癡呆臨床和研究的幾個問題

1、癡呆臨床和研究的幾個問題,,,家系,基因突變,轉(zhuǎn)染,功能研究,,,,一、如何診斷癡呆？,癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征，可由老年性癡呆引起，也可由其他原因引起。 癡呆具有以下至少三項受損：語言、記憶、視覺空間技能、情感、人格和認知（概括、計算、判斷等）。必須符合以下三個條件：1、意識清楚；2、不是先天就有；3、認知障礙全面，與單純的失語、失用、失寫等局限性腦功能障礙不同。,1、問診和檢查問診:名，年齡，在

2、何處，等。檢查：有無神經(jīng)系統(tǒng)具灶體征。,（一）癡呆的確立,2、癡呆的量表檢查,（1）簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）10分鐘內(nèi)完成測試。判定標準：文盲≤17分，小學≤20分，中學≤22分，大學≤23分,表１ 簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）,表２. 長谷川癡呆量表法評分：32.5為滿點，31以上為正常，30.5-22為低于正常，21.5-10.5為癡呆前期，10以下為癡呆,（2）畫鐘試驗 綜合上述檢查，則可

3、判定是否有癡呆。,,12,6,3,9,,,,,1．癡呆的證據(jù)及嚴重程度（1）學習和記憶障礙:1)輕度：仍能獨立生活2)中度：已影響到病人的獨立生活，可伴有括約肌功能障礙3)重度：完全需他人照顧，有明顯的括約肌功能障礙（2）智能減退、思維和判斷障礙:1)輕度：能獨立生活2)中度：需他人照顧 3)重度：完全依賴他人照顧2．不伴意識障礙或譫妄。3．可伴有情感、社會行為和主動性障礙。4．病程至少持續(xù)6個月以上

4、。出現(xiàn)皮層損害體征時如失語、失認、失用等支持診斷。影像學如CT、MRI、單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等出現(xiàn)改變時也支持診斷,(二)癡呆的診斷標準世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第十版修訂版（ICD-10）診斷標準,老年性癡呆=Alzheimer型老年性癡呆,又稱阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）,下面簡稱AD。,二、老年性癡呆,德國醫(yī)學家 Dr 阿爾茨海默,(一)

5、神經(jīng)病理,1.肉眼觀察 腦重量常少于1000克,有腦萎縮。,正常,AD,(二) 臨床表現(xiàn),1.記憶障礙,2.視空間技能損害 (1)地點定向力障礙,(2)人物定向力障礙,(3) 時間定向力障礙,(4) 把東西放錯地方,任何人都有可能將錢包或鑰匙放錯地方。而癡呆患者可能將東西放到特別不合適的地方，如熨斗放到冰箱里,把手表放到糖罐里。,3.語言障礙,任何人有時都有可能難以找到合適的詞語來表達自已的意思。但癡呆患者可能會嚴重到

6、忘記單個的詞語或找不到合適的詞語來替代，結(jié)果旁人無法理解他所表達的意思，嚴重的甚至叫不出常用物體的名稱。,4.能力下降,癡呆病人可出現(xiàn)能力下降，如可能會幫著做些家務(wù)，有時甚至顯得很主動，實際上卻是越搞越糟，總在幫倒忙。,5.失認和失用,6.計算障礙,7.思維和判斷能力障礙 (1)理解力下降,(2)思考歸納能力下降,8.情感和性格改變,(三)輔助檢查 表1. 實驗室檢查項目表,,2.神經(jīng)影像,CT,MRI,,,？,？,3. SPECT

7、和 PET 4. 神經(jīng)心理學檢查 5. 病理學檢查,(三)老年性癡呆的診斷,主要采用以下兩個量表：美國神經(jīng)病學、語言障礙和卒中—老年性癡呆和相關(guān)疾病學會診斷標準（The National Institute of Neurological, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association, NINCDS

8、-ADRDA）美國精神醫(yī)學會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版修訂版（DSM-Ⅳ-R）規(guī)定的Alzheimer型癡呆的診斷標準,這一標準被稱之為老年性癡呆病人診斷的“金”標準。其診斷準確率達80%-100%，敏感性達81%-88%，特異性達90%。,NINCDS-ADRDA,Ⅰ.可能性大的AD（probable Alzheimer’s disease） 1.符合癡呆標準2.記憶力和其他認知功能進行性減退3.無意識障礙4.可在

