水腫-臨床本科

1、,水腫(edema),體液容量及分布,體液占體重60%,細胞內(nèi)液40%,細胞外液20%,血漿5%,組織間液15%,正常水、鈉代謝,,,體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。,一、概念 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 * 是病理過程 * 發(fā)生于體腔內(nèi)-----積水 如：心包積水 胸腔積水 腹腔積水 * 是等滲液的積聚,,,,血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓

2、*由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成的滲透壓， 稱為膠體滲透壓*由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成的滲透壓， 稱為晶體滲透壓 晶體滲透壓 構成主要部分 膠體滲透壓 占1/200,,,細胞內(nèi)外水的運動：水自由通過，Pr、鈉鉀鈣離子不能自由通過,血管內(nèi)外水的運動：水和電解質(zhì)自由交換，Pr等大分子物質(zhì)受限,分類,組織液的生成,,水腫的發(fā)生機制,①血管內(nèi)外液體交換

3、 組織液生成＞回流失衡 水鈉潴留 ②體內(nèi)外液體交換,,,,組織液的生成,,一 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) ----組織液生成＞回流,維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素 ① 有效流體靜壓= 毛細血管

4、平均血壓-組織間隙流體靜壓 20mmHg -10mmHg * 驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量,②有效膠體滲透壓 =血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓 25mmHg 15mmHg * 促使液體回流至毛細血管內(nèi)的力量 ①-②=平均有效濾過壓=20mmHg

5、 組織液從動脈端的生成>靜脈端回流,,,③淋巴回流：組織液回流剩余的部分須 經(jīng)此回流入血液循環(huán) 生理意義：回流濾過液 一定范圍內(nèi)代償 回流蛋白質(zhì)和大分子代謝物,,破壞血管內(nèi)外

6、液體交換平衡的因素毛細血管流體靜壓 血漿膠體滲透壓 微血管壁通透性淋巴回流這四個因素同時或相繼作用影響組織液的生成,1.毛細血管流體靜壓升高毛細血管流體靜壓↑→有效流體靜壓↑→組織液生成↑（超過淋巴回流的代償能力）→水腫,,肺循環(huán)靜脈壓增高,體循環(huán)靜脈壓增高,肺水腫全身性水腫,左心衰,右心衰,,,血栓阻塞靜脈腔，腫瘤壓迫靜脈壁→局部靜脈↑→局部水腫,2 血漿膠體滲透壓下降 血漿膠體滲透壓主要取決于肝臟合成的血漿白

7、 蛋白含量 血漿白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→有效膠體 滲透壓↓超過淋巴回流的代償能力→組織液↑ →水腫,a蛋白合成障礙：肝功能不全b蛋白攝入不足：禁食 胃腸消化吸收障礙 營養(yǎng)不良c蛋白喪失過多：腎病綜合征 燒傷創(chuàng)傷蛋白 從創(chuàng)面大量丟失d蛋白分解代謝增強：慢性感染 惡性腫瘤,3 微血管壁通透性增加 微血管壁通透性增加→血漿蛋白從毛細

8、血 管濾出↑→ 血漿膠體滲透壓↓組織間液膠 體滲透壓↑→有效膠體滲透壓↓→組織液的生成>回流,各種炎癥（感染 燒傷 凍傷 昆蟲咬傷）可直接損傷微血管壁或通過組胺、激肽等炎性介質(zhì)的釋放→微血管壁通透性↑特點：蛋白量較高（3%-6%）,4 淋巴回流受阻 淋巴干道被阻塞→回流↓→含蛋白的水腫液 在組織間隙積聚→淋巴性水腫  a 惡性腫瘤侵入并堵塞淋巴管 b 局部淋巴結摘出

9、后：乳癌根治術 c 絲蟲病 特點：蛋白含量高（4%-5%）,水的平衡,飲水 1000～1300食物 700 ～ 900 代謝水 300,,,尿 1000～1500肺 350皮膚 500 腸道 150,,2500,2500,,,二 體內(nèi)外液體交換失衡-----鈉水潴留 腎小球濾過：腎小管重吸收 ①近曲小管主動重吸收60

10、-70%， ②遠曲小管 與集合管 受激素調(diào)節(jié),,,,體內(nèi)外液體交換主要由腎臟調(diào)節(jié)。,1 腎小球濾過率下降 GFR：①有效濾過壓 ②濾過膜的通透性 ③濾過面積,,(1)腎臟血流量減少

11、 有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓心衰 腎病綜合征 繼發(fā)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 和R-A-A系統(tǒng)（+）→入球小 動脈收縮→腎血流↓↓,,有效濾過壓 cap血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）,(2)濾過膜的通透性下降 急性腎小球腎炎：炎性滲出物和內(nèi)皮細胞腫脹→膜

12、 厚度增加  (3)濾過膜面積減少 慢性腎小球腎炎：大量腎小球纖維化→腎單位嚴重 破壞→濾過面積減少,2、近曲小管重吸收水鈉增加(1)ANP分泌減少：利尿利鈉 有效循環(huán)血量↓↓→心房牽張感受器興奮性↓ →ANP↓→近曲小管重吸收水鈉↑→水腫,球管平衡-------定比重重吸收

