確立手術安全核查制度

1、患者安全,評 審 標 準 評 價 要 點3.3.1 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度。【C】1.有手術患者術前準備的相關管理制度。 1.溝通制度 2.圍手術期管理制度3.術前討論制度4.患者知情同意制度2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手

2、續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。2.術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。 醫(yī)院質量與安全管理檢查記錄本【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 病歷質量檢查,三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤,,,,評 審 標 準 評 價

3、 要 點3.3.2 有手術部位識別標示制度與工作流程。3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程?！綜】。1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的 規(guī)定 1.手術部位識別標示制度 2.手術部位標示流程 3.查看手術病人2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部 位有規(guī)范統(tǒng)一的標記

4、。3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位?！綛】符合“C”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%。 醫(yī)院質量與安全管理檢查記錄本【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 手術標示執(zhí)行情況100%,,,,,,,,,,,3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工

5、作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%。 1.科室質量與安全管理工作記錄本 2.醫(yī)院質量與安全管理檢查反饋表【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 病歷檢查：手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%,,,手術患者溝通制度,PART 01,檢查、治療、手術、必要性、目的、預后可能發(fā)生

6、的問題,應當注意的事項、副作用費用,1.患者病情變化時隨時溝通2.急危重癥患者隨疾病的轉歸應及時溝通3.藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通4.輸血前溝通5.醫(yī)保、新農合目錄以外的診療項目或藥品使用前的溝通6.變更診治方案時溝通7.有創(chuàng)檢查及有風險處置前溝通8.特殊檢查前溝通9.術前溝通及術中改變術式時溝通10.麻醉前及改變麻醉方式前溝通11.發(fā)生欠費且影響患者治療前溝通,溝通方式----告知,口頭告知談話 █ 患者本人

7、 █ 患者家屬書面逐條解釋-通俗語言-表達清楚-不要誤導-填寫完善 █ 麻醉意外—手術同意書 █ 術式---分期手術、救命與擇期的關系 可能發(fā)生的情況,手術患者住院期間溝通,應該注意及時把檢查結果，初步診斷，手術計劃等告訴患者，重要的檢查結果好消息( 如 MRI/CT 檢查排除了占位性病變，病理檢查為良性，與手術相關的重要檢查結果正常等) ; 關于

8、住院用藥，手術方式和手術材料都應根據患者的實際情況提出幾種計劃/方案供患者選擇。有時可以實時簡要介紹一些相關醫(yī)學知識 醫(yī)院先進的設備和技術，擬采用的麻醉方法等，使患者產生安全感；如診療結果和治療方案有了進一步的確定，應該與患者或家屬進行正式溝通，告知病情，讓患方了解病情的輕重緩急。但是要注意有度的把握，不能過重，也不能過輕，過重會導致病人過大的心理壓力，不助于康復；過輕，又不能引起病人及家屬的注意。應該有分寸地告知，盡可能用通

9、俗明了的語言，從合理治療、及時處理等角度闡述病情如何控制，從反方面描述病情如得不到有效控制的后果。通過有度的告知，患方對病情的知曉度，對治療的接受程度及依從性才會明顯提高。,手術前溝通,如需進行手術，術前必須告知患者和家屬手術有關事宜，通俗地解釋進行手術的原因，同時明確告之手術風險及術中病情變化，手術常見并發(fā)癥等情況，征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。還應向患者家屬交待手術所需費用，使其心中有數(shù)，及時備足經費，以免延誤治療。同時,由于

10、術前疾病和對手術的恐懼，往往給患者心理造成影響，所以，還應該安慰患解除患者不適心理，向患者講解術前常規(guī)準備的必要性，以取得配合，還可介紹成功的病例，消除患者緊張心理，使其增強信心?？傊?，醫(yī)生應該給予術前溝通高度重視。,,手術日溝通,手術進行過程中，有效的溝通則體現(xiàn)在細致的人性化服務和規(guī)范的手術操作方面。手術當日，床位醫(yī)師最好可以抽出時間到病房看望患者，提前向患者預祝手術成功，一句主動問候，都會讓患者感到親切。運送患者入手術室時，如為骨折

11、患者，可以使用插片床接送，盡可能避免搬運過程中的疼痛不適?；颊哌M入手術室后，由于完全處于被動地位，醫(yī)護人員更像家人一樣去關心，讓患者感到舒適和溫暖。在手術麻醉前的準備階段，患者多是清醒狀態(tài)，醫(yī)護人員應先打招呼，也可簡要介紹手術環(huán)境，使患者放松，手術結束，在患者清醒的第一時間，手術醫(yī)師最好與之打個招呼，告知手術成功，同時注意保護患者的隱私，保暖等，要盡可能做到讓患者感覺舒適、無痛。操作能力這方面自不必說，這是外科醫(yī)生需要長期磨練進行加強的

12、。手術中盡量減少病人的損傷和痛苦，可減少術后并發(fā)癥，也是減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。,手術后溝通,手術結束后，就應該進行溝通以促成患者早日恢復。告知患者或其家屬手術后應該注意的事項。如出現(xiàn)疼痛怎么辦，手術后體位有什么要求，飲食問題，什么時候可以開始活動，功能鍛煉的方法，出現(xiàn)哪些狀況要立即告訴醫(yī)護人員等。同時，應該采用安全有效的鎮(zhèn)痛方法，提高患者的生活質量，如患者或其家屬有需求，應做到及時了解，耐心地解答。凡能夠辦到的事情，應盡量做到，不能失

