肛腸科疾病情況介紹

1、第 三十三 章結(jié)腸、直 腸 與 肛 管 疾 病Colon, rectum and anal canal disease,孫潔慧2016.05.10,直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌,內(nèi)容提要,直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌,內(nèi)容

2、提要,結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）,結(jié)腸解剖示意圖,直腸、肛管的解剖直腸 上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm,,,肛管,齒線上下解剖生理示意圖,肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界） ①骨盆直腸間隙 ②直腸后間隙

3、 ③坐骨肛管間隙 （坐骨直腸間隙） ④肛門周圍間隙,肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界， 指診可觸及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁,肛管括約肌環(huán),結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng),結(jié)腸血管動(dòng)脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V. 直腸肛管的血管動(dòng)脈

4、血供： 直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流： 直腸上V→門靜脈 直腸下V、肛門V→下腔V,→ 門靜脈,結(jié)腸淋巴回流: 腸壁→ 腸旁→ 中間→ 中央,1,2,3,4,直腸肛管淋巴回流： 上組—直腸上A淋巴結(jié) 中組—直腸下A淋巴結(jié) 下組—腹股溝淋巴結(jié),,直腸肛管淋巴引流,肛管直腸的血管、淋巴和神經(jīng),動(dòng)脈靜脈淋巴神經(jīng),盆腔冠狀面觀

5、,,直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌,內(nèi)容提要,肛管直腸檢查方法,體位側(cè)臥位膝胸位截石位俯臥位蹲位肛門視診直腸指診肛門鏡檢查,,,,,,,,,,,肛門直腸指檢,①右手戴手套涂以潤滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮膚有無疣狀物等。②測試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無觸

6、痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄， 觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng)。,直腸前壁距肛緣4~5 cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。,肛門直腸指檢：,結(jié)直腸與肛管疾病,重視直腸指診?。?！簡單但重要的臨床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病

7、例中85%是由于未作直腸指診,結(jié)腸檢查 鋇劑灌腸 結(jié)腸鏡 CT/MR直腸肛管檢查 視診、肛門鏡、指診 、直腸鏡,結(jié)直腸與肛管疾病,不同類型的肛門鏡,結(jié)直腸與肛管疾病,纖維結(jié)腸鏡檢查 目前臨床上應(yīng)用廣泛 不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療,排糞造影,檢查記錄方法,,,表

8、明體位,按時(shí)鐘定位,直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌,內(nèi)容提要,痔,定義：直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。內(nèi)容：病因分類和病理痔的臨床表現(xiàn)治療,病 因,解剖因素肛墊下移學(xué)說

9、 肛墊 由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成誘因,分類和病理,內(nèi)痔 四度外痔 血栓外痔 結(jié)締組織外痔

10、 靜脈曲張外痔 炎性外痔混合痔,34,內(nèi)痔伴出血,血栓性外痔,混合痔伴肛乳頭肥大,炎性外痔,痔的臨床表現(xiàn),1.內(nèi)痔主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難 可發(fā)生血栓、嵌頓。 內(nèi)痔分度:I度： 便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無痔脫出 。

11、Ⅱ度: 常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納 。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。IV度： 偶有便血； 痔脫出不能還納。,,,,臨床表現(xiàn),便血痔塊脫出 疼痛瘙癢,診斷及鑒別診斷,肛門檢查直腸癌、息肉、脫垂,治 療,一般治療注射治療紅外線凝固治療膠圈套扎治療手術(shù)治療 痔單純切除術(shù) 痔環(huán)形切除術(shù)血栓外痔剝離術(shù) 混合之外剝內(nèi)扎術(shù) 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH

12、),PPH手術(shù),PPH手術(shù),直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌,內(nèi)容提要,定義：直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺,肛管直腸周圍膿腫,

13、,,病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散,直腸肛管旁間隙的感染途徑,臨床表現(xiàn) 位置

14、表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷 肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)：①膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；②有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道,治療非手術(shù)治療 ①抗生素治療 ②溫水坐浴

15、 ③局部理療 ④口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛手術(shù)治療 ①膿腫切開引流 ②膿腫切開并掛線手術(shù),肛瘺,定義：指肛門周圍的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)容：病因、病理分類臨床表現(xiàn)治療,病因病理,直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎 惡性腫瘤 外傷感染,分 類,按瘺管位置高低分類按瘺管及瘺口多少分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分類,肛瘺Parks 分型,臨床表現(xiàn),癥狀

16、 瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物查體 外口 瘺管 內(nèi)口Goodsall規(guī)律,,,內(nèi)口,外口,典型單純性肛瘺,,瘺管,肛瘺(復(fù)雜),肛瘺(復(fù)雜),肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）,治 療,肛瘺不能自愈術(shù)式 瘺管切開術(shù)

17、 掛線術(shù) 肛瘺切除術(shù),治療瘺管切開術(shù) 適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù) 適用于低位單純性肛瘺掛線療法 適用于距肛緣3～5cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療,橡皮筋掛線,,

18、,肛瘺切除術(shù),引流掛線,復(fù)雜性肛瘺，先掛引流線,直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌,內(nèi)容提要,肛裂,定義：齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性潰瘍（多在截石位6時(shí)和12時(shí)處）內(nèi)容：病因病理臨床表現(xiàn)治療,病因及病理 可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”,臨床表現(xiàn),典型的臨床表現(xiàn)，