9、40－90歲之間起病，65歲以上多見5.無引起記憶和其他認知功能障礙的軀體疾病和腦部疾病存在,Ⅱ. 支持可能性大的AD的幾個條件:特定的認知功能，例如語言（失語）、運用能力（失用）和感知力（失認）進行性減退日常生活能力受損，行為模式改變具有AD家族史下列實驗室檢查結(jié)果： 腰穿結(jié)果正常 腦電圖正常或者非特異性改變，例如慢波活動增多。 影像檢查有腦萎縮，連續(xù)觀察腦萎縮進行性惡化。,NINCDS-ADRDA

10、,Ⅲ. 有下列癥狀不影響可能性大的AD診斷：1.進展過程中出現(xiàn)平臺期2.出現(xiàn)與疾病有關(guān)的抑郁、失眠、尿便失禁、錯覺 幻覺、心理和生理發(fā)作、性功能障礙及體重減輕等3.疾病后期出現(xiàn)肌張力增高、肌陣攣和步態(tài)異常4.疾病后期出現(xiàn)抽搐發(fā)作5.相對正常的影像學表現(xiàn),NINCDS-ADRDA,Ⅳ. 下列不支持可能性大的AD診斷： 1. 突然或者卒中樣起病 2.發(fā)病早期即有神經(jīng)系統(tǒng)限局性癥狀和體征：偏

11、 癱、偏身感覺缺失、視野缺損和共濟失調(diào) 3.發(fā)病早期有抽搐發(fā)作和步態(tài)異常,NINCDS-ADRDA,Ⅴ. 可能AD的診斷標準 1. 符合癡呆診斷標準 2. 存在可以導致癡呆的全身性或腦部疾病，但 在此次疾病中不考慮其是引起癡呆的原因,NINCDS-ADRDA,Ⅵ. 確定的AD臨床診斷標準 符合可能性大AD的診斷標準，并經(jīng)病理證實者,NINCDS-ADRDA,DSM-Ⅳ-R,A、認

12、知障礙，有下列二項:1）記憶缺損（學習能力缺損或不能回憶以前學到的信息）2）至少有下列認知障礙之一 a 失語 b 失用 c 失認 d 執(zhí)行功能的障礙（即計劃、組織、安排次序、抽象）B、認知障礙導致社交或職業(yè)困難C、逐漸起病，進行性惡化D、排除下列原因：1）腦血管疾病、帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常顱壓腦積水、腦瘤2）系統(tǒng)性疾病如甲狀腺功能

13、減退、維生素B1、B12 缺乏、煙酸缺乏、低血鈣、神經(jīng)梅毒、HIV感染E、 沒有譫妄F 、沒有重度抑郁、精神分裂癥等,(四)鑒別診斷,1. Pick?。X葉萎縮癥） 緩慢發(fā)展的性格改變及社會行為衰退，早期語言受累，而遺忘出現(xiàn)較晚，空間定位和認知障礙也出現(xiàn)較晚。CT和MRI示額葉和/或顳葉萎縮，與AD的彌漫性萎縮不同。組織學可見Pick小體及膠質(zhì)增生。 2. 腦血管性癡呆 有卒中史和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。CT和MRI顯示局灶

14、腦血管性病灶。Hachinski評分在7分以上。,3. 正常顱壓腦積水: 常有蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史，癡呆發(fā)展快，顱內(nèi)壓不高，雙下肢步態(tài)失調(diào)，走路不穩(wěn)，尿失禁，CT和MRI示腦室擴大顯著，皮質(zhì)萎縮不明顯。4. Lewy body癡呆: 主要累及注意、記憶和較高皮質(zhì)功能的波動性認知損害；波動性意識錯亂和譫妄突出，大多有明顯的視幻覺，繼而出現(xiàn)偏執(zhí)性錯覺；反復意外地跌倒。5. 慢性進行性舞蹈病（Huntington舞蹈?。? 為常染色體顯性

