納布啡在胃腸鏡麻醉中的臨床觀察

1、納布啡在胃腸鏡麻醉中的臨床觀察,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科 田鳴 楊鶴,2,,,,,,國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義為：疼痛是與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，或用這類(lèi)組織損傷的詞匯來(lái)描述的自覺(jué)癥狀。,An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue

2、damage, or described in terms of damage,疼痛的概念,3,治療疼痛的重要性,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...” Liebeskind JC & Melzack R 198

3、7,消除疼痛是基本的人權(quán)！Pain relief is a basic human right！,疼痛是第五大生命體征！Pain is the fifth vital sign !,4,,激動(dòng)劑,芬太尼 嗎啡哌替啶氫嗎啡酮,,,,,,鎮(zhèn)痛藥,中樞性鎮(zhèn)痛藥,（阿片類(lèi)）,外周鎮(zhèn)痛藥,（解熱鎮(zhèn)痛藥）,激動(dòng)拮抗劑,,拮抗劑,,納布啡布托啡諾地佐辛,納洛酮 納曲酮 納美芬,非醋酸衍生物,,醋酸衍生物,,苯胺吡唑酮衍生物,雙

4、氯酚酸布洛芬水楊酸,,Opioids in Medicine，27,5,,,,作用于阿片受體后可產(chǎn)生完全的阿片作用（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮）；,和阿片受體結(jié)合但不激動(dòng)受體，從而阻止阿片激動(dòng)劑和受體結(jié)合（ 納洛酮和納曲酮 ）；,對(duì)某一亞型的阿片受體起激動(dòng)作用，而對(duì)另一亞型的阿片受體則起拮抗作用。（納布啡、地佐辛、布托啡諾）；,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥分類(lèi),Druds 1991 Mar;41(3):326-44.,,激動(dòng)劑,,阿

5、片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,,,拮抗劑,激動(dòng)拮 抗劑,6,阿片受體的類(lèi)型與作用,,,產(chǎn)品包裝,8,鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，比度冷丁強(qiáng)5~9倍,副作用輕微、耐受性好，藥物依賴(lài)性低,美國(guó)和WHO鑒定委員會(huì)未將納布啡列入控制藥物法規(guī),GO,GO,GO,納布啡研發(fā)背景,,,,9,,,歷史,類(lèi) 型,管控,研發(fā),新藥,1965年美國(guó)杜邦公司合成，1979年在美國(guó)上市，1988年在其他西方國(guó)家上市。,是人工合成的阿片類(lèi)激動(dòng)拮抗劑,是同類(lèi)藥物中唯一沒(méi)有被國(guó)際

6、麻聯(lián)體列為控制藥物的阿片類(lèi)藥物,公司研發(fā)的鹽酸納布啡屬于化學(xué)藥品國(guó)家三類(lèi)新藥,納布啡在國(guó)內(nèi)由宜昌人福研發(fā)獨(dú)家上市,納布啡簡(jiǎn)介,,,,,,10,化學(xué)結(jié)構(gòu),納布啡C21H27NO4,,,通用名：鹽酸納布啡注射液商品名：瑞靜英文名：NalbuphineHydrochloride Injection化學(xué)名：(-)-17-(環(huán)丁烷甲基)-4，5α-環(huán)氧嗎啡-3，6α，14-羥基鹽酸鹽倍半水合物本品的輔料：枸櫞酸，枸櫞酸鈉，氯化鈉

7、,11,對(duì)κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間久。對(duì)μ受體具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依賴(lài)的發(fā)生率低。對(duì)δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。,納布啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡基本相當(dāng)（以質(zhì)量單位計(jì)）。,納布啡作用機(jī)制,12,,,,,,,,,,,,給藥方式,起效時(shí)間,T1/2,,代謝清除,,靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射,靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效,5小時(shí)(作用持續(xù)時(shí)間：3-6小時(shí)),是唯一代謝場(chǎng)所；

