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文檔簡介
1、護理查房,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科趙馨語,The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University and OncologyXinyu Zhao,Nursing ward round,教學(xué)目標,The Teaching Goals,了解霍奇金淋巴瘤與其發(fā)病機制和分型,掌握霍奇金淋巴瘤病人的護理,熟悉霍奇金淋巴瘤病人的治療要點,李鈺,1976年12月20日出生于
2、陜西省西安市。中國影視女演員,畢業(yè)于上海戲劇學(xué)院93級表演系。2001年,參演首部電視劇《情深深雨濛濛》,憑借在劇中飾演的方瑜一角而成名。2002年,主演都市情感劇《情義兩重天》。2003年,參演電視劇《末代皇妃》。2007年,主演電視劇《霧柳鎮(zhèn)》。2009年3月14日,李鈺因患淋巴癌在北京協(xié)和醫(yī)院病逝,終年33歲。,一、定義 define,淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴結(jié)和淋巴組織,其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增
3、值分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān),是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位,通常以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中,其中以淋巴結(jié),扁桃體,脾以及骨髓部位最易受累。,臨床上以無痛性進行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤?;羝娼鹆馨土鍪且蛴鴥?nèi)科醫(yī)生托馬斯.霍奇金而命名,他在1832年首先描述了這種淋巴瘤,且發(fā)現(xiàn)了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征。,淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu),被摸周圍
4、組織,被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。,病理和分型Pathology and classification,霍奇金病的分型Classification of Hodgkin's disease,臨床表現(xiàn)Clinical manifestations,1、淋巴結(jié)腫大 多為無痛性,進行性頸部或者鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)。,2、發(fā)熱(fever):熱型多不規(guī)則,可持續(xù)高熱,
5、也可間歇低熱,少數(shù)有周期熱。原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。,3、皮膚瘙癢(Itchy skin):這是HD特異性的表現(xiàn),可為本病的唯一的全身癥狀,局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域,全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人,多見于年輕病人,特別是女性。,4、酒精疼痛(Alcohol pain):約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛,即稱為“酒精性疼痛”,是本病特有的癥狀
6、。這些病人多有侵犯縱膈,且以女性多見,該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn),具有一定的診斷意義。,5、組織器官受累(Tissues and organs affected):肝受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛,少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退,腹痛,腹瀉,腫塊,腸梗阻及出血。腎損害表現(xiàn)為腎腫大,高血壓,腎功能不全及腎病綜合征。此外,中樞神經(jīng),脊髓及骨髓也可受累。,1、外周血象:血象變化較早,輕中度貧血,白細胞計數(shù)輕度或明顯增加,中性粒細胞增多,
7、約20%的病人有嗜酸性粒細胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進可有全血細胞下降。2、骨髓象:多為非特異性的,若能找到里-斯細胞則有助于診斷。3、其他檢查:淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診的主要依據(jù)。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。,實驗室檢查laboratory examination,1、化學(xué)治療:多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解,有利于病人長期存活。2、放射治療:有擴大及全身淋巴結(jié)照射兩種。3、生物治療:干擾素、單克隆抗體。
8、4、造血干細胞移植。,以化療為主,化療與放療相結(jié)合的綜合治療,是目前淋巴瘤治療的基本策略。,二、治療要點Treatment of gist,霍奇金淋巴瘤常用聯(lián)合化療方案Chemotherapy regimens,姓名:XXX 性別:男 年齡:22歲 床號:+01