15、遺傳病。發(fā)病年齡大多在30歲以后，偶見于兒童。通常智能衰退出現(xiàn)在舞蹈動作發(fā)生后數(shù)年，也可出現(xiàn)在不自主動作之前或同時發(fā)生。6. 帕金森病: 有帕金森病癥狀如肌張力增高、運動減少、震顫等。,7.進行性核上性麻痹: 與帕金森病相似，約2/3病人伴有智能下降，雙眼上、下視受限。8.Down綜合征: 是一種染色體異常引起的以癡呆為表現(xiàn)的綜合征。表現(xiàn)為癡呆、伸舌、眼距寬，有特征性的面容及手紋。染色體檢查可發(fā)現(xiàn)21號染色體異常。9.中毒引起

16、的癡呆: 慢性灑精中毒可致維生素B1缺乏，有癡呆的表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為Wernicke腦病，以眼球運動障礙、步態(tài)異常及全面的精神障礙為特征。80%的病人繼續(xù)發(fā)展為Korsakoff綜合征，以近記憶力喪失，時間、地點定向力障礙等為特征。,10. 感染引起的癡呆: Creutzfeldt-Jakob病表現(xiàn)為進行性癡呆，錐體系、錐體外系的癥狀。病程呈進行性，半數(shù)以上在1年內(nèi)死亡。Scrapie病的病理改變包括神經(jīng)元空泡變性、消失、星形細胞

17、增生，常見有淀粉樣斑塊沉積，呈海綿樣變性。本病潛伏期長，病情逐漸惡化至死亡。,(五)AD的診斷和鑒別診斷思路,第一步 主訴為記憶或其它認知功能障礙等。第二步 詢問病史（尤其是照顧人提供的情況），體格檢查，神經(jīng)心理評定。第三步 如果不符合癡呆標準，則可能為非癡呆性記憶障礙，包括年齡相關(guān)性認知 變化、譫妄、遺忘癥、抑郁等。第四步 如果符合癡呆標準，則應(yīng)追究病因。明顯病因多為：頭外傷

18、、缺氧損傷、亨廷 頓病、帕金森病等。第五步 如果癡呆病因不明顯，則應(yīng)看實驗室檢查是否異常。實驗室異常多為甲狀腺功 能減退、B12缺乏、HIV感染、腦炎等。 第六步 如果實驗室檢查無異常，則應(yīng)檢查影像學。異常者多為腫瘤、膿 腫、腦積 水、硬膜下血腫、多發(fā)性硬化、中風或血管性癡呆。 第七步

19、如果沒有影像學檢查異常，則應(yīng)看是否有運動異常。異常者多為錐體外系綜 合征、進行性核上性麻痹、Lewy 體癡呆、Creutzfeldt-Jakob 病等。 第八步 如果沒有運動異常，則應(yīng)看有無抑郁。如有，則為抑郁性癡呆。 第九步 如果沒有抑郁，則有可能為AD 。,(六)AD的治療,改善腦循環(huán)和腦代謝 2. 膽堿脂酶抑制劑 安理申,3. 抗氧化:可應(yīng)用維生素E。4. 神經(jīng)營養(yǎng)藥5. 激

20、素:雌激素治療可以改善AD癥狀，延緩 疾病進程。6. Ginkgo biloba7. 抗炎藥,,修改的MCI診斷標準 1.記憶障礙，至少由以下一項確定 1）患者本人有記憶主訴 2）患者家屬或其他知情者（包括同事、朋友、醫(yī)師）認為其有記憶障礙 2. 具備下列四項 1） 日常生活活動正常 2） 總體認知水平正常（年齡和教育匹配對照組評分0.5SD以內(nèi)） 3）&#

21、160;記憶測查異常（年齡和教育匹配對照組評分1.5SD以下） 4）排除癡呆 3. 研究小組成員根據(jù)下列診斷程序，一致同意診斷 1） 臨床評價； 2） 神經(jīng)心理學評價 3） 實驗室檢查：血色素，血沉，VitB12和葉酸，甲狀腺功能，梅毒血清 學試驗 4） 儀器檢查,三. MCI,,AD與MCI的鑒別,四、血管性認知障礙,,血管性認知障礙（vascu