8、主要經(jīng) 清除 小部分經(jīng) 清除,藥代動(dòng)力學(xué),13,藥物特點(diǎn),激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛更有效,14,結(jié)論： κ受體激動(dòng)劑是對(duì)內(nèi)臟痛特別有效的鎮(zhèn)痛劑,15,安全性高,表2 不同阿片類(lèi)藥物的安全范圍,,,Opioids in Medicine，192,16,依賴(lài)性低,由表1可以看出：納布啡的依賴(lài)性潛力最低。因?yàn)榧?dòng)κ受體可在治療劑量時(shí)產(chǎn)生“去欣快作用 ”，所以藥物濫用的可能性小。,Opioids

9、 in Medicine，172,表1 常用阿片類(lèi)藥物依賴(lài)性的區(qū)別,強(qiáng) 弱,,強(qiáng) 弱,芬太尼,嗎啡,哌替啶,納布啡,17,副反應(yīng)少,納布啡極少引起精神副作用，如激動(dòng)、幻覺(jué)等1。納布啡不會(huì)引發(fā)瘙癢癥狀，此外，還可以治療純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑引發(fā)的μ型受體介導(dǎo)的瘙癢癥。如：納布啡還能減少體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)用硬膜外芬太尼與利多卡因（皮下注

10、射10mg）之后瘙癢癥狀的出現(xiàn)，且不減弱鎮(zhèn)痛效果2。納布啡不會(huì)引發(fā)惡心嘔吐癥狀，它只會(huì)減少作用于μ型受體的鎮(zhèn)痛劑引發(fā)的惡心嘔吐癥狀2。,1.Wikipedia® last modified on 7 March 2012 at 17:032.Acute Pain（2004）6,29-39,18,,,呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng),,Opioids in Medicine ，160-161,,,,19,無(wú)心血管副作用,Caro

11、l 將納布啡應(yīng)用于冠心病和瓣膜病變患者，納布啡劑量逐漸增加，最大劑量達(dá)2-3mg/Kg，患者心臟射血指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈舒張壓、中心靜脈壓和術(shù)前比均無(wú)明顯變化。納布啡幾乎無(wú)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)而噴他左辛pentazocine和丁丙諾啡buprenorphine在冠狀動(dòng)脈不全和左右心室功能不全的病人可增加肺和全身動(dòng)脈阻力，減低心排量。,Anesthesiology 1982,57:498-503,20,與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)用，即可獲得更佳的鎮(zhèn)

12、痛效果，又可有效降低副作用的發(fā)生率,Margrude等的研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)合麻醉后，靜脈注射nalbuphine0.1mg/kg，可拮抗術(shù)后的呼吸抑制，而不改變鎮(zhèn)痛作用，呼吸性酸中毒也得到很快糾正。大劑量芬太尼麻醉的病人，用nalbuphine0.1-0.3mg/kg，能夠拮抗芬太尼引起的呼吸抑制。病人自主呼吸能很快恢復(fù)，同時(shí)保留著鎮(zhèn)痛作用。,納布啡可在維持甚至增強(qiáng)mu型阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，減少mu型阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的副作用。,

13、1、激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛更有效2、安全性高、依懶性低、副作用少3、呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng)4、無(wú)心血管副作用5、與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)用，即可獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，又可有效降低副作用的發(fā)生率6、快速持久7、白處方、處方更便捷（二類(lèi)精神藥品）,21,納布啡產(chǎn)品特點(diǎn),22,,,地佐辛,納布啡,起效時(shí)間：2~3分鐘T1/2：5小時(shí)（作用持續(xù)時(shí)間3~6小時(shí)）單支規(guī)格：2ml：20mg,,納布啡VS地佐辛,Eur J Clin Pha

14、rmacol,1986: 30(1): 121-123,起效時(shí)間：15~30分鐘T1/2：2.4小時(shí)（作用持續(xù)時(shí)間1.2~7.4小時(shí)）單支規(guī)格：5mg/ml,23,納布啡適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：鹽酸納布啡作為復(fù)合麻醉時(shí)誘導(dǎo)麻醉的輔助用藥。 國(guó)外說(shuō)明書(shū)中納布啡的適應(yīng)癥： 鹽酸納布啡用于緩解中至重度的疼痛。也可作為復(fù)合麻醉時(shí)輔助用藥，用于術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛和生產(chǎn)、分娩過(guò)程中的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。,瑞靜®

