治療充血性心力衰竭的藥物分析模板

1、第二十六章 治療充血性心力衰竭的藥物,,1,感謝你的觀看,2019年6月,概述,慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。,2,感謝你的觀看,2019年6月,心功障礙

2、 （ 收縮功能↓①，舒張功能↓⑧） 輸出量↓ 血管收縮 神經(jīng)激素↑ 心肌β1受體⑦

3、 （RAA↑④，CA↑）阻抗↑ 心收縮力↓順應(yīng)性↓ 水鈉潴留 ⑤ 順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑②

4、 血容量↑ 心肌肥大、重構(gòu)⑥ 血管肥厚、重構(gòu)⑥ 靜脈淤血 回心血量↑,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,前負(fù)荷↑③,,,,,,3,感謝你的觀看,2019年6月,第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類,一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化： 1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。 2.結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構(gòu)。,4,感謝你的觀看,2019年6月,二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化,1.交感神經(jīng)激活 是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制。血中去甲腎上腺素含

6、量增加。 2.RAAS的激活 作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。,5,感謝你的觀看,2019年6月,四、藥物分類,1.強(qiáng)心苷類藥 地高辛等 2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利、依那普利等及血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥，如氯沙坦等。 3.利尿藥 氫氯

7、噻嗪、呋塞米等。,6,感謝你的觀看,2019年6月,其他治療CHF的藥物,1）?受體阻斷藥 普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等。 （2）鈣拮抗藥 氨氯地平等。 （3）非苷類正性肌力藥 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。 （4）其他血管擴(kuò)張藥 硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。,7,感謝你的觀看,2019年6月,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,一、是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合物，其來源于植物的提取有效成分，臨床應(yīng)用治療心血管疾病

8、歷史悠久。 常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最為常用。,8,感謝你的觀看,2019年6月,二.藥理作用及機(jī)制,1.正性肌力作用：①加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷,因此舒張期相對(duì)延長(zhǎng)；②加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；③增

9、加心輸出量,9,感謝你的觀看,2019年6月,10,感謝你的觀看,2019年6月,,2．減慢心率作用(負(fù)性頻率，negative chronotropic action)治療量的強(qiáng)心苷對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心率加快及伴有房顫的心功能不全者則可顯著減慢心率。應(yīng)用強(qiáng)心苷后心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，而抑制竇房結(jié)引起心率減慢。強(qiáng)心苷減慢心率的另一個(gè)機(jī)制是增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性，故強(qiáng)心苷過量所引起的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對(duì)抗。

10、 3．對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響,11,感謝你的觀看,2019年6月,,⑶ 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）：與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。 ⑷ 縮短心房肌有效不應(yīng)期：是迷走神經(jīng)促K+外流所介導(dǎo)。,12,感謝你的觀看,2019年6月,,4 降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）：通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，加速竇房結(jié)細(xì)胞的K+外流，增加最大舒張電位，使自律性降低。,13,感謝你的觀看,2019年6月,3、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響

11、 強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng) 心房細(xì)胞 K＋ 外流↑ 心肌細(xì)胞靜息電位↑ 0相除極速率↑ 心房傳導(dǎo)加快,,,,,復(fù)極加速 APD ↓ ERP↓,,竇房結(jié)細(xì)胞,K＋ 外流↑,,,治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)為房顫的基礎(chǔ),竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓,房室結(jié)細(xì)胞,,,浦肯野細(xì)胞,,,抑制Na＋

12、-K＋-ATP酶→ K＋↓→最大舒張電位↓ 自律性↑,,為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室性心動(dòng)過速或室顫的基礎(chǔ),14,感謝你的觀看,2019年6月,其他作用,二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞，明顯地增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，而引起快速型心律失常。三)利尿作用 強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全患者有明顯的利尿作用。主要是心功能改善后增加了腎血流量和腎小球

13、濾過功能。此外，強(qiáng)心苷可直接抑制腎小管jNa+一K+ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。四)對(duì)血管的作用 強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，,15,感謝你的觀看,2019年6月,臨床應(yīng)用,臨床上，強(qiáng)心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。慢性心功能不全：強(qiáng)心苷對(duì)多種原因所致的心功能不全都有一定的療效心房纖顫：強(qiáng)心苷主要是通過興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)心房撲動(dòng)：強(qiáng)

14、心苷可不均一地縮短心房的有效不應(yīng)期，使撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,16,感謝你的觀看,2019年6月,不良反應(yīng)及防治,心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)(1)快速型心律失常：強(qiáng)心苷中毒最多見和最早見的是室性早搏，約占1／3，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動(dòng)過速，甚至發(fā)生室顫。(2)房室傳導(dǎo)阻滯：(3)竇性心動(dòng)過緩：,17,感謝你的觀看,2019年6月,其他不良反應(yīng),2。胃腸道反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)

15、反應(yīng),18,感謝你的觀看,2019年6月,藥物相互作用,奎尼丁能使地高辛的血藥濃度增加一倍，兩藥合用時(shí)，應(yīng)減少地高辛的用量，否則易發(fā)生中毒，尤其是心臟毒性。其他抗心律失常藥胺碘酮、鈣通道阻滯劑、普羅帕酮等也能提高地高辛血藥濃度。地高辛與維拉帕米合用時(shí)，可使地高辛的血藥濃度升高，引起緩慢型心律失常，因?yàn)榫S拉帕米能抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌，減少消除，合用時(shí)，宜減少地高辛用量苯妥英鈉因能增加地高辛的清除而降低地高辛血藥濃度。擬腎上腺素藥可提

16、高心肌自律性，使心肌對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性增高，而導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒。 鉀利尿藥可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷的毒性。呋塞米還能促進(jìn)心肌細(xì)胞K+外流，所以強(qiáng)心苷與排鉀利尿藥合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的腎功能狀況適量補(bǔ)鉀。,19,感謝你的觀看,2019年6月,給藥方法,全效量后再用維持量： 是強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，每日維持量療法： 對(duì)病情不急的心功能不全，目前傾向于小劑量維持療法,20,感謝你的觀看,2019年6月,第三節(jié) 腎素—血管緊張素—系統(tǒng)抑

17、制藥,抑制ACE的活性抑制心肌及血管重構(gòu)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響抑制交感神經(jīng)活性的作用【臨床應(yīng)用】消除或緩解CHF癥狀，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。,21,感謝你的觀看,2019年6月,第五節(jié) beta受體阻斷藥,抗交感神經(jīng)作用交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響抗心律失常與抗心肌缺血作用,22,感謝你的觀看,2019年6月,,,23,感謝你的觀看,2019年6月,臨床應(yīng)用,beta受體阻斷藥主要用于擴(kuò)張型心肌病。對(duì)擴(kuò)張