老年患者圍手術(shù)期的評(píng)估與新

1、老年患者圍手術(shù)期的評(píng)估與管理,臨安市中醫(yī)院吳土法,,內(nèi)容提要,,,,一、老年人圍手術(shù)期常見(jiàn)問(wèn)題及處理,1,,,二、老年患者手術(shù)是否會(huì)獲益的評(píng)估,2,一、老年人圍手術(shù)期常見(jiàn)問(wèn)題及處理,,,,1、心血管系統(tǒng),1,,,2、呼吸系統(tǒng),2,,,3、神經(jīng)精神系統(tǒng),3,4、消化系統(tǒng),,Click to add Title,4,,5、內(nèi)分泌系統(tǒng),,6、泌尿系統(tǒng),,7、血栓、栓塞的預(yù)防,,8、醫(yī)源性并發(fā)癥,5,6,7,8,,7、血栓、栓塞的預(yù)防,6、泌

2、尿系統(tǒng),3、精神神經(jīng)系統(tǒng),1、心血管系統(tǒng),8、醫(yī)源性并發(fā)癥,一、老年人圍手術(shù)期常見(jiàn)問(wèn)題及處理,5、內(nèi)分泌系統(tǒng),4、消化系統(tǒng),2、呼吸系統(tǒng),1、心血管系統(tǒng)常見(jiàn)問(wèn)題,△一般認(rèn)為，無(wú)創(chuàng)的負(fù)荷試驗(yàn)和有創(chuàng)的治療（如PCI）幾乎無(wú)益于減少圍手術(shù)期心臟事件。△以臨床情況為基礎(chǔ)，進(jìn)行內(nèi)科治療可減少心臟事件的發(fā)生。 呼吸困難的鑒別 心、肺功能的判定,1、心血管系統(tǒng)常見(jiàn)問(wèn)題,△冠心病或具有冠心病風(fēng)險(xiǎn)的患者在圍手術(shù)期應(yīng)

3、接受β阻滯劑治療 --HR＜65次/分（A）。 β阻滯劑的禁忌癥 冠心病的診斷△他汀類藥物也可使患者受益。,1、心血管系統(tǒng)常見(jiàn)問(wèn)題,△對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛和有癥狀的心衰，應(yīng)予優(yōu)先處理 心絞痛（胸痛）的診斷 不穩(wěn)定心絞痛？ 心衰的癥狀△術(shù)后高血壓： 1、 應(yīng)注意有無(wú)非心血管的原因（如疼痛或尿潴留） 高血壓的診斷

4、 2、注意是否恢復(fù)了術(shù)前降壓藥的使用； 3、不能進(jìn)食的，可使用靜脈降壓藥。,1、心血管系統(tǒng)常見(jiàn)問(wèn)題,△室上性心律失常：很常見(jiàn)，應(yīng)早期恢復(fù)竇律或至少應(yīng)控制心室率?！骼夏耆诵呐K儲(chǔ)備功能下降，應(yīng)重視心衰的誘發(fā)。 BNP監(jiān)測(cè) CVP監(jiān)測(cè),△非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療： （1）擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個(gè)月后。（2）圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7到10天停藥，在缺

5、血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。（3）根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥，單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停波立維，風(fēng)險(xiǎn)高均停用。（4）根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要以輸注血小板和采用特殊止血方法。（5）各種有創(chuàng)操作或小手術(shù)（如消化道內(nèi)鏡、支氣管鏡、小型牙科手術(shù)、小型皮膚科操作和白內(nèi)障摘除術(shù)）時(shí)，酌情使用阿司匹林。,△附：各種手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表：出血風(fēng)險(xiǎn) 手

6、術(shù)類型很高危 神經(jīng)外科手術(shù)（顱內(nèi)或脊柱外科手術(shù)），肝臟外科大手術(shù)（肝切除 術(shù)、肝移植術(shù)、門靜脈高壓分流或斷流術(shù)）高危 血管外科和大外科（腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)及主動(dòng)脈- 股動(dòng)脈旁路移植術(shù)），腹部外科大手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)、 膽道腫瘤切除術(shù)、前列腺切除術(shù)），下肢關(guān)節(jié)外科大手術(shù)（髖 、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)），口腔外科手術(shù)，肺葉切除術(shù)，外科腸道吻

7、合 手術(shù)，腎臟穿刺活檢或結(jié)腸多部位活檢。中危 其他腹腔、胸腔及關(guān)節(jié)外科手術(shù)，永久心臟起搏器或除顫儀置入術(shù)低危 腹腔鏡膽囊切除，腹股溝疝修復(fù)術(shù)，皮膚或眼科外科手術(shù)，胃鏡或 腸鏡檢查，骨骼或淋巴結(jié)活檢，心包腔、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔穿刺很低危 單個(gè)拔牙、洗牙，皮膚活檢及小腫瘤切除，白內(nèi)障手術(shù)，冠造,2、呼吸系統(tǒng),△COPD者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高?！餍g(shù)后肺部并發(fā)癥的高危因

