬化,二、強直性脊椎炎（8）,AS累及髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)是最常受累的周圍關(guān)節(jié)占37.9％以雙側(cè)性病變，對稱性分布，一致性關(guān)節(jié)間隙變窄及骨贅形成為特征有時有囊腫形成,

12、強直性脊柱炎（圖）骨贅形成,,強直性脊柱炎（圖）關(guān)節(jié)強直及軟骨下囊腫,二、強直性脊椎炎（9）,【影像學表現(xiàn)】CT：主要行骶髂關(guān)節(jié)掃描，可清晰顯示關(guān)節(jié)面侵蝕破壞，并能早期發(fā)現(xiàn)病灶MRI：能直接顯示軟骨破壞、滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)間隙血管翳為長T1長T2信號，明顯強化。多用于平片和CT不能明確診斷時,,強直性脊柱炎（圖）,強直性脊柱炎（MRI圖）,三、退行性骨關(guān)節(jié)病（1）（degenerative osteoarthrosis）

13、,以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)面和其邊緣新骨形成為特征多見于老年人，脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)明顯慢性創(chuàng)傷、長期不斷的承重或牽拉所致,三、退行性骨關(guān)節(jié)?。?）,【臨床與病理】本病分原發(fā)性和繼發(fā)性，以原發(fā)性者最多見軟骨內(nèi)水含量減少、表層侵蝕或磨損－軟骨變薄、剝脫關(guān)節(jié)軟骨下囊變晚期可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,三、退行性骨關(guān)節(jié)?。?）,【影像學表現(xiàn)】X線：骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷和部分消失關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅可見游離體形成,退行性骨