用先天性甲狀腺功能減低癥+生長(zhǎng)激素缺乏癥

1、先天性甲狀腺功能減低癥Congenital Hypothyroidism,目 的 purpose,熟悉先天性甲低的病因 To be familial with etiology 掌握先天性甲低的臨床表現(xiàn)與診斷 To master symptoms and signs掌握先天性甲低的治療 To master treatment,先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital

2、hypothyroidism， CH) 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病 CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的 發(fā)病率為1／5000~7000,概述 introduction,我國(guó)各地先天性甲低的發(fā)病率,下丘腦－垂體－甲狀腺軸,,甲狀腺的解剖、生理與病理生理,甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié) 甲狀腺素的生理作用,,位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30m

3、l為人體最大的內(nèi)分泌腺之一,甲狀腺的位置,甲狀腺腫大的分度,正常：望診和觸診時(shí)甲狀腺均不大輕度：頭部在正常位置時(shí)，頸部看不到，但觸 診可以摸到甲狀腺中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診 可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺?zèng)]有超 過胸鎖乳突肌的后緣重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲

4、 狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣,甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。,甲狀腺的胚胎發(fā)育,第 3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第 7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用,甲狀腺的胚胎發(fā)育,在妊娠過程

5、中， TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢,甲狀腺激素：T4（甲狀腺素） T3（三碘甲腺原氨酸）,一、甲狀腺激素的合成與代謝,主要原料：酪氨酸和碘,合成過程: ①甲狀腺腺泡聚碘；

6、 ②I-的活化； ③酪氨酸碘化與甲狀腺激素的合成。,甲狀腺素的釋放,甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi) 在酶的作用下，水解游離出T3、T4 T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)往全身各個(gè)組織器官而發(fā)生作用,甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞,膠質(zhì),濾泡旁細(xì)胞,毛細(xì)血管,甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu),碘濃集,碘氧化,酪氨酸碘化,碘酪氨酸偶聯(lián),分泌,脫碘,,70％與TBG結(jié)合,三、甲狀腺功能的調(diào)節(jié),(一)下丘腦-腺

7、垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié),腺垂體,,,,,T3、T4,下丘腦,促甲狀腺激素,,甲狀腺,促甲狀腺激素釋放激素,（TRH）,（TSH）,反饋,,,,興奮或刺激,抑制,自上而下：促進(jìn)自下而上：抑制,二、甲狀腺激素的生理作用,（一）對(duì)代謝的作用,（二）對(duì)生長(zhǎng)與發(fā)育的作用,（三）其他作用：,2、對(duì)蛋白質(zhì)、糖和脂肪代謝的作用,1、產(chǎn)熱效應(yīng),提高組織耗氧量，增加產(chǎn)熱量,*脂肪 促進(jìn)脂肪分解； 促進(jìn)膽固醇分解大于膽固醇合成 。,*糖 升

8、血糖作用大于降血糖作用 （促進(jìn)吸收和糖原分解、促進(jìn)利用）,*蛋白質(zhì) 生理劑量：促進(jìn)合成 大劑量：加速分解,主要是促進(jìn)腦的發(fā)育、長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)。,提高成人神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；增加心率、增強(qiáng)心收縮力等。,甲狀腺功能減低癥的分類,原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦 又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素

9、 合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致,地方性-碘缺乏(Endemic-iodide deficiency) 目前少見。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲狀腺腫），二代傻，三代斷根芽”,從這首曾經(jīng)流傳在重病區(qū)的民謠中可以窺見碘缺乏之危害。,病因etiology,TRH缺乏 TSH缺乏 甲狀腺素缺乏 終末器官無反應(yīng),臨床表現(xiàn)Symptoms and

10、 signs,智力落后生長(zhǎng)發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下,甲狀腺缺如、酶缺陷: 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良： 生后3～6個(gè)月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀,起病時(shí)間,非特異性生理功能低下表現(xiàn)： 三超: 過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少: 少吃、少哭、少動(dòng) 五低: 體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低,新生兒期的