9、 住院號:xxxxxxxxxxx主訴:確診為霍奇金淋巴瘤2月,定期入院化療。現(xiàn)病史:患者2017年1月因“體檢發(fā)現(xiàn)縱膈包塊”至我院就診,行胸部增強CT檢查提示:左前上縱膈主動脈弓旁胸腺瘤,同時發(fā)現(xiàn)左鎖骨上觸及大小約4.0*2.0cm的包塊,左頸部淋巴結(jié)活檢提示:混合細胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤,在我科于2017/1/10至2017/2/4行ABVD方案化療,化療過程順利,無骨髓抑制,出現(xiàn)中毒肝損傷,予保肝對癥處理可恢復(fù)。既
10、往史:平素健康狀況:良好。,病例cases,入院體格檢查:T:36.8℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:125/73mmHg入院完善相關(guān)檢查,排外化療禁忌癥,與2017/03/08開始行ABVD化療方案,具體劑量為:VDS5mg d1、BLM1.5萬ud1,d5、THP30mg d2-d3、DTIC200mg d2-d5,化療過程順利,無骨髓抑制,輕度肝功能損傷,目前病情平穩(wěn),于2017/0
11、3/13辦理出院。,1、體溫過高:與HD本身或感染有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與腫瘤對機體的消耗 或化療有關(guān)。3 、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)。4、活動無耐力:與腫瘤對機體的消耗或化療有關(guān)。5、焦慮: 與治療的不良反應(yīng)和疾病預(yù)后不良有關(guān) 。 6、有感染的危險:與PICC置管、化療后白細胞偏低有關(guān) 。7潛在并發(fā)癥:化療藥物不良反
12、應(yīng)。,三、護理診斷Nursing diagnosis,1、化療的局部不良反應(yīng):主要是靜脈炎和藥物滲漏所導(dǎo)致的局部組織壞死?;熕幬锼鶎?dǎo)致的靜脈炎是藥物所經(jīng)過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實際上是化療藥物對所經(jīng)過血管的剌激作用。局部組織壞死是因為化療藥物滲漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇合適靜脈,出現(xiàn)滲漏以后,應(yīng)立即進行局部冷敷(奧沙利鉑除外),可以用局部麻醉藥物進行封閉、如意金黃散外敷。,化療藥的不良
13、反應(yīng)Adverse reactions,2、惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反應(yīng)。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外, 主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經(jīng)有了非常有效的治療藥物,如激素、胃復(fù)安等。如果化療過程中病人食欲很差,應(yīng)該適當補充營養(yǎng),可以進行靜脈補液,同時應(yīng)用保護肝臟、腎臟的藥物。,3、肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟
14、代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。如還原型谷胱甘肽,苦參素氯化鈉等。,4、腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實驗室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑
15、,在應(yīng)用此藥時需要進行大量補液。,5、膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。常見的藥物是異環(huán)磷酰胺。病人可以表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護劑美司鈉,并且進行水化和利尿 ,鼓勵病人多飲水。,6、骨髓抑制:在化療過程中最嚴重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。骨髓是人體的造血器官 , 化療可以使人體造血功能受 到不同程度的影響 , 主要表現(xiàn)為血液中白細胞和(
16、或)血小板降低。對白細胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進骨髓中白細胞增殖的藥物;血小板嚴重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴重的出血。嚴重的貧血者應(yīng)該進行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴重的骨髓抑制。,護理措施Nursing measures,1 體溫過高(1)臥床休息,取舒適體位,必要時吸氧。維持室溫20~24度,濕度55%~60%,經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣棉質(zhì)衣物。(2)攝取足夠水分,每天至少2000毫升,必要時遵
