老年病人手術(shù)的麻醉

1、教學(xué)要求,1、掌握老年病人的麻醉特點(diǎn)。2、了解老年生理對(duì)麻醉的影響。3、了解高齡對(duì)麻醉用藥的影響。4、熟悉老年病人麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉選擇、麻醉管理與監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥。,重點(diǎn)／難點(diǎn) 講解老年病人的麻醉特點(diǎn),第一節(jié) 老年生理對(duì)麻醉的影響,高齡引起的中樞系統(tǒng)的退行性變?cè)谟诖竽X萎縮、重量減少，受體數(shù)減少，使神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能衰退，所以對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥包括全身麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥極為敏感，用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。,高齡通常引

2、起呼吸系統(tǒng)功能的明顯改變。由于胸壁及肺組織彈力減退，使肺～胸順應(yīng)性顯著降低；肺泡擴(kuò)張能力下降，封閉數(shù)及總面積減少，使肺活量及有效肺交換量減少。胸壁彈性回縮力減弱使小氣道關(guān)閉，常導(dǎo)致閉合性通氣障礙，影響氣體交換，因此呼吸儲(chǔ)備功能顯著減退，氣體交換受限。,高齡對(duì)心臟儲(chǔ)備功能的影響常與并存心血管疾病因素相混淆。但近年來研究高齡對(duì)心排出量并不降低，影響心功能的主要因素是并發(fā)心血管疾病，最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致高血壓及冠脈血流減少，心肌供血不足

3、，如65歲以上并存心臟病的約10%以上，說明心血管疾病較衰老因素更重要。,高齡多使腎單位減少，腎小球數(shù)減少1/2～1/3，腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低近一半。腎小球萎縮，腎廓清率降低。腎濃縮及排H+能力降低，血清肌酐及尿素氮增加。,高齡者肝血流減少40%～50%，同時(shí)微粒體及代謝功能降低，肝解毒能力下降。如減少凝血因子可增加手術(shù)野滲血。由于消化道粘膜和肌層萎縮，胃酸和消化酶分泌減少，腸蠕動(dòng)減弱，術(shù)后腹脹的機(jī)會(huì)增多。 肝腎功能的下降

4、影響麻醉藥的排出及生物轉(zhuǎn)化，延長麻醉時(shí)間，使蘇醒緩慢。,高齡對(duì)糖的耐量降低，容易并存糖尿病。偶爾有腎上腺皮質(zhì)功能低下，機(jī)體免疫和應(yīng)激能力減弱，易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩或心動(dòng)無力。高齡者體液總量比青年人少，特別是細(xì)胞內(nèi)液僅為體重的30%，常呈一定程度的脫水狀態(tài)，也容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。,第二節(jié) 高齡對(duì)麻醉用藥的影響,（一）吸入麻醉藥 高齡麻醉采用吸入麻醉藥時(shí)最低肺泡氣濃度（MAC）顯著降低，肺泡氣濃度可迅速升高，使作

5、用于中樞神經(jīng)的麻醉抑制效應(yīng)增強(qiáng)。如氟烷、安氟醚及異氟醚1 MAC在年輕人分別為0.84%、1.68%及1.15%，而高齡時(shí)1 MAC分別降至0.6%、1.2%及0.8%。,（二）靜脈麻醉藥及阿片類藥 高齡對(duì)靜脈麻醉藥、苯二氮卓類藥的敏感性顯著增高，同時(shí)還可延長消除半衰期 。高齡病人對(duì)嗎啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延長至4.5h、15h、7.5h，所以高齡者應(yīng)用上述藥物，劑量應(yīng)減少50%為宜。,（三）局部麻醉藥 高

6、齡對(duì)局部麻醉藥的需要量也減少，可能由于細(xì)胞膜通透性的改變、脫水、局部血流減少或結(jié)締組織疏松使藥物易于擴(kuò)散所致。,（四）肌肉松弛藥 高齡對(duì)肌松藥的影響主要決定于各自的藥代動(dòng)力學(xué)。如阿曲庫銨多為Hoffman消除，所以很少受增齡的影響。琥珀膽堿為血漿膽堿酯酶水解，高齡人血漿膽堿酯酶活力明顯減少，所需劑量也下降。維庫溴銨大部分以原形從膽汁排出，經(jīng)腎排出僅為20%，所以高齡很少增加藥效，偶爾延長作用時(shí)間。,第三節(jié)高齡麻醉的特點(diǎn),高齡絕

7、不是手術(shù)和麻醉的禁忌證。 但高齡常使各系統(tǒng)器官的功能減退和并發(fā)較多疾病，導(dǎo)致手術(shù)和麻醉過程及術(shù)后并發(fā)癥增多，甚至病死率也較年輕人為高。因此麻醉前必須對(duì)病情及并存病給以足夠的評(píng)估及治療，麻醉中給以充分的監(jiān)測及妥善的處理。術(shù)后更要防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，才能保證麻醉及手術(shù)的安全。,（一）高齡并存病及麻醉的危險(xiǎn)因素評(píng)估 老年病人施行麻醉和手術(shù)時(shí)，高齡的生理改變雖有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)前的并存病及病情發(fā)展的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較高齡的影響顯著。,