22、lar cognitive impairment,VCI）是最近提出的一個新概念。對VCI展開深入的研究，有望更新對血管因素或血管病引起認知障礙或癡呆的理解、診斷和治療。,（一）VCI提出背景及其意義,不明顯的腦血管病腦血管病危險因素,,,,明顯的腦血管病,,,+癡呆,?,+癡呆,血管性癡呆,加拿大一項統(tǒng)計表明，就診的412名CVD患者中，有認知障礙但無癡呆者32人，血管性癡呆48人。 放射線結(jié)果為：單純白質(zhì)改變 占40%

23、，無明確病灶占16%，表明44%的患者不符合目前VD的診斷標準。,VCI的提出使許多血管因素或血管疾病引起的各種水平的認知障礙和癡呆得到了合理的臨床命名和分類。VCI的提出使不到癡呆程度的認知障礙得到診斷，便于早期干預(yù)。,（二）VCI的概念和含義,由腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病（包括遺傳性腦血管?。┮鸬膹妮p度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。,（四）VCI的分類,散發(fā)性血管性認知障礙是指非遺傳性的、由血管因素或血管病引起的

24、各類程度不同的認知功能障礙或癡呆。包括：白質(zhì)損害、腔隙性梗塞、大面積梗塞或出血等。遺傳性血管性認知障礙包括伴有皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）和腦淀粉樣血管病等。,,1、按有無遺傳因素分為：散發(fā)性和遺傳性血管性認知障礙。,,2、按病因分為缺血性和出血性腦血管病引起的認知功能障礙或癡呆。 3、按有無腦內(nèi)明顯影象變化分為伴影像變化的或不伴影像變化的認知功能障礙或癡呆。,4、按種類分：卒中后認知障

25、礙卒中后癡呆: 包括(1)血管性癡呆; (2)AD與VD的混合型遺傳血管病性癡呆: 包括(1)CADASIL; (2)腦淀粉樣血管病,5、按病情程度分：有輕、中和重度血管性認知障礙輕度血管性認知障礙：常由腦血管病危險因素或小而少量梗塞引起。中度和重度血管性認知障礙：多有明顯而嚴重的腦血管病如梗塞和出血。,（五）VIC的臨床表現(xiàn),輕度VCI 主要表現(xiàn)為記憶力保留而注意力和執(zhí)行功能方面的障礙，可有行動和信息處理遲緩，也可出

26、現(xiàn)精神癥狀如抑郁、情緒不穩(wěn)和意志喪失（情感淡漠）等。中度VCI 主要表現(xiàn)為在語言、記憶、視覺空間技能、情感、人格和認知（概括、計算、判斷等）中有1-2項受損，不夠癡呆程度?？捎谢驘o神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。 重度VCI 有血管因素或腦血管病引起的癡呆，一般有腦內(nèi)較明顯的梗塞灶和神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。,（六）VCI的診斷標準,輕度VCI,有血管因素或血管疾病的存在 記憶力相對保留，注意和執(zhí)行等認知功能受損。 上述兩者之間有因果

27、關(guān)系，并除外其他疾病 不夠癡呆的診斷標準,中度VCI,界于輕重度之間，在腦六大功能如語言、記憶、視覺空間技能、情感、人格和認知（概括、計算、判斷等）中有少于二項的受損。,重度VCI,符合血管性癡呆的診斷標準。診斷標準包括DSM—IV，ICD—10，ADDTC，NINDS—AIREN等。,（七）VCI的防治,,1、一級預(yù)防,腦血管疾病只是全身性血管系統(tǒng)病變的一個臨床表現(xiàn)。在預(yù)防策略中，應(yīng)區(qū)分初級階段（如血管危險因素）和繼發(fā)事件（如卒中）