15、 平衡鎮(zhèn)痛、高效安全,24,用法用量,誘導(dǎo)麻醉時(shí)，鹽酸納布啡的用量為0.2mg/kg，應(yīng)在10～15分鐘內(nèi)靜脈輸注完。使用鹽酸納布啡注射液過(guò)程中，若出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，可用阿片受體拮抗劑鹽酸納洛酮來(lái)逆轉(zhuǎn)。,瑞靜®說(shuō)明書(shū),25,推薦用法用量,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院,26,復(fù)蘇間內(nèi)：鎮(zhèn)痛藥物使用量、躁動(dòng)評(píng)分、覺(jué)醒時(shí)間及呼吸窘迫情況,瑞靜®——用于麻醉誘導(dǎo),N=患者總例數(shù);n=

16、需要鎮(zhèn)痛治療的患者數(shù)；P=P值；X2=卡方檢驗(yàn)；MW=Mann Whitney U檢驗(yàn)；t=t檢驗(yàn)；FET=Fisher精確性檢驗(yàn)；CL=95%置信區(qū)間,,在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中使用納布啡（平均劑量0.13mgkg-1）加哌替啶（平均劑量1.35mgkg-1）單次靜脈注射治療（分別給藥），是行常規(guī)ENT手術(shù)治療住院患者的最有效鎮(zhèn)痛治療方案。,Analgesics and ENT surgery.BrJ clinPharmac1994; 38:

17、533-543,研究結(jié)論,,27,瑞靜®——用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,圍手術(shù)期納布啡和芬太尼對(duì)術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的影響,Acta Anaesthesiol Scand 1990: 34: 197-202,,,研究結(jié)論,納布啡和芬太尼兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間相似。,一項(xiàng)雙盲研究 目的：比較納布啡和芬太尼對(duì)術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的相對(duì)效應(yīng)； 方法：在靜脈麻醉下對(duì)行婦科手術(shù)的60位女性的術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較。,28,28,瑞靜®——拮

18、抗副作用,,靜脈注射納布啡5mg，可有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療的副作用（惡心嘔吐，瘙癢），不增加疼痛評(píng)分，且效果優(yōu)于納洛酮納布啡0.1mg.kg-1 IV 可以有效的拮抗阿片類(lèi)藥物所誘發(fā)的呼吸抑制而同時(shí)保留鎮(zhèn)痛作用。,——Prevention of epidural morphine-induced respiratory depression with intravenous nalbuphine infusion i

19、n post-thoracotomy patients,29,瑞靜®——與強(qiáng)阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用藥，副作用更少,《臺(tái)灣醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》2009;108(7);548-553.,,研究結(jié)論,低劑量納布啡加嗎啡聯(lián)合PCA治療可以使患者阿片藥物相關(guān)性惡心癥狀的發(fā)生率降低，但不會(huì)影響治療的鎮(zhèn)痛效果以及患者對(duì)PCA治療的需求情況。,方法：隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，納入了接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)或卵巢腫瘤切除術(shù)的共174例女性患者。在對(duì)照

20、組中，患者的PCA治療方案僅為嗎啡1mg/ml。在研究組中，患者的PCA治療方案則為嗎啡1mg/ml加納布啡10µg/ml（1:100）。,30,瑞靜®——產(chǎn)科麻醉后不影響哺乳,Ther Drug Monit 2007,29(6):815-8,產(chǎn)后靜脈注射納布啡，母乳納布啡含量極微，在安全允許范圍之內(nèi)。,18例產(chǎn)婦分娩后，每4小時(shí)靜脈注射0.2mg/Kg納布啡至產(chǎn)后第三天，產(chǎn)后第三天采集母乳分析納布啡濃度。母乳平均納

21、布啡濃度為42±26ng/ml最高濃度為61±26ng/ml，根據(jù)新生兒每天攝乳量及體重計(jì)算，新生兒總體納布啡攝入量為0.5±0.27%。,31,瑞靜®——用于無(wú)痛腔鏡檢查,,Anaesthesia，1984，Volome39，pages666-669,,注：52例行膀胱鏡檢查的病人隨機(jī)、雙盲分成兩組：一組使用20mg納布啡+安泰酮，另一組用安泰酮。,,20mg納布啡+安泰酮組與單用安泰酮組相比，