13、約。只有讓患者感到關懷和溫暖，才能促進其術后身體盡快康復。另外也應注意適時，合理地告知患者預后。因為站在患者的角度來說，他們對治療的預期都會有美好的憧憬，但實際上并不一定達到預期。所以應該合理地讓患方基本接受將來的事實，不會產生過高的要求，避免預后不佳時造成患方的過激情緒。避免三言兩語，草率簡單地告知，可以借助擺事實，講道理的途徑，逐漸達到把預后介紹給患者。對病情風險系數(shù)高的患者，就應該仔細分析病情，有時可以列舉患者熟悉的實例來說明，

14、用如生老病死是人生的規(guī)律，長命百歲畢竟是神馬浮云，神醫(yī)都是空穴來風無稽之談等共性認識來獲得患者的認可。,術后隨訪,對已出院的患者，特別是尚需康復的患者，可以進行長期的電話隨訪，了解患者出院后的恢復情況，并對其出院后用藥、康復等進行指導。延伸的院后關懷服務，可以增進患者對醫(yī)護人員情感的交流，也培養(yǎng)了患者對醫(yī)院的信任，能很大程度上提高醫(yī)院在社會的正面形象。,,圍手術期管理制度,PART 02,基本釋義,圍手術期管理制度是指對于醫(yī)療機構在對

15、患者手術前、手術中、手術后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。,2005年，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，要求醫(yī)療機構手術科室應當執(zhí)行圍手術期管理要到位。制度的具體內容由各地方醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門或各醫(yī)療機構自行制定。因此，在2009年以前，全國各地的圍手術期管理制度不相同。2010年7月29日，國家衛(wèi)生部頒布實施《醫(yī)療機構管理制度與人員崗位職責》，制定了《圍手術期管理制度》，在全國范圍內統(tǒng)一執(zhí)行。,制定背景,01,Part One,

16、術前管理,,1、凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)。,2. 手術前質術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字

17、時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。,3. 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案。,4. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處備案。,5. 手術時間安排提

18、前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。,6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記。,02,Part Two,術日管理,4、手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。,5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報

19、告;并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。,6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。,1、手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。,2、當日參加手術團隊成員(手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手

20、術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。.,3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。,8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。,7、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，

21、由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。,03,Part There,術后管理,1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。,2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人

22、去向(術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室)。并對重點病人實行術后48小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。,3.、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄,04,Part Four,醫(yī)囑管理,,1、手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。,2、 對特殊治療、抗菌藥物和麻

23、醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行,術前討論制度,PART 03,三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。,四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。,一、所有住院二級及以上手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派

24、人參加討論。,二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。,知情同意書,PART 04,知情告知制度應遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)和本院有關規(guī)定執(zhí)行。,有無其他可替代的診療方法告知醫(yī)師不僅應告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應告知可供選擇的診治方案信息。 具體包括：&

25、#160; 1．有無可替換的醫(yī)療措施。  2．可替代醫(yī)療措施所伴隨的風險及其性質、程度及范圍。 3．可替代醫(yī)療措施的治療效果，有效程度。 4．可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。,四、有無其他可替代的診療方法,手術部位識別標示制度,PART 05,一、本制度主要適用于雙側、多重結構（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標示的手術。其他有創(chuàng)操作參照執(zhí)行。,三、標示需由手術醫(yī)師進行，主刀進行確認。必

26、須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術醫(yī)師共同確認標示。進入手術室巡回護士確定手術部位。,二、擇期及限期手術，手術醫(yī)師應在手術當天患者進入手術室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標記。急癥手術，應在責任醫(yī)師確定手術方案后于術前由手術醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。,四、在手術操作開始前，手術醫(yī)師應再一次根據病歷資料，結合手術部位標示進行患者

27、及手術部位核對，待準確無誤后，手術方可開始。,,下列部位手術需進行手術部位識別標示：1．左右腦手術 2．左右耳手術 3．左右眼手術 4．左右側頸部手術 5．左右側乳房手術 6．左右側胸腔手術 7．左右上肢手術 8．左右下肢手術 9．左右側腎臟手術 10．左右側腹股溝手術 11．脊柱手術 12．周圍血管手術 以上手術部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術部位標示。,標示方法,（一）在手術部位標以手

28、術切開線或“十”字，并標明左右側（眼科手術左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手術，則在左側額部皮膚上劃“十”字形標志，并標明“OS”；右前臂手術，則在右前臂劃手術切開線，并標明“R”。（二）手術部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標示并標明左右側。,,術簽署各種知情同意書,知情同意書,PART 06,手術安全核查制度★,一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉

29、醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。,二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。,三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。,四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。,五、實施手術安全核查的內容及流程。,（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性

30、別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。,五、實施手術安全核查的內容及流程。,（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,五、實施手術安全核

31、查的內容及流程。,（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。,五、實施手術安全核查的內容及流程。,（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。,六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手