腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Primary Adrenal Insufficiency,PAI),-----Addison病,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減低,,Addison’s disease 阿狄森氏病,1855年，由英國內(nèi)科醫(yī)生Thomas Addison(1793-1860)首先描述而得名,,,,慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的分類,Addison 病病名,1855年，美國蓋伊斯醫(yī)

2、院 Thomas Addison Addison在11例尸解中發(fā)現(xiàn)：腎上腺有破壞性變化 世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中仍以他的名字命名： 阿狄森氏病 Addison's disease 即 慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內(nèi)分泌學(xué)研究的里程碑,概 述,慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 (Addison 病),各種原因致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大部分破壞，

3、 腎上腺皮質(zhì)激素不足所致臨床表現(xiàn)： 疲乏、軟弱、色素沉著、低血壓、 小心臟、水鹽代謝失常、胃腸功能紊亂,概 述,流 行 病 學(xué),患病率：每百萬人有39-60人 診斷時平均年齡40歲 范圍17-72歲我國資料：我國幾家大醫(yī)院資料顯示該病占同期內(nèi)科住院病人的0.07‰（湖北），1.33‰（上海）和2‰(天津)。,1996年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》,概 述,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的病因,波蘭Ad

4、dison病病因的變化,A組 B組 1991年前診斷 1991年后診斷 n=180 n=138 自身免疫 125 （

5、69%） 116 （84%) 結(jié)核 52 (29%) 2 (1.4%) 其他 （2%） （14.6%）

6、 Autoimmune Disease 2010：731834,Primary adrenocortical insufficiency: different clinical presentation in a group of Italian patients (n = 317) in the years 1969–1999.,國內(nèi)以結(jié)核性多見，男：女=1:2~3 國外多為自身免疫所致，稱特發(fā)性,概 述,流 行

7、病 學(xué),雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，髓質(zhì)不被破壞 約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體 近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌綜合征（APS）。 白種人HLA B8、DW3頻率較高。,自身免疫性腎上腺炎,病因與發(fā)病機理,感 染,系血行播散所致，常先有其他部位結(jié)核 腎上腺甚髓質(zhì)皆為干酪樣壞死病變。腎上腺鈣化常見,腎上腺結(jié)核,腎上腺真菌感染,與結(jié)核相似。也見于艾滋病后期,巨細(xì)胞病

8、毒感染,艾滋病后期。AIDS已成為一常見原因 5%病人常有機會性感染,病因與發(fā)病機理,自身免疫性腎上腺炎,自身免疫性腎上腺炎引起的Addison病有些僅影響腎上腺，有些影響多個內(nèi)分泌體，后者稱為多腺體自身免疫綜合征(Polyglandular Autoimmune Syndrome，PAS)。PAS分I型，II型，III型，IV型，影響腎上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表現(xiàn)：白色念珠菌病，甲狀旁腺功能低下和Addison病。

9、PAS-II以Addison病最常見，其次是T1 DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，惡性貧血，腹腔病等。腎上腺的自身抗體主要是抗21-羥化酶抗體，其次是17-羥化酶抗體典型的PAS-II病人有14-20/百萬人口，亞臨床病例要多得多。中年發(fā)病較多，男女比例1：3-4。PAS-I罕見，兒童期發(fā)病較多。,在結(jié)核病時，因病灶中含脂質(zhì)較多，壞死區(qū)呈黃色，狀似干酪，稱為干酪樣壞死（caseous necrosis）。鏡下為無結(jié)構(gòu)顆粒狀紅染

10、物，不見壞死部位原有組織結(jié)構(gòu)的殘影，甚至不見核碎屑，是壞死更為徹底的特殊類型凝固性壞死。 回,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥,其他少見原因,雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細(xì)胞毒性藥物雙氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD),病因與發(fā)病機理,腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥,,,,,,,,孕烯醇酮,膽固醇,孕酮,17α-羥孕

11、烯醇酮,醛固酮,18-羥皮質(zhì)酮,皮質(zhì)酮,11-脫氧皮質(zhì)酮,脫氫表雄酮,皮質(zhì)醇,11-脫氧皮質(zhì)醇,17α-羥孕酮,睪酮,?4-雄烯二酮,雌二醇,,,,,,,,,,,,,,,雌酮,,腎上腺皮質(zhì)激素的合成,,,,,,,,HO,OH,,,球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸,皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),皮膚粘膜色素沉著：對垂體負(fù)反饋減弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出現(xiàn)于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕,多系統(tǒng)表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),