11、表現(xiàn),典型癥狀（半年后）( Characteristic symptoms)特殊面容和體態(tài) Characteristic facies and posture面容：眼距寬、鼻梁寬平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水腫，眼瞼浮腫；頭大頸短(Facies:spaced eyes, flat nasal bridge,large tongue and even protruding ,myxedema, eyelid edema,la

12、rge skull and short neck.)體態(tài)：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量>1.5 Posture:short stature,short extremities.智力低下(Mental disability),,典型癥狀（半年后）(characteristic symptoms )生理功能低下(Low physiological function)四少-少食、少哭、少動(dòng)、少汗(Poor eati

13、ng, poor crying,little motion,diminished sweating.)五慢-呼吸慢、脈搏慢、反應(yīng)慢、生長(zhǎng)慢、腸動(dòng)慢 (RR↓,P↓,reactivity↓,growth retardation, vermiculation ↓.)六低-體溫低、血壓低、肌張力低、哭聲低、心音低、心電壓低( hypothermia, hypotension ,poor muscle tone ,low cry,low

14、cardiac sound,low cardiac voltage .),,先天性甲低C206治療前：特殊面容舌大外伸,甲低特殊外表,甲低皮膚粗糙,先天性甲低男孩，13歲,TSH和TRH分泌不足,患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）,新生兒先天性甲低的篩查,我國(guó)新生兒甲低篩查

15、起始1981年目的： 早期診治，預(yù)防智能障礙 檢測(cè)出先天性原發(fā)性甲低方法： 出生3天，足跟采血一滴于濾紙片 檢測(cè)血TSH水平陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)： TSH水平>10-20mU/L確診： 靜脈血T4或FT4、T3或FT3、TSH,實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratory findings 新生兒篩查,生后2~3d, 新生兒干血

16、滴紙片, 檢測(cè)TSH濃度>20mU/L時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診,血清T4、T3 、TSH測(cè)定,任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀 如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征 在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?，稱為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗(yàn)結(jié)

17、果恢復(fù)正常,TRH刺激試驗(yàn),若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)。 靜注 TRH 7μg/kg 結(jié)果判定： 正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。 若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變； 若TSH峰值甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，則提示下丘腦病變。,隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室

18、檢查L(zhǎng)aboratory findings,骨齡測(cè)定 Estimate bone age骨齡：骨骼成熟度相當(dāng)于某一年齡骨化中心的標(biāo)準(zhǔn)圖譜時(shí)該年齡即為骨齡(Bone age:Skeletal maturity equal to ossification center of standard map),核素檢查(Radioiodine test),實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratory findings,21-三體綜合征,特殊面容

19、 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別,佝僂病,智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別,治 療,治療原則 早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑 若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右） 飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物 ① L-甲狀腺素：100μg/片 ②干甲狀腺片：40mg/片,治　　療 t

20、reatment,除新生兒暫時(shí)性甲低外，不論何種原因造成的甲低都需甲狀腺素（優(yōu)甲樂即L-甲狀腺素鈉50μg/片）終生治療，以維持正常生理功能( Except neonatal transient hypothyroidism,it is necessary to take thyroid hormone all the life to keep the physiological function.)出生后1至2月即開始治療者不致遺留

21、神經(jīng)系統(tǒng)損害，故治療開始時(shí)間愈早愈好(No NS sequela occurs as the the therapy is begun after birth or in two months.the earlier the time,the better the effects.)隨時(shí)調(diào)整劑量(To adjust dose as needed),治療藥物,L-甲狀腺素：100μg/片 含T4，半衰期為一周，每日僅有

22、T4濃度的小量變動(dòng)，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強(qiáng)干甲狀腺片：40mg/片 從動(dòng)物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動(dòng)物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號(hào)其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100μg,用藥后觀察指標(biāo),甲狀腺功能 TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3

23、臨床表現(xiàn) 每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進(jìn)步,藥量臨床觀察,藥量過?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達(dá)不到治療目的藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平 衡也會(huì)影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。,治療過程中應(yīng)注意隨訪,治療開始時(shí)，每2周隨訪1次血清

