股骨頭無(wú)菌性壞死

1、股骨頭無(wú)菌性壞死Necrosis of Femoral Head,岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院 骨科,WHO/WHAT/WHY/HOW?,OUTLINE,4,概 念 Concept,股骨頭壞死、股骨頭缺血性壞死、股骨頭無(wú)菌性壞死等(Necrosis of Femoral Head)不同病因破壞了股骨頭血供所造成的最終結(jié)果。損傷-修復(fù)（Damage-Repair）,股骨頭血供,由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈所發(fā)出的支持帶動(dòng)脈，占股骨頭血供的70%

2、。股深動(dòng)脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，占股骨頭血供的25%。閉孔動(dòng)脈或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動(dòng)脈，占股骨頭血供的5%。,股骨頭血供,,一、流行病學(xué) Epidemiology,世界骨科三大難題之一在美國(guó)，年人均發(fā)生率在 2 萬(wàn) -3 萬(wàn)之間，約有 5%-12% 的髖關(guān)節(jié)置換患者診斷為股骨頭壞死。好發(fā)于30-50歲的中青年  主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 酗酒人數(shù)不斷上升,二、病因 E

3、tiology,,,,,三、發(fā)病機(jī)制及病理(mechanism),非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)脂肪代謝紊亂學(xué)說(shuō)遺傳易感性多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血—發(fā)生壞死,不 詳,,Process,修復(fù)速度及能力有限，被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。,早期為炎癥反應(yīng)，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎

4、裂，周?chē)某晒羌?xì)胞活化，成骨逐漸開(kāi)始.,骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 （72小時(shí)）。骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）關(guān)節(jié)軟骨無(wú)改變,壞死期,修復(fù)期,結(jié)局,三、發(fā)病機(jī)制及病理 Pathology,12,13,典型股骨頭壞死病理學(xué)改變,關(guān)節(jié)軟骨,硬化帶,肉芽帶,軟骨下壞死,正常骨小梁,,,,,,,,,,,病程進(jìn)展四部曲,四、臨床表現(xiàn)及診斷 Manifestation & Diagnosis,病史：髖部創(chuàng)傷、類(lèi)固醇

5、激素、長(zhǎng)期酗酒等。癥狀與體征： 疼痛 性質(zhì) 部位有其特點(diǎn)跛行 早期 后期 單側(cè) 雙側(cè)各有不同髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙 雙下肢不等長(zhǎng)、患肢肌肉萎縮“4”字征(+)、臀中肌試驗(yàn)(+) 、 托馬氏征(+),輔助檢查,X線(xiàn)診斷 CT診斷 核磁共振（MRI）診斷 同位素骨掃描（ECT）診斷 骨髓內(nèi)壓測(cè)定與血管造影 髓芯活檢,17,壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定,,,雙線(xiàn)征,19,雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰

6、性，MRI陽(yáng)性,20,張某 女 40歲,術(shù)后1年拔釘前,拔釘后10月,ECT 頭外上方冷區(qū),,,,,,10月MRI,Ficat分期,,,,,-,骨硬化或囊性病變A 無(wú)新月征   B 軟骨下塌陷（新月征），股骨頭無(wú)累及,股骨頭塌陷或壓扁,骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙減小伴關(guān)節(jié)塌陷,目前更多采用ARCO分期,,II期,,III期,,IV期,,鑒別診斷 differential diagnosis,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

7、類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)結(jié)核腰椎間盤(pán)突出癥,五、治療 Therapy,損傷,修復(fù),VS,缺血和塌陷是治療的難點(diǎn)?。?！,作用十分有限。唯一的例外是，對(duì)小病灶，無(wú)癥狀的股骨頭壞死，可以考慮行隨訪至出現(xiàn)臨床癥狀。,非手術(shù)治療,生物物理療法，如體外沖擊波，電脈沖等。藥物治療措施，如抗凝，降脂藥物，雙磷酸鹽，生長(zhǎng)因子，抗氧化劑，血管活性藥物，激素等。,保頭手術(shù)包括：股骨頭減壓；股骨頭減壓 + 帶血管蒂腓骨植骨、無(wú)血管蒂腓骨植骨、股骨內(nèi)注射

8、干細(xì)胞、生物輔助因子、或者鉭金屬棒；環(huán)形截骨。髖關(guān)節(jié)置換包括：全髖置換和髖關(guān)節(jié)表面置換。,手術(shù)治療,大體分為兩類(lèi)：保留股骨頭的保頭手術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。遺憾的是，目前臨床上并沒(méi)有股骨頭壞死治療的一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,,冠狀位 T1 相 MRI 時(shí)右側(cè)股骨頭內(nèi)壞死小病灶（A），行股骨頭減壓（B,C,D）。減壓，病灶刮除完成后在股骨頭內(nèi)進(jìn)行植骨。,32,李 某 女 24歲,傷 后,8月后骨折愈合,,14月后頭壞死,2年后壞死晚期,MR

9、I,,,,,33,10月,男 48歲 酒精,17月,塌陷,OA,Summary,This chapter mainly focuses on:(1)Disorder of blood supply of femoral head which is the main cause of femoral head necrosis.(2)Multiple clinical manifestations of femoral

10、head necrosis.(3)Ficat staging of femoral head necrosis.(4) X-Ray & MRI are the most often used assist examinations. (5)Treatment in the early stage is difficult.,WHO/WHAT/WHY/HOW?,醫(yī)生個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能及經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué),當(dāng)前最佳證據(jù),患者