12、色 素 沉 著,Addison 病皮膚粘膜色素沉著 與正常人對比,病理生理和臨床表現(xiàn),Addison 病皮膚粘膜色素沉著 與正常人對比,病理生理和臨床表現(xiàn),色 素 沉 著,皮膚色素沉著,特點：均一性，以唇周、牙齦、甲 床、掌紋、乳暈、肛周皮膚粘 膜為顯著，與暴露部位無關(guān)。,,色素沉著原因,垂體ACTH↑黑素細(xì)胞刺激素（MSH）↑ 促脂素（LPH） ↑,皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),糖原代謝、糖異

13、生、周圍組織的葡萄糖利用；脂代謝；對免疫和炎癥的影響；對骨骼肌和結(jié)締組織的作用；對水和電解質(zhì)的作用；對神經(jīng)、精神和行為的作用；胃腸作用；應(yīng)激作用等,糖皮質(zhì)激素的生理功能,,,,皮質(zhì)醇缺乏的表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝：低血糖、低血鈉心 血 管：低血壓、小心臟、心音低鈍胃 腸 道：食欲減退、嗜咸食、惡心嘔吐、消化不良等精神 神經(jīng)：表情淡漠、乏力易疲勞、嗜睡泌尿 生殖：排水能力下降+大量飲水--稀釋性低鈉血癥

14、 陰毛腋毛脫落、閉經(jīng)、性功能減退應(yīng)激力減弱：感染及外傷時易于出現(xiàn)急性腎上腺危象,,慢性腎上腺皮質(zhì)功能低減的典型表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),潴鈉排鉀功能減退 乏力 虛弱、消瘦 直立性低血壓 暈厥 休克,醛固酮缺乏表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn),其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)結(jié)核的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),血生化：低血鈉、高血鉀

15、，脫水明顯時 ，有氮質(zhì)　　　　　　血癥、空腹低血糖血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血影像學(xué)檢查： 胸部X片 —心臟縮小，垂位心 腎上腺X片、CT —結(jié)核者增大、鈣化　　　　　　　　　　　　　 —自身免疫性 縮小,輔助檢查,實驗室檢查,,,YAO MA 武警醫(yī)學(xué) 2007.12,腎上腺結(jié)核的影像改變,激素檢查 血、

16、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇降低 ACTH興奮實驗：了解腎上腺皮質(zhì)儲備功能：低下 血漿ACTH測定：原發(fā)性－增高,輔助檢查,實驗室檢查,典型癥狀體征實驗室檢查（ACTH興奮試驗）,診 斷,鑒別診斷,慢性消耗性疾病 肝病,診斷和鑒別診斷,腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的實驗診斷（1）,血F（8Am）<3μg/dl （基礎(chǔ)值）<20μg/dl （應(yīng)激狀態(tài)）24小時尿UFC17-

17、OHCSACTH原發(fā)性：明顯高于正常繼發(fā)性：正常低限或低于正常RRA系統(tǒng)：原發(fā)性：Ald低于正常,腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的實驗診斷（2）,ACTH興奮試驗-ACTH1-24250μg IV O, 30/60分鐘取血測F正常反應(yīng)：基礎(chǔ)或興奮后血F≥20 μg/dl （550mmol/l）原發(fā)性：基礎(chǔ)值低；興奮后無明顯上升繼發(fā)性：遲發(fā)反應(yīng)-ACTH1-24 1μg或0.5μg/m2體表面積，I

18、V，0，20/60分鐘取血測F正常反應(yīng)：基礎(chǔ)或興奮后血F≥18 μg/dl 繼發(fā)性：血F不上升-ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt，8h X3-5天測24小時UFC或17-OHCS刺激3-5天后UFC<200 μg/24h 原發(fā)性17-OHCS<10mg/24h,,,,特殊試驗,ACTH興奮試驗 常用法：0.25 mg ACTH肌肉或

19、靜脈注射，測定注射后30或60分時 血漿皮質(zhì)醇水平。 正常人，>20 ug/dl（>540nmol/L） 快速法：1ug ACTH（低劑量） 正常人，30分鐘仍>20 ug/dl（>540nmol/L） 慢速法：25u ACTH加入5%葡萄糖液500ml，靜脈滴注 （每日維持8小時