24、TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次服藥1~2年后，每6個(gè)月1次,治療3個(gè)月后,11個(gè)月患兒,治療前,治療后,預(yù) 后,預(yù)后與開始治療的時(shí)間密切相關(guān)。如果出生后1~4個(gè)月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的患兒會(huì)有正常的發(fā)育和智力。如果未能及早診斷而在6個(gè)月后才開始治療，則其效果明顯降低。雖然給予甲狀腺素可以改善生長(zhǎng)狀況，但是正常的智力仍會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害。,謝謝,*內(nèi)分泌系統(tǒng),概 述,內(nèi)分泌系統(tǒng)和激素的概念,——由內(nèi)分泌腺和散在于各組

25、織器官中的內(nèi)分泌 細(xì)胞組成的信息傳遞系統(tǒng)。,*激素(hormone),（激素經(jīng)組織液或血液傳遞到人體的特定部位而發(fā)揮 調(diào)節(jié)作用。）,——由內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效能的生物活性物質(zhì)。,下丘腦與垂體,下丘腦與垂體的結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系,下丘腦和垂體經(jīng)垂體柄相連，兩者在結(jié)構(gòu)和功能上地聯(lián)系非常緊密，被稱為下丘腦-垂體功能單位。,下丘腦,視上核、室旁核神經(jīng)元,,,,,,,,,,,骨、軟骨、肌肉以及其他組織細(xì)胞分裂增殖，蛋白質(zhì)合成增加,生長(zhǎng)素(

26、GH)的生理作用（1）促生長(zhǎng)作用：,,（2）對(duì)代謝的作用,a.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；b.促進(jìn)脂肪分解；c.升高血糖。,(生長(zhǎng)素過多→“垂體性糖尿病”),*幼年時(shí)期GH缺乏： 生長(zhǎng)停滯，身材矮小→侏儒癥,*幼年時(shí)期GH過多： 生長(zhǎng)發(fā)育過度→巨人癥,*成年后GH過多： 指端短骨、面骨及其軟組織生長(zhǎng)異?！?肢端肥大癥,生長(zhǎng)素缺乏或過多時(shí)將導(dǎo)致：,侏儒癥,定義： 身高低于同民族地區(qū)、同年齡同性別正常健康兒童平均身高值的負(fù)

27、2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第3百分位,正常男女兒童、青少年生長(zhǎng)曲線,侏儒癥原因,宮內(nèi)因素、染色體異常 骨骼發(fā)育障礙 全身各系統(tǒng)慢性疾病、腫瘤 家族性或遺傳性，體質(zhì)性生長(zhǎng)延遲 社會(huì)心理性侏儒癥 代謝性疾?。禾窃鄯e病、粘多糖病等 內(nèi)分泌疾病：生長(zhǎng)激素缺乏癥、甲狀腺功能 減低癥、真性性早熟、皮質(zhì)醇增多癥等,臨床表現(xiàn)生長(zhǎng)障礙：2歲左右發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)速率<4cm/年 身高低于-2SD 男：女＝3：1出生可有難產(chǎn)史、

28、窒息史面容幼稚、面痣多、身材勻稱、皮脂多骨齡延遲青春發(fā)育延緩，智能發(fā)育正常 可伴垂體其他激素缺乏癥狀：尿崩、甲低、低血糖、小陰莖腫瘤者有頭痛、視力障礙等,GHD患者CA：11.5yHA: 4.0yBA: 3.0y,實(shí)驗(yàn)室診斷,生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn) ：診斷依據(jù)左旋多巴：10mg/kg 口服可樂定：4ug/kg 口服精氨酸：0.5g/kg 靜脈滴注胰島素：0.05-0.1U/kg 靜脈注射用藥前、后30、

29、60、90min抽血測(cè)GH判斷：任意二種試驗(yàn)測(cè)得GH峰值均 <10?g/L為GHD,生長(zhǎng)激素替代治療 GHD者治療越早越好劑量：0.1u/kg/d，睡前1hr皮下注射部位：大腿、上臂或臍周療程: 3個(gè)月為一個(gè)療程療效：第一年療效最顯著，身高增長(zhǎng)12- 16cm， 次年略有下降，約8-9cm,GHD者經(jīng)GH治療1年后，身高增長(zhǎng)明顯，