22、術(shù)中躁動(dòng)發(fā)生率低32%，呼吸頻率、脈搏更加穩(wěn)定。,研究結(jié)論,32,簡(jiǎn)要說(shuō)明書(shū),通用名稱(chēng)：鹽酸納布啡注射液 商品名：瑞靜®成分：本品主要成份為鹽酸納布啡。性狀：本品為無(wú)色的澄明液體。適應(yīng)癥：鹽酸納布啡作為復(fù)合麻醉時(shí)誘導(dǎo)麻醉的輔助用藥。不良反應(yīng)：據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，臨床用納布啡治療中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜，臨床1066例接受該藥治療的患者381例出現(xiàn)了鎮(zhèn)靜（發(fā)生率為36%）。不常見(jiàn)的不良反

23、應(yīng)包括：多汗99例（9%），惡心/嘔吐68例（6%）、眩暈58例（5%）、口干44例（4%）和頭痛27例（3%）。規(guī)格：2ml:20mg 玻璃安瓿，2支/盒，5支/盒，10支/盒貯藏：遮光，密閉保存。有效期：24個(gè)月,納布啡對(duì)比舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡檢查的臨床觀察,研究目的,比較丙泊酚復(fù)合不同種類(lèi)阿片藥物（舒芬太尼納布啡）用于無(wú)痛胃腸鏡檢查 鎮(zhèn)痛效果 呼吸循環(huán)抑制情況 不良反應(yīng)的發(fā)

24、生率比較兩種藥物用于無(wú)痛胃腸鏡檢查效果及安全性探尋納布啡用于無(wú)痛胃腸鏡的最適宜濃度范圍為臨床上無(wú)痛胃腸鏡的麻醉方式提供新思路,研究設(shè)計(jì),入選標(biāo)準(zhǔn)靜脈全麻胃腸鏡檢查年齡18~65歲ASAⅠ~Ⅱ簽署知情同意書(shū) 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心肺、肝腎系統(tǒng)疾患丙泊酚過(guò)敏，精神藥品濫用史睡眠呼吸暫停綜合征,研究設(shè)計(jì),術(shù)前均禁食水8小時(shí)入室后建立前臂靜脈通路，給予面罩吸氧5L/min監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度S

25、組給予舒芬太尼0.1μg/kg；N1組給予鹽酸納布啡0.1mg/kg；N2組給予鹽酸納布啡0.2mg/kg。三組均緩慢靜脈推注丙泊酚1.5-2.0mg/kg待患者入睡后開(kāi)始行胃鏡+腸鏡檢查術(shù)后根據(jù)患者呼吸頻率、血壓、心率、意識(shí)及體動(dòng)情況酌情追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓過(guò)低或血氧飽和度下降，及時(shí)予對(duì)癥治療,觀察指標(biāo),記錄檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后患者 RR、MAP、HR、SPO2記錄

26、丙泊酚用量、檢查時(shí)間及清醒時(shí)間（從操作停止至患者睜眼，能控制語(yǔ)言和行為）紀(jì)錄蘇醒時(shí)患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），記錄術(shù)中不良反應(yīng)（低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及低氧血癥發(fā)生率）、體動(dòng)情況（包括干嘔吞咽和四肢活動(dòng)等）,研究設(shè)計(jì),入組情況,三組患者的一般情況不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,MAP,三組患者檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后的平均動(dòng)脈壓均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,HR,三組患者檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后的心率均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

27、,SpO2,三組患者檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后的血氧飽和度均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,VAS&體動(dòng),三組患者檢查后VAS評(píng)分、術(shù)中體動(dòng)次數(shù)均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,RR,三組患者檢查前呼吸頻率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,RR,檢查2分鐘時(shí)舒芬太尼組患者的呼吸頻率小于Nal0.1和Nal0.2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Nal0.1和Nal0.2組之間患者呼吸頻率沒(méi)有明顯差異,RR,檢查5分鐘時(shí)舒芬太尼組患者的呼吸頻率小于Nal0.1和