8、（二）麻醉前準(zhǔn)備1．麻醉前訪視及檢查 麻醉前除了常規(guī)詢問病史、體格檢查及查閱各種化驗(yàn)、X線片及超聲波等檢查結(jié)果外，更要了解并存病的治療用藥及效應(yīng)。,2．麻醉監(jiān)測 高齡病人麻醉除了常規(guī)監(jiān)測脈搏、血壓及呼吸外，至少還應(yīng)監(jiān)測心電圖及脈搏血氧飽和度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧或心肌缺血改變。對(duì)出血較多的大手術(shù)還應(yīng)插導(dǎo)尿管及置中心靜脈導(dǎo)管測壓，有利于掌握輸血輸液量。,（三）麻醉處理原則及選擇 高齡病人一般反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激

9、能力較差，對(duì)中樞性抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥均很敏感，所以麻醉劑量均較年輕病人為少。盡量使用生理干擾較少、停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法。,具體的麻醉選擇不僅決定于病人情況及手術(shù)方式，還要根據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)進(jìn)行選擇。既要考慮麻醉方案盡量簡單以減輕麻醉本身對(duì)病人的侵襲，更要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術(shù)中強(qiáng)烈刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)。臨床上可以有“小”手術(shù)，卻不應(yīng)有“小”麻醉。即使局麻拔牙術(shù)對(duì)并存冠心病者也可

10、因鎮(zhèn)痛不全或神經(jīng)反射導(dǎo)致心肌梗死。,1．局部麻醉 短時(shí)間小手術(shù)采用局部麻醉包括肢體神經(jīng)叢阻滯對(duì)高齡病人有很大的優(yōu)點(diǎn)。,2．椎管內(nèi)麻醉 高齡病人行下肢及下腹部手術(shù)更宜使用椎管內(nèi)麻醉。特別對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)還可減少術(shù)中滲血，術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全麻為少。由于高齡病人多有韌帶纖維化或鈣化還并有椎體肥大和骨質(zhì)增生，曾顧慮椎管內(nèi)麻醉穿刺困難。,高齡病人應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉時(shí)血流動(dòng)力變化常較全麻顯著，特

11、別在并有高血壓的高齡病人進(jìn)行高、中平面阻滯時(shí)更易出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制。,主要由于高齡時(shí)硬膜外間隙變窄，局麻藥液易向頭側(cè)擴(kuò)散，每節(jié)段所需藥液量也減少。又因高齡的蛛網(wǎng)膜絨毛顯著增大，使硬脊膜通透性增高，硬膜外間隙局麻藥有可能彌散到蛛網(wǎng)膜下隙，以致5ml的試驗(yàn)劑量有可能出現(xiàn)硬膜外阻滯所需效應(yīng)。所以高齡病人應(yīng)用硬膜外阻滯時(shí)應(yīng)分次小劑量給予，密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化。對(duì)中、高平面阻滯更應(yīng)慎用。,3．全身麻醉 高齡病人應(yīng)用氣管內(nèi)全身麻

12、醉特別適應(yīng)心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)，既可有效地抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，又便于呼吸管理，保證供氧。特別對(duì)并存有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺疾患病人使用氣管內(nèi)全麻不但有效地抑制各種不良反射，還可保持良好的通氣。,第四節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥,高齡病人對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防御反應(yīng)顯著受限，往往在年輕人微不足道的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)高齡者就可產(chǎn)生連鎖反應(yīng)導(dǎo)致致命后果。其中呼吸道感染發(fā)展成敗血癥及冠心病引起的心肌梗死常為高齡病人術(shù)后死亡最多見的并發(fā)癥。所以麻醉后護(hù)理

13、對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防治更不容忽視。,1．呼吸道梗阻、感染及呼吸衰竭 高齡病人呼吸道反射活動(dòng)低下，對(duì)異物誤吸的保護(hù)能力極差，容易產(chǎn)生反流、誤吸導(dǎo)致肺水腫、感染及梗阻。舌后墜、分泌物過多更易使高齡病人造成嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，由于高齡病人呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)減弱，削弱了通氣反應(yīng)，容易出現(xiàn)急性呼吸衰竭。,2．心血管意外 高齡病人多并有高血壓或冠心病，術(shù)后更應(yīng)維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，使心肌供氧/需氧取得平衡。特別要防止術(shù)后切

14、口疼痛導(dǎo)致高血壓及心動(dòng)過速等誘發(fā)心肌缺血或腦血管意外。,3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 老年術(shù)后除了極個(gè)別因腦血管意外所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥外，麻醉后清醒延遲多為藥物殘余作用或麻醉過程缺氧所致。,課堂小結(jié),第二十九章 老年病人手術(shù)的麻醉 第一節(jié) 老年生理對(duì)麻醉的影響 第二節(jié) 高齡對(duì)麻醉用藥的影響 第三節(jié) 高齡麻醉的特點(diǎn) 第四節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥,重點(diǎn)／難點(diǎn) 講解老年病人的麻