28、很重要。血管因素的處理對于預(yù)防繼發(fā)事件非常關(guān)鍵。例如：高血壓早期的正確處理對于預(yù)防卒中比起對已形成的頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的檢測和去除更有意義。當血管危險因素在早年（40歲以前）就引起血管損傷時，早期的干預(yù)是非常重要的。 因為血管損傷的早期在臨床上常常是無癥狀的，使早期的干預(yù)得不到應(yīng)有的重視。若想成功地進行一級預(yù)防，必須正確確定血管損傷發(fā)生的特定過程。因此，未來需要明確腦血管的病理變化如何引起認知障礙，目前的工作重點應(yīng)強

29、調(diào)對已知的血管病變和卒中的危險因素作到早期診斷和早期治療。,2、治療,最近在急性卒中的治療方面的主要進展是對缺血性卒中的抗血小板制劑和溶栓治療，而神經(jīng)保護劑的研究令人失望。目前對于復發(fā)性卒中的預(yù)防已有了成熟的處理方法，包括：抗血小板制劑，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，華法令用于心房纖顫以及降低血壓等。在預(yù)防腦血管病的同時，應(yīng)對認知的情況進行檢查和和處理。治療可用血管擴張劑，促智劑，及抗氧化劑。 可用膽堿脂酶抑制劑如安理申。,1、癥狀：

30、MCI多為記憶力下降輕度VCI多為認知如注意力、執(zhí)行功能的障礙2、病程MCI波動性少VCI波動性多3、病因 MCI變性VCI血管病性或血管因素4、概念 AD前的過渡狀態(tài)？ 血管病后的各種認知障礙一直到癡呆5、治療效果 MCI不知？ VCI相對較好,八. MCI和VCI,卒中后癡呆,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)科 賈建平,概念回顧,血管性癡呆（vas

31、cular dementia） —— 指腦血管疾病所致的智能及認知功能障礙的臨床綜合癥。,VD,臨床現(xiàn)象解析 （一）,卒中前就有認知功能減退，血管病后加重病情。不符合經(jīng)典VD概念。,VD?,臨床現(xiàn)象解析 （二）,經(jīng)典VD概念并未區(qū)分血管病危險因素、血管病本身兩類因素對認知功能的影響。,臨床現(xiàn)象解析 （三）,經(jīng)典的VD概念并未明確認知功能障礙發(fā)生的時間。,概念更新,卒中后癡呆（ p

32、oststroke dementia ） —— 卒中引起或促發(fā)的智能減退的臨床綜合癥。,強調(diào)了發(fā)生時間點—— 卒中后。,強調(diào)了發(fā)生原因—— 卒中，而不包括血管病危險因素。,強調(diào)了兩種機制—— 卒中是始動因素和加重因素。,卒中后癡呆 流行病學,有研究顯示，卒中后癡呆的發(fā)生率26.3~30%。,卒中后癡呆的危險因素：,卒中前認知障礙,卒中后癡呆 發(fā)病機制,卒中,,啟動變性連鎖反應(yīng),,,,,,間接,卒中后癡呆 臨

33、床類型,卒中后癡呆 臨床類型,卒中后癡呆 臨床類型,,,認知功能,,,,Stroke,,Normal,Straight down,卒中后AD,卒中后癡呆 臨床表現(xiàn),卒中后癡呆 診斷,1 認知功能或智能障礙,2 發(fā)生（加重）于明確的卒中事件后,3 認知功能障礙與卒中事件相關(guān)或不完全相關(guān),卒中后癡呆 診斷,混合性癡呆,1. 卒中后3個月發(fā)生,兼有AD和VD的特點2．認知障礙的內(nèi)容不能完全有損傷部位解釋癥狀

34、的波動性不如VD明顯梗死灶和和其他部位的腦萎縮并存年齡65歲以上可能有 AD的危險因素,卒中后癡呆 診斷,卒中后AD,1.卒中前可能有AD的癥狀2.卒中半年后發(fā)生的認知障礙3.病程不具備波動樣特點,呈持續(xù)發(fā)展,最終發(fā)展為癡呆4.影像有梗死,但腦萎縮明顯5.年齡在65歲以上6.有AD家族史或危險因素,卒中后癡呆 診斷,血管性癡呆,1.有腦血管病2.之后3個月內(nèi)發(fā)生的癡呆3.上述兩者之間有關(guān)系4.除