直立性低血壓的診斷及治療

1、直立性低血壓的診斷及治療,,直立性低血壓的定義,（美國高血壓協(xié)會）定義：改變體位為站立位 3 分鐘內(nèi)，收縮壓持續(xù)下降至少 20mmHg（高血壓患者為 30mmHg）或舒張壓下降至少 10mmHg ?！吨袊哐獕悍乐沃改?2010》定義：在改變體位為直立位的 3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg 或舒張壓下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥 。,,該病的發(fā)病率在 65 歲以后呈指數(shù)式增長，特別是在并存疾病的虛弱老年人中

2、。社區(qū)健康老年人中 6% 有直立性低血壓，療養(yǎng)院中有 18%-54%，而在住院老年患者中高達 60%。直立性低血壓可使跌倒或致殘的風險增加 2.6 倍，并且也是慢性腎臟病進展和死亡率增加的獨立危險因素（與冠心病、吸煙和高甘油三脂血癥的危險相當）。,常見原因,發(fā)生直立性低血壓最常見的原因為藥物（利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴張劑及部分抗抑郁藥）和可以導(dǎo)致神經(jīng)病變的系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿〉龋?。自主神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性神經(jīng)退行性病變（單純自律異常和

3、多系統(tǒng)萎縮）導(dǎo)致的直立性低血壓少見，但也更為嚴重。帕金森病也可以導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，但作為直立性低血壓的一個原因，經(jīng)常被忽視。,,如果出現(xiàn)快速進展的直立性低血壓，需要排除自主免疫性疾病或副瘤綜合征（小細胞肺癌、單克隆丙種球蛋白疾病、輕鏈疾病和淀粉樣蛋白沉積）。,癥狀,直立性低血壓的典型癥狀包括站立位頭暈、黑朦或視野狹窄、肩頸部背側(cè)鈍痛（呈衣架式分布），但患者也可能無明顯癥狀或只有非特異性的疲勞。通常情況下，站立位時癥狀加重，仰臥位時不會

4、出現(xiàn)，坐位或平躺時癥狀減輕。,診斷,診斷可在床旁進行，測量仰臥位和站立 1-3 分鐘的血壓。同時測量心率非常重要，因為出現(xiàn)夸張的心動過速提示有脫水或使用血管擴張劑，而出現(xiàn)不合適的緩慢心率（明顯直立性低血壓時心率增加 <15 次 / 分鐘）則提示神經(jīng)源性直立性低血壓。,病理生理,直立姿勢后導(dǎo)致靜脈血聚集、靜脈回流減少和心輸出量降低，從而使壓力感受器反射介導(dǎo)的代償性交感神經(jīng)激活，增加靜脈回流、心率和血管阻力，從而維持正常的平均動脈壓。

5、而上述代償機制的損害則會導(dǎo)致直立性低血壓的出現(xiàn)。,治療,直立性低血壓治療的第一步就是去除導(dǎo)致或惡化直立性低血壓的原因，如藥物作用（利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴張劑和阿米替林）、脫水、感染（直立性低血壓的惡化可能只是尿路感染的跡象）或去適應(yīng)狀態(tài)（自主神經(jīng)反射受損的患者即使是短暫的臥床休息也會惡化直立性低血壓）。,,增加鹽和液體可以增加血管內(nèi)容量，嚴重情況下甚至可以使用促紅細胞生成素。腹帶和壓力襪可以增加靜脈回流。腹帶的耐受性更好，可以綁在

6、上腹部靜脈血聚集處。而交感緊張的患者或許可以使用去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運蛋白（NET）抑制劑阿托西汀、托莫西汀等。,,交感血管收縮功能受損可使用短效升壓藥“替代治療”，如α1 受體激動劑米多君（成人和青少年(12歲以上) ：開始劑量2.5 mg(1片)，每日2-3次。根據(jù)病人的反應(yīng)和對此藥的耐受能力，可間隔3-4天增加一次劑量，達到每次10 mg，每日3次。 ）、擬交感神經(jīng)藥物、麥角胺咖啡因，嚴重情況下甚至可以使用奧曲肽。,,屈昔多巴是一種前體

7、藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素，近期得到美國 FDA 批準用于治療神經(jīng)源性直立性低血壓。起始劑量100mg TID，（最大劑量600mg tid） 給藥方法：1 恒定地有或無食物服用。 2 為減少臥位高血壓，升起床頭和至少在睡前3小時給予末次劑量。 3 注意檢測臥位血壓。,,使用短效升壓藥的目的是為了緩解癥狀、預(yù)防跌倒并改善患者的生活質(zhì)量，

8、如果患者一直坐位或仰臥位后適得其反的話，這類藥物沒什么用處，反而會惡化仰臥位高血壓，誘導(dǎo)壓力性利尿，從而加劇直立性低血壓。,特殊情況下的直立性低血壓,餐后低血壓 與直立體位的機制類似，食物消化使內(nèi)臟血液聚集，從而導(dǎo)致餐后低血壓，最低點一般在餐后 30 分鐘，高碳水化合物食物則更加嚴重，服用阿卡波糖 50-100mg 延緩葡萄糖的吸收可以預(yù)防。,,高血壓患者的直立性低血壓 老年高血壓患者有出現(xiàn)直立性低血壓的風險，同時治療高

9、血壓和直立性低血壓非常重要。通過停止降壓治療改善直立性低血壓的做法通常會適得其反（通過壓力性利尿）。血壓未控制的老年患者直立性低血壓的發(fā)病率高于血壓控制好的高血壓患者。 應(yīng)該避免使用α和β受體阻滯劑，因為這些藥物可惡化自主神經(jīng)代償。其它降壓藥應(yīng)從小劑量開始服用并逐漸加量。,直立性低血壓合并仰臥位高血壓,約 50% 的神經(jīng)源性直立性低血壓患者會出現(xiàn)仰臥位高血壓，這與左心室肥厚和腎功能減退有關(guān)。對于大部分患者，指導(dǎo)他們在白天避免仰臥位

10、非常重要；而在夜間治療高血壓，可抬高床頭 6-9 英寸（1 英寸≈2.54 厘米），睡前使用硝酸甘油貼片（晨起后去除）或其它血管舒張藥。 仰臥位高血壓的出現(xiàn)并不會限制直立性低血壓治療時短效升壓藥的使用，因為這類藥只用于改善直立時的活動性，而患者在指導(dǎo)下也知道服用這類藥物后不能躺下。,住院患者出現(xiàn)直立性低血壓,為預(yù)防跌倒，住院患者出現(xiàn)直立性低血壓時經(jīng)常被醫(yī)務(wù)人員限制臥床休息，而臨床醫(yī)生也連續(xù) 24 小給予升壓藥物。這種方法只會讓直立性低