13、 GFR 近球小管重吸收 流到腎小管遠端 100% 65%-70% ↑ ↑ ↓ ↓125ml/min 87.5ml/min(占70%) 37.5ml/min

14、150ml/min 105.ml/min(占70%) 45ml/min100ml/min 70ml/min(占70%) 30ml/min,25,17.5,7.5,濾(出)液,腎小球cap,,入球小A+,,出球小A++,√,（2）腎小球濾過分數(shù)增加 FF=GFR ↓/腎血漿流量↓ ↓,,,,,,,,,,,腎小球cap流體靜壓

15、↑→ 水和晶體物質(zhì)濾出↑,出球小A膠體滲透壓↑，流體靜壓↓,近曲小管重吸收鈉水增加,有效循環(huán)血量↓→交感N興奮 入球小動脈（+） 出球小動脈（++）,醛固酮（aldosterone）1）來源 腎上腺皮質(zhì)球狀帶 2）調(diào)節(jié)因素 主： 血容量、 血壓 次： 血 滲、血鈉和血鉀血容量、BP↓和血滲、血鈉↓ 、血鉀↑ →醛固酮↑ 3）作用：保Na+、保水、排

16、 H+ 、K+,,抗利尿激素（ADH） 1）來源于下丘腦視上核，儲存于垂體的多肽。 2）調(diào)節(jié)因素 主：血漿滲透壓、 血鈉 次：細胞外液容量（如血容量）、 血壓 血滲、血鈉↑和血容量、血壓嚴重↓→ ADH↑3）作用：提高遠曲小管、集合管上皮細胞對水的 通透性，增加腎對水的重吸收，減少水的排出。,,遠曲小管和集合管重吸收鈉水增加 ①醛固酮 分泌增加、滅活減少（肝硬化）→醛固酮增加 

17、; 腎灌注壓↓→刺激入球小動脈 有效循環(huán) 壁牽張感受器 近球細胞 血量減少 GFR↓→流經(jīng)致密斑的鈉量↓ 分泌腎 素 → R-A-A系統(tǒng)激活,,,,,,,②ADH分泌增多有效循環(huán) 左心房和胸腔大血管容量感受器 –血量減

18、少 ADH↑ 醛固酮分泌↑→Na+重吸收↑→ 血漿晶體滲透壓↑→刺激下丘腦 滲透壓感受器,,,三、水腫的特點及對機體的影響1.水腫液的性狀

19、 比重 蛋白含量 細胞數(shù) 漏出液 ＜1.015 ＜2.5g% ＜500/100ml滲出液 ＞1.018 3g%-5g% 多，可見白細胞,2.水腫的皮膚特點凹陷性水腫：皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，手指按 壓有凹陷，數(shù)秒到1分鐘才平復。又稱

20、 顯性水腫。隱性水腫： 全身性水腫的病人在出現(xiàn)凹陷性水腫前 已有組織液的積聚，并可達原體重10%。,全身水腫時，體重能敏感地反映細胞外液容量的變化。因而動態(tài)檢測體重的增減，是觀察水腫消長的最有價值的指標，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。,,,組織間隙中存在的液體： 1%---游離液體 ，具有流動性 99%--凝膠狀液體，不能自由流動 

21、 組織液↑→凝膠狀液體↑→組織間液游離液體不致過多 組織液↑↑→超過膠體網(wǎng)狀物的吸附能力→游離 液體增多→凹陷性水腫,水腫器官的體積增大，重量也增加，包膜被牽引而緊張發(fā)亮。此外，在組織學上水腫部的間質(zhì)纖維可被分隔而稀疏。,3水腫器官和組織的特點,4、全身性水腫的分布特點 心性水腫：低垂部位 重力效應 （靜脈回流阻力↑） 腎性水腫：眼瞼和面部 組織結構特點

22、 （疏松 伸展度大） 肝性水腫：腹水多見 局部血流動力學 （CT，再生結節(jié)壓迫→肝靜脈回流受阻）,4水腫對機體的影響（1）有利方面：稀釋毒素、運送抗體。（2）不利方面 ① 細胞營養(yǎng)障礙 ② 對組織器官的影響 喉頭水腫---氣道阻塞，甚至窒息 腦水腫-----顱內(nèi)壓↑，甚至腦疝

23、 胸水-------壓迫肺，影響呼吸功能,水腫的發(fā)生機制,①血管內(nèi)外液體交換組織液生成＞回流水鈉潴留 ②體內(nèi)外液體交換,,,,毛細血管流體靜壓↑ ：左右心衰血漿膠體滲透壓↓：白蛋白 肝臟 微血管壁通透性↑：昆蟲叮咬、燒傷淋巴回流↓ ：絲蟲病,腎小球濾過率↓腎小管重吸收↑,近曲小管遠曲小管,,醛固酮抗利尿激素,,入球小動脈（+） 出球小動脈（++）,心、肝、腎水腫首發(fā)部位,蛋白,,,漏