19、即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)疼痛 ---便后緩解---緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢,治 療,非手術(shù)治療 原則：解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合。 坐浴 通便 擴(kuò)肛手術(shù)治療

20、 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù),直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌,內(nèi)容提要,直腸息肉,定義：泛指從直腸粘膜突出腸腔的隆起性病變。,結(jié)、

21、直腸息肉,腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉絨毛狀腺瘤家族性腺瘤性息肉病,結(jié)腸息肉,電切后,息肉病,家族性大腸息肉病,臨床上常用息肉超過100枚稱之息肉病，亦有采用基因分析法診斷息肉病。,臨床表現(xiàn),腸道刺激癥狀便血息肉脫出腸梗阻及腸套疊,檢查方法與診斷,便常規(guī)＋潛血腫瘤標(biāo)記物直腸指診肛門鏡檢查和直腸鏡檢查影像學(xué)檢查,治療,電灼法切除法其他,大腸癌死亡率,全國 3.71/10萬 4.39/10萬

22、 （70年代） （90年代）廣西 1.74/10萬 2.97/10萬上海 6.21/10萬死亡年齡： 平均60.68歲,,,結(jié)腸癌,結(jié)腸癌的病因癌前疾病膳食和運(yùn)動(dòng)遺傳,病理與分期,大體形態(tài)分型（1）腫塊型（2）浸潤型（3）潰瘍型,組織學(xué)分型：,腺癌黏液癌未分化癌,病理分期：,目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)。（2）B期：癌穿

23、透腸壁侵及漿膜或漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。,TNM分期：,I~III期原發(fā)腫瘤（T）分期Tx： 原發(fā)腫瘤無法評估；T0： 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis： 原位癌：上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達(dá)粘膜下層；T1： 腫瘤侵及粘膜下層；T2： 腫瘤侵及腸壁固有肌層；T3： 腫瘤侵透固有肌層并侵達(dá)漿膜下，或原發(fā)病灶位于無漿膜

24、層的結(jié)腸、直腸時(shí)、腫瘤已侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織；T4： 腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器 。,TNM分期：,IV期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1： 1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2： ≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,▲轉(zhuǎn)移途徑(Spreed path) * 淋巴管轉(zhuǎn)移(主要) * 血行轉(zhuǎn)移 * 直接浸潤

25、 * 腹膜種植 ★臨床表現(xiàn)(Clinic Feature) ◆ 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 ◆ 腹痛 ◆腸梗阻表現(xiàn) ◆ 腹部包塊 ◆全身癥狀,★診斷 (diagnosis),高危人群（> 40歲） ?直系親屬有結(jié)直腸癌病史 ?有癌癥病史或腸道有癌前病變 ?大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性 ?有粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史（二項(xiàng)以上）,▲輔助檢查,*大便

26、檢查（潛血試驗(yàn)） *血清癌胚 抗原（CEA) 陽性率60% *X線檢查 *結(jié)腸鏡檢查 *B超，CT,MRI,★治療 (treatment),以手術(shù)切除為主的綜合療法,▲術(shù)前準(zhǔn)備,? 支持療法 飲食 抗菌藥物 ? 腸道準(zhǔn)備 藥物 瀉劑,,切除范圍：腫瘤所在腸袢、系膜、區(qū)域淋巴結(jié)●右半結(jié)腸切除術(shù)(Right Hemicolectomy),▲結(jié)腸癌 根治性手術(shù) (ra

27、dical operation),,●橫結(jié)腸切除術(shù)(Transverse colectomy),左半結(jié)腸切除術(shù)(Left Hemicolectomy),乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(Sigmoid Colectomy)合并臟器 切除,▲結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù) 腸梗阻的基礎(chǔ)療法+手術(shù)治療*右側(cè)：右半結(jié)腸切除*左側(cè)：二期切除（造口，切除） 一期切除*腫瘤不能切除者 造口(stoma)

28、 短路手術(shù)▲術(shù)后化療(chemotherapy) 5-FU CF+5-FU FT207 氟鐵龍 希羅達(dá) ▲支持療法,,直腸癌,消化道最常見的惡性腫瘤之一。,直腸癌的病因目前不明，但與下列因素有關(guān)：直腸慢性炎癥的刺激癌前病變高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食遺傳因素,病理與分期,大體形態(tài)分型（1）潰瘍型（2）腫塊型（3）浸潤型,組織學(xué)分型：,腺癌（75~85%）黏液癌（10~2

29、0%）未分化癌（較少）,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：,直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,病理分期：,目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌腫僅局限于直腸壁。（2）B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）D期：癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。,★臨床表現(xiàn)(Clinic Feature) ◆ 排便異常 ◆ 腸梗阻征象 ◆ 其他,診斷,直腸

30、指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查癌胚抗原,治 療,因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。,治 療,手術(shù)治療原則,●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)；●不能行根治性手術(shù)，則行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀；●伴肝轉(zhuǎn)移，如能切除則同

31、時(shí)行肝轉(zhuǎn)移癌切除。,治 療,直腸癌根治手術(shù)原則,●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結(jié)清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙,治 療,治 療,●腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺

32、。,Miles術(shù),治 療,●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）： 適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評價(jià)。,治 療,●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?！窈笈枨慌K器清掃或全盆腔清

33、掃術(shù)：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。,治 療,●腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式?！窬植壳谐哼m用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌?！窆孟⑿砸覡罱Y(jié)腸造瘺術(shù)：適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。,術(shù)式選擇,治 療,放療,術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放療，適用于晚期或未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人．,治 療,化療,