治療充血性心力衰竭的藥物h

1、第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物 張 瑩,心力衰竭（heart failure, HF）,是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變,心肌肥厚，室壁順應(yīng)性↓,動(dòng)脈血壓↑,小A收縮,,心肌收縮力↓,,輸出量↓,,腎血流量↓,,腎小球?yàn)V過率↓,

2、,RAAS ↑ ，ADH ↑,,,H2O，Na+潴留,,血容量↑,,,回心血量↑,,心室舒張末期容量和壓力↑,,室壁張力↑,,心肌耗氧↑,心肌缺血缺氧,,,,,兒茶酚胺↑,心β-R ↑,,HR ↑,,耗氧↑,,,,,,,正性肌力藥,,β-R阻斷劑,ACEI,利尿劑,血管擴(kuò)張藥,治療充血性心力衰竭的藥物,[分類]1.正性肌力藥： 強(qiáng)心苷：地高辛 磷酸二酯酶抑制劑2.減輕心臟負(fù)荷藥 血管擴(kuò)張

3、藥：Ca2+拮抗劑 α-R阻斷劑 直接擴(kuò)血管藥 利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米 作用于RAAS藥物：ACEI：卡托普利 AT1-R拮抗劑：氯沙坦 Ald拮抗劑：螺內(nèi)酯3.β-R拮抗劑：卡維地洛,強(qiáng)心苷 cardiac glycosides[來源]：玄參科、夾竹桃科植物（鈴蘭，毒毛

4、旋花，黃花夾竹桃，冰涼花） 紫花洋地黃，毛花洋地黃 一級(jí)心苷：植物中原有的（西地蘭） 二級(jí)心苷：提取過程經(jīng)水解而得 （地高辛，洋地黃毒苷）,治療充血性心力衰竭的藥物,[構(gòu)效關(guān)系]強(qiáng)心苷,,苷元糖,,甾核不飽和內(nèi)酯環(huán),治療充血性心力衰竭的藥物,治療充血性心力衰竭的藥物,正性肌力必需結(jié)構(gòu)：C3的β構(gòu)型羥基和糖C14的β構(gòu)型羥基C17為不飽和內(nèi)酯環(huán)作用強(qiáng)度和作用時(shí)間與糖的數(shù)目有關(guān)C14的羥基與極性有

5、關(guān),治療充血性心力衰竭的藥物,［體內(nèi)過程］ 藥物 起效時(shí)間 給藥途徑 t1/2洋地黃毒苷 慢 PO 7 ddigitoxin地高辛 中 PO 36 hrdigoxin毒毛花苷K 快 iv 11 hrstrophanthinK,治療充血性心力衰竭的藥物,[藥理作用]一

6、、心臟1 正性肌力作用 ①加快心肌纖維收縮速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)②增加心輸出量③加強(qiáng)心肌收縮力④不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低,治療充血性心力衰竭的藥物,,,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,,G,,,K+,Na +,,,Ca+,Na+,Na+ ↑↑,強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制,,Ca+ ↑↑,,,治療充血性心力衰竭的藥物,[正性肌力機(jī)制]強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制：抑制心肌

7、細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，導(dǎo)致胞內(nèi)Na+增多K+減少，通過Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制，或使Na+內(nèi)流減少，Ca2+外流減少，或使Na+外流增加，Ca2+內(nèi)流增加，最終使胞內(nèi)可利用的Ca2+增加，心肌收縮力增加。,治療充血性心力衰竭的藥物,,2 負(fù)性頻率作用 negative chronotropic action　　　　舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分,,心肌自身供血↑,P↓,,利于衰竭心臟恢復(fù),機(jī)制：繼發(fā)于正性肌力作用，使迷

8、走神經(jīng)興奮。,3 對(duì)傳導(dǎo)的作用治療量：↓竇房結(jié)自律性，中毒量，↑浦氏纖維的自律性,治療充血性心力衰竭的藥物,,對(duì)心電圖的影響早期：T波改變（低平或倒置），ST-段下降呈魚鉤狀后期：P-R間期↑Q-T間期↓二、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 嘔吐、快速型心律失常三、利尿作用四、對(duì)血管作用 收縮血管平滑肌,治療充血性心力衰竭的藥物,治療充血性心力衰竭的藥物,[臨床應(yīng)用]1 心力衰竭伴有房顫和心率加快的CHF效果

9、最好風(fēng)心病，高血壓，冠脈硬化，先天性心臟病引起的心衰效果好對(duì)肺心病、活動(dòng)性心肌炎或嚴(yán)重的心肌損害CHF療效差、易中毒對(duì)擴(kuò)張性心肌病、心肌肥厚、舒張性心力衰竭者不應(yīng)選用強(qiáng)心苷，應(yīng)首選β受體阻斷藥、ACEI,2 心律失常（1）房顫 atrial fibrillation（2）房撲 atrial flutter（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速[不良反應(yīng)]1 胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食2 CNS反應(yīng)：頭痛，失眠，頭暈，疲乏

10、，停藥指征：a 視覺障礙：視力模糊，復(fù)視，閱讀困難 b 色覺障礙：黃視，綠視,治療充血性心力衰竭的藥物,3 心臟毒性：（1）各型快速型心律失常：室早，二三聯(lián)律，室速，室顫（2）房室傳導(dǎo)阻滯（3）竇緩[中毒的防治]（1）預(yù)防：了解并防止誘發(fā)中毒因素： *水電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鎂，高血鈣 *病理狀態(tài)：心肌缺血，肝腎功能不良識(shí)別中毒先兆，了解停藥指征,治療充血性心力衰竭的藥物,,（2

11、）治療：a 停藥：強(qiáng)心苷，排鉀利尿藥 b 補(bǔ)鉀：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的強(qiáng)心苷中毒不能補(bǔ)鉀 c 抗心律失常：室速 ：苯妥英鈉， 利多卡因 竇緩： 阿托品 d 地高辛抗體,治療充血性心力衰竭的藥物,血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

12、 1.抑制ACE活性 2.抑制心肌及血管重構(gòu) 3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 4.抑制交感神經(jīng)活性的作用AT1受體拮抗藥：氯沙坦抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯,治療充血性心力衰竭的藥物,利尿藥 *對(duì)伴有水腫或明顯淤血者尤為適用 *大劑量可降低心排血量，反射性興奮交感神經(jīng)，加重心衰,治療充血性心力衰竭的藥物,β-R阻斷劑 （1）抗交感神經(jīng)作用 （2）改善心功能，糾正血液動(dòng)力學(xué)變化