20、，共3天） 留取注射前1天和注射1、2、3天24小時尿，測定UFC， 如注射后UFC較對照增加3倍以上提示腎上腺皮質(zhì)功能正常。,,,,胰島素低血糖興奮試驗 常用法：0.1u/kg RI 靜脈注射，測定注射后20-30分 血糖下降，20 ug/dl（>540nmol/L）水負(fù)荷試驗（適用于不能進行ACTH測定的單位） 常用法：空腹飲水2

21、0ml/kg，半小時飲完。 測定飲水后2、3、4小時排尿量 正常人排尿量，2小時>50%，4小時>80% 如2小時排尿量<50%，可次日同時加服 氫化可的松50mg，重復(fù)進行1次。 （血鈉<130mmol/L這不宜行此試驗）,特殊試驗,,,,,,疑似腎上腺皮質(zhì)功能低下的臨床特點,病史詢問

22、（結(jié)核病史、激素治療史、其它自身免疫性疾?。?測定血ACTH，F(xiàn)，K，Na ，血糖，尿UFC，影像學(xué)檢查,行有關(guān)特殊試驗,,診斷程序,,,,,激素替代治療,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減癥-首選氫化可的松，早上20mg，下午5-6點10mg-肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下午5-6點12.5mg-明顯低血壓者最好加用鹽皮質(zhì)激素9α-氟氫可的松0.05-0.2mg/日，適當(dāng)增加NaCl的攝入（10gm）繼發(fā)性

23、腎上腺皮質(zhì)功能低減癥強的松早上5mg5-6pm 2.5mg注意:劑量個別化,伴有合并癥時的激素替代,合并有甲狀腺功能低減癥先補充糖皮質(zhì)激素，2周后再開始甲狀腺激素。用利福平類抗癆藥時，糖皮質(zhì)激素劑量適當(dāng)加大。合并糖尿病糖皮質(zhì)激素替代不充分時，易出現(xiàn)低血糖。,應(yīng)激狀態(tài)下的激素劑量調(diào)整,一般應(yīng)激，如發(fā)熱、體溫38℃左右，小手術(shù)，小外傷。激素劑量增加一倍左右中等程度應(yīng)激，如發(fā)熱39℃，中等手術(shù)，中等外傷。

24、氫化可的松50-100mg/d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。如高熱40 ℃左右，大手術(shù)，嚴(yán)重外傷。氫化可的松100-200mg/d,腎上腺危象的治療,判斷正確，及時治療大劑量糖皮質(zhì)激素：靜脈注射磷酸氫可或琥珀酸氫可100mg, 靜點50-100mg，g6h，頭24h總量200-400mg。病情多半在24小時內(nèi)獲得控制，次日劑量即可減半，至第4-5日減至維持量糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂針對誘因的特殊治療，如抗感染、外傷、出血的急診處理等,腎

25、上腺結(jié)核的抗癆治療,無結(jié)核活動證據(jù)時，給予半年左右常規(guī)抗癆治療。有結(jié)核活動時給予正規(guī)的抗癆治療。,常規(guī)替代治療效果判斷,,其他判斷： 癥狀、體征，包括體形、皮膚、毛發(fā)等； 骨骼Χ片，未成年兒童骨齡片，成年人骨質(zhì)疏松情況,病因治療,抗癆抗真菌抗病毒等,治療,誘 因,感 染 應(yīng)激：創(chuàng) 傷、手 術(shù)、 分 娩、過 勞 嘔 吐、腹 瀉 突然中斷腎上腺皮質(zhì)激素治療,腎上腺危象,臨 床 表 現(xiàn),原有慢性腎上腺

26、皮質(zhì)功能減退癥狀加重 惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重脫水 血壓降低、心率快、脈細(xì)微 精神失常 高熱 低血糖癥 低血鈉癥 血鉀：可低可高 休克、昏迷、死亡,腎上腺危象,治 療,補充鹽水 2000ml-3000ml/日　補充葡萄糖液，避免低血糖糖皮質(zhì)激素 當(dāng)日 氫化可的松 100mg iv st 氫化可的松 100mg

27、 ivgtt q6h 次日，減至 300mg/日， 以后 漸減(3-5天) 直至改為口服，終生替代治療感染，去除誘因,腎上腺危象,,,思 考 題,簡述Addison 病最具特征性的皮膚表現(xiàn)、部位及原因。簡述Addison 病治療措施。簡述腎上腺危象的表現(xiàn)及