口服抗抑郁藥物患者手術(shù)麻醉

1、口服抗抑郁藥物患者手術(shù)麻醉,Company Logo,病例分享,患者：男性，年齡：68歲，體重55kg， 主訴：反復(fù)聲嘶，咽喉不適一年，加重1個(gè)月入院。 病歷記載有糖尿病病史，口服降糖藥控制血糖可，無(wú)高血壓，腦梗塞等內(nèi)科疾病。,Company Logo,術(shù)前訪視,術(shù)前一天到病房訪視：患者神清，精神較差。檢查配合，心肺功能未見異常。血壓158/89mmHg，心率89次/分。胸部聽診時(shí)，發(fā)現(xiàn)胸背部遺留帶狀色素沉著，觸之疼痛明顯。追問(wèn)病史

2、，患者一年前患帶狀皰疹后遺癥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果欠佳。經(jīng)熟人介紹，間斷口服“阿米替林”2個(gè)月，效果較好。 建議患者停藥兩周后，再行擇期手術(shù)。2天后患者自動(dòng)出院,Company Logo,,帶狀皰疹神經(jīng)痛為何使用抗抑郁藥物？1982年有學(xué)者通過(guò)對(duì)照研究證明阿米替林（amitriptyline）治療PHN是有效的。 阿米替林能影響神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺(5-HT)的攝入，故其能起到止痛作用。止痛作用與其抗郁作用無(wú)關(guān)。５－羥色胺（５－Ｈ

3、Ｔ）在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控疼痛中起到重要作用，疼痛由下行５－ＨＴ抑制性和易化性兩種通路共同參與調(diào)控。,Company Logo,抑郁癥表現(xiàn),抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為?？煞?類：①隱匿性抑郁癥，表現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘、全身不適或疼痛，但抑郁情緒尚不太明顯；②輕度抑郁癥，表現(xiàn)情緒較以前低沉、精力和興致均減退、睡眠不好、內(nèi)心焦慮、恐懼、③重癥抑郁癥，出現(xiàn)妄想或幻

4、覺(jué)、幻聽、消極悲觀、自責(zé)、厭世輕身等。,Company Logo,病因,抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的功能異常有關(guān)。在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著手來(lái)選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì)濃度增高，從而促進(jìn)情緒的正常恢復(fù),Company Logo,抗抑郁癥藥物,一 三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括1）咪嗪

5、類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等2）替林類：阿米替林，氯普替林等3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等,Company Logo,注意事項(xiàng)：,1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利用的去甲腎上腺素增高。如果同時(shí)再給以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應(yīng)禁用。2)TCA還有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)。3)TCA的副

6、作用主要與其抗膽堿作用有關(guān)，常見口干、便秘、較明顯的心血管改變，如房室傳導(dǎo)阻滯、P - R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、T波低平或倒置，以及直立性低血壓等。,Company Logo,,二 單胺氧化酶抑制劑(MAOI )1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5 - 羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用較多，近20年來(lái)已逐漸被TCA

7、所替代，但仍適用于對(duì)TCA治療無(wú)效的病人；輕型抑郁癥病人。目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等,Company Logo,,其副作用有：①與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者的滅活受干擾，可造成嚴(yán)重高血壓；③服MAOI的病人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物，由此可致高血壓

8、危象。治療此類高血壓危象時(shí)，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪；,Company Logo,,④MAOI 可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高熱、驚厥和昏迷等危象；⑤MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作用而導(dǎo)致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開始服用TCA。,Company Logo,,三 NE再攝取抑制藥，包括地昔帕明，馬普替林等四

9、 5-HT再攝取抑制藥，包括氟西汀，帕羅西汀等，藥物鎮(zhèn)靜作用小，也不損傷精神運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響小，有抗焦慮及抗抑郁雙重作用,Company Logo,麻醉前準(zhǔn)備,擇期手術(shù)患者在手術(shù)前2 星期的時(shí)間里停用抗抑郁藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥( TCA) 、單胺氧化酶抑制劑( MAOIs) 同時(shí)應(yīng)避免吃酪胺豐富的食物，如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等，特別對(duì)伴有肝腎功能損害以及有心臟功能不全的患者要進(jìn)行必要的藥物治療，控制

10、病情，對(duì)危重患者在手術(shù)前要有針對(duì)性的會(huì)診評(píng)估。,Company Logo,麻醉過(guò)程,服用TCA 的病人，在安氟醚維持麻醉時(shí)，可能出現(xiàn)驚厥樣腦電波，或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性癲癇，故以避用為妥; TCA 可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，但同樣加重其呼吸抑制作用;也增強(qiáng)巴比妥類藥的鎮(zhèn)靜效果，因此，圍術(shù)期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或巴比妥類藥時(shí)，劑量均需相應(yīng)減少; TCA 具有抗膽堿作用，與術(shù)前藥抗膽堿藥的中樞抗膽堿作用可相加增強(qiáng)，而使抑郁癥病人術(shù)后可能出現(xiàn)譫妄和意識(shí)模

11、糊，需作鎮(zhèn)靜處理;,Company Logo,,當(dāng)需用血管加壓藥時(shí)，可選用直接作用于血管（如多巴胺）的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等;,對(duì)應(yīng)用TCA 者，麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)Bp，ECG，SpO2 外，尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。,Company Logo,術(shù)后止痛,術(shù)后止痛，可以應(yīng)用嗎啡，但劑量必須減小至最小有效劑量，而仍可能出現(xiàn)副作用，故宜采用替代措施，如局部神經(jīng)阻滯止痛或經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛等。,,Th