17、醫(yī)囑靜脈補液。(3)物理降溫:冰敷大血管經(jīng)過的部位,如頸部、腋窩和腹股溝前額。(4)遵醫(yī)囑予以藥物降溫,如安痛定注射液、柴胡注射液肌肉注射。(5)出汗時及時更換衣物,保持衣物清潔、干燥,防止受涼。(6)密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應(yīng),避免發(fā)生虛脫。(7)協(xié)助醫(yī)生做檢驗標本的采集及送檢,正確配置和輸注抗生素。,2、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量(1)保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。(2)飲食注意多樣化,加強營養(yǎng),避免
18、進食不消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物,忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者,可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥,可飲用檸檬汁、烏梅汁等(3)靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳,以維持機體代謝需要。,3 皮膚整性受損的危險(1)保持床單位的整潔,干燥,平整,無碎屑,每日用溫水清潔患者皮膚,避免水溫過高及肥皂或含酒精的清潔用物及時擦干保持清潔干燥。(2)避免局部組織長期受壓應(yīng)建立床頭翻身卡(
19、每2小時翻身一次)。平臥時床頭抬高不應(yīng)超過30度。 避免推、拉、拖等動作。注意便器應(yīng)完整,使用時協(xié)助抬高臀部,不可硬塞、硬拉,必要時便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷。(3)每日進行關(guān)節(jié)的主動或被動運動,對身體局部進行按摩。注意個人衛(wèi)生、剪短指甲,皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔,以免皮膚破潰。(4)增進全身營養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,及時補充維生素C和鋅。,4、化療藥不良反應(yīng)的護理(1)嚴格掌握適應(yīng)癥,注意識別高危人群。(2)
20、臨床檢測及不良反應(yīng)的防范,每次化療前做好血液,心功能及肝腎功能的檢測,在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱,出血體征,有無低血糖,黏膜潰瘍,頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。(3)給藥 給藥時要嚴格按照藥物的要求條件給藥。如,鉑類給藥時時閉光,順鉑滴注前要補液或讓病人大量飲水,異環(huán)磷酰胺滴注時每4h推注一次美司鈉,給予止吐藥,防止惡心嘔吐,紫杉醇前后用地塞米松。嚴密觀察有無過敏反應(yīng)和所用藥物的特殊的不良反應(yīng)發(fā)生。
21、給予有脫發(fā)不良反應(yīng)的藥物時要給病人帶冰帽,以推遲脫發(fā)的發(fā)生。(4)注意保護給藥靜脈 靜脈給藥時要先抽血后給藥,靜滴部位應(yīng)避開手背,腕部和肘部,靜滴化療藥前要進行沖管,確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進行,一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹,因立即停止滴注,并將針頭留置原處,通知醫(yī)生,邊抽邊退針,然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。,5 活動無耐力 (1)病人取舒適體位,定時翻身,更換姿
22、勢。避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運動。鼓勵病人進行呼吸訓(xùn)練以提高活動耐力。 (2)緩解期或全部療程結(jié)束后,仍要保證充足休息、睡眠,有計劃的增加及改變運動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運動,床邊移動,室內(nèi)走動,病情允許者可室外散步,以提高機體免疫力、提高肺活量。,6 焦慮 多與病人交流,確認病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂,給予適當?shù)慕忉?,鼓勵其積極接受治療。充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng),使家屬充分理
23、解病人的痛苦和心情,注意言行不要埋怨,營造輕松的環(huán)境,以解除病人的緊張和不安,保持心情舒暢,同時盡量滿足患者的合理請求。,7 PICC管道感染 定期更換穿刺部位貼膜,做好穿刺部位清潔和消毒工作,每次輸液前嚴格消毒,輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測量血壓,提舉重物等。如果沐浴應(yīng)保護好貼膜避免貼膜浸濕。,健康教育,一、化療期間會引起胃腸道不適,輕則有惡心感、厭食,重則引起劇烈嘔吐。在飲食方
24、面需要注意進食原則,少量多餐,清淡為主,此時不必進高蛋白、高熱量食物以免引起積食。,二、化療藥物運用后第二周白細胞降至最低,在此期間因胃腸道癥狀已基本消失,故應(yīng)多進食優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等以提高機體的抵抗能力,避免接觸感染源,控制探望人數(shù),保持空氣新鮮、流暢,并根據(jù)醫(yī)囑運用升白藥物。,三、化療后一周開始脫發(fā),二周左右最為厲害,不必驚慌,毛發(fā)會重新生長,外出可戴假發(fā)套,以保證形象美。,四、注意休息,化療能殺傷正常組織,對各臟器
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