8、素： 吸煙、身體狀況差、肥胖、增齡、神經(jīng) 系統(tǒng)疾病、手術(shù)時(shí)間＞3h、全麻、術(shù)后胃管留置、術(shù)中輸血≥4個(gè)單位、睡眠呼吸暫停。,2、呼吸系統(tǒng),△對(duì)于診斷不清的呼吸困難者或喘息者，應(yīng)行肺功能檢查。 病史的重要性！△術(shù)后，鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸鍛煉、早期活動(dòng)等，康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)藥預(yù)防。,3、神經(jīng)精神系統(tǒng),△老年人圍手術(shù)期易發(fā)生譫妄！△譫妄的術(shù)前危險(xiǎn)因素：高齡＞70歲、認(rèn)識(shí)功能損害、活動(dòng)受限、酗酒、容量不足、電解質(zhì)紊亂、其

9、他因素：術(shù)中失血、術(shù)后紅細(xì)胞壓積＜30%。,3、神經(jīng)精神系統(tǒng),△防治譫妄的措施： 1、注意糾正水、電解質(zhì)和代謝異常； 甲狀腺功能？ 2、糾正貧血； 3、維持正常睡眠周期； 4、鼓勵(lì)日間下床活動(dòng)、夜間減少對(duì)睡眠的干擾； 5、慎用可能會(huì)誘發(fā)譫妄的藥物：茶堿+沙星+激素； 6、長(zhǎng)期用藥者，則不能因手術(shù)而突然停用此類藥物。,4、消

10、化系統(tǒng),△有消化道出血、消化性潰瘍病史、大手術(shù)后者，應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 質(zhì)子泵抑制劑濫用？ △注意術(shù)后便秘。 △術(shù)后腹瀉主要見(jiàn)于糞嵌塞和抗生素相關(guān)性腸 炎。,5、內(nèi)分泌系統(tǒng),△建議手術(shù)當(dāng)日停用降糖藥，尤其是二甲雙胍。 △術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使用胰島素以臨時(shí)控制血糖，直至患者可正常進(jìn)食后再恢復(fù)術(shù)前降糖治療方案。 △不支持術(shù)后嚴(yán)格控制血糖。,對(duì)于服用糖皮質(zhì)激素者，如潑尼松≥20mg/d，使用時(shí)間≥1周

11、，或有明確腎上腺皮質(zhì)功能不全者，手術(shù)時(shí)應(yīng)給予應(yīng)激的劑量。血糖控制的要求： ① 寬松控制：空腹或餐前8-10mmol/L、 餐后2小時(shí)8-12mmol/L 一般控制：空腹或餐前6-8mmol/L、 餐后2小時(shí)8-10mmol/L 嚴(yán)格控制：空腹或餐前4.4-6.0mmol/L、 餐后2小時(shí)6-8mmol/L,5、內(nèi)分泌系統(tǒng),5、內(nèi)分泌系統(tǒng)：,②成人圍手術(shù)期住

12、院患者高血糖管理目標(biāo),5、內(nèi)分泌系統(tǒng)：,③非妊娠、非手術(shù)住院及ICU患者高血糖控制目標(biāo),6、泌尿系統(tǒng)：,△避免使用或及早拔除尿管?！髂I功能受損者術(shù)后腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加，注意術(shù)后有無(wú)容量不足，有無(wú)尿潴留，避免使用腎毒性藥物。 ——尿四樣監(jiān)測(cè),7、血栓、栓塞的預(yù)防,Essen風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表 年齡、血壓、血糖、既往心梗、其他心臟病、外周血管疾病、吸煙、卒中史、術(shù)前停用華法令、INR＜2.0開(kāi)始低分子肝素，術(shù)前12-24小時(shí)

13、停用，術(shù)后24-48小時(shí)視出血情況重新用低分子肝素。,8、醫(yī)源性并發(fā)癥,△鼓勵(lì)下床活動(dòng)，早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練?！髂蚬?。△補(bǔ)液?jiǎn)栴}。△術(shù)后的基礎(chǔ)疾病會(huì)發(fā)生變化，重新評(píng)估， 調(diào)整用藥。,,一、老年圍手術(shù)期常見(jiàn)問(wèn)題及處理,1,,,二、老年患者手術(shù)是否會(huì)獲益的評(píng)估,2,老年患者手術(shù)是否會(huì)獲益的評(píng)估,△著重于其術(shù)后功能狀態(tài)是否盡可能恢復(fù)至術(shù)前水平？出院后30天內(nèi)的再住院/急診室就診率（包括其他疾病入院）？△非僅是對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、住院日及手