股骨頭壞死護(hù)理查房—(2)

1、股骨頭壞死護(hù)理查房,,湖北省中山醫(yī)院陽(yáng)邏院區(qū),骨外科：黃思,相關(guān)知識(shí),一 常見(jiàn)病因1.外傷 股骨頸骨折是最常見(jiàn)的原因，尤其是頭下型骨折壞死率很高。骨折的同時(shí)供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的血管損傷，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、股骨粗隆間骨折也可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。股骨頸骨折治療不當(dāng)，如復(fù)位不佳、手術(shù)損傷過(guò)大等是股骨頭壞死的常見(jiàn)因素2.激素的使用 臨床上所說(shuō)大的激素是指腎上腺皮質(zhì)激素，包括氫化可的松、強(qiáng)的松、地塞米松

2、等 。激素與股骨缺血性壞死有明確的相關(guān)性，長(zhǎng)期大量使用激素，結(jié)果導(dǎo)致了股骨頭缺血性壞死3.酒精中毒 飲酒者股骨頭缺血壞死率高。酒精過(guò)量能引起股骨頭內(nèi)脂質(zhì)沉積,,二 主要臨床表現(xiàn)：1. 疼痛 可為間歇性或持續(xù)性，間歇時(shí)無(wú)任何癥狀，行走、活動(dòng)加重。疼痛為針刺樣鈍痛或酸痛不適等，并向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射疼，并有該區(qū)麻木感。局部深壓痛，4字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性外展外旋明顯受限，患肢可縮短，肌萎縮，甚至有半脫位癥

3、狀2. 關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限 患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站。早期癥狀為外展外旋活動(dòng)受限明顯3. 跛行 為進(jìn)行性短暫性跛行。由于髖痛和股骨頭塌陷或長(zhǎng)期髖關(guān)節(jié)半脫位所致,,三 輔助檢查1.X線檢查 為主要手段 ，X線片上看到股骨頭密度改變，至少需要2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。骨密度增高是骨壞死后新骨形成的表現(xiàn)，而不是骨壞死的本身2.CT 早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷及其延伸的范圍3.MRI 主要診斷早

4、期股骨頭缺血性壞死4.關(guān)節(jié)鏡檢查 I:關(guān)節(jié)面正常 II:關(guān)節(jié)面裂隙，但沒(méi)有可壓縮碎塊III:有可壓縮碎塊，但股骨頭形態(tài)正常 IV: 有可壓縮碎塊，股骨頭塌陷 V:關(guān)節(jié)表面分層，松質(zhì)骨外露 VI:髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)退變,,,四 常用的治療方法1.非手術(shù)療法 多適用于青少年，對(duì)成年人病變屬I 、I I期，范圍較小者也 可采用。對(duì)的單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，病變側(cè)應(yīng)嚴(yán)格避免負(fù)重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。對(duì)于雙髖關(guān)節(jié)同時(shí)受

5、累者，應(yīng)臥床或坐輪椅2.股骨頭鉆孔及植骨術(shù) 股骨頭缺血壞死早期，頭的外形完整，且無(wú)半月征時(shí)可做股骨頭鉆孔及植骨術(shù)3.帶血管蒂游離腓骨移植 對(duì)于年輕股骨頭缺血性壞死患者的理想療法。目前常用的方法有;髓芯減壓加松質(zhì)骨植入、壞死骨清除加松質(zhì)骨植骨、壞死骨清除加加帶肌蒂或血管蒂的松質(zhì)骨移植4.人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭缺血性壞死晚期患者因髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、股骨頭嚴(yán)重塌陷、脫位或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，而又不適用做保留股骨頭手術(shù)者，可考慮人工關(guān)

6、節(jié)置換術(shù)（1）半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于病期較短、股骨頭已塌陷，但髖未發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎者 （2）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于有癥狀的 股骨頭缺血壞死晚期患者,病情介紹,患者26床，夏少平，女，52歲，漢族。于2014年6月16日上午9：30扶入病房。查體：T 36.5 P 74 R 20 Bp130/70mmHg 。以左髖部反復(fù)疼痛不適約30年之主訴入院。拍X線示：左股骨頭、股骨頸缺血性壞死，左髖關(guān)節(jié)退行性改變。走路有跛行，無(wú)胸悶氣慌、

7、無(wú)惡心嘔吐，未做特殊治療，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以“左股骨頭缺血性壞死”收入我科。既往有高血壓病史，小兒麻痹癥病史，無(wú)過(guò)敏史。入院以來(lái)，神清，精神可，食納可，睡眠好，二便正常,?？茩z查,左腹股溝韌帶中點(diǎn)有輕壓痛，大轉(zhuǎn)子叩擊痛陽(yáng)性，下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限“4”字征陽(yáng)性（“4”字試驗(yàn)操作方法：患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另側(cè)下肢以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處，并一手按住膝關(guān)節(jié)，另一手按壓對(duì)側(cè)髂嵴上，兩手同時(shí)下壓。下

8、壓時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)痛者，并且或者曲側(cè)膝關(guān)節(jié)不能觸及床面為陽(yáng)性）左下肢較右下肢縮短長(zhǎng)約5cm左下肢運(yùn)動(dòng)除髖關(guān)節(jié)處正常,輔助檢查,2014-5-16 CT示：左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死合并左側(cè)髖關(guān)節(jié)退變2014-5-16 X線示：左側(cè)髖關(guān)節(jié)病股骨頭缺血壞死2014-5-18 X線（復(fù)查）示：左股骨頭、股骨頸缺血壞死，左髖關(guān)節(jié)退行性改變,4/2/2024,臨床診斷,左股骨頭壞死,診療計(jì)劃,手術(shù)治療：左側(cè)全髖置換術(shù)完善相關(guān)檢查：血尿分

9、析、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、術(shù)前檢查等藥物治療：給予抗炎、活血化瘀處理入院后行患肢皮牽引10天，保證患肢末梢循環(huán)可,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理 我們應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，耐心細(xì)致的做好解釋工作，及時(shí)向病人介紹本病的治療及預(yù)后情況，說(shuō)明手術(shù)的必要性，耐心解答病人對(duì)手術(shù)及術(shù)后各方面的疑問(wèn)，關(guān)心病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，介紹成功的 病例，讓病人及家屬對(duì)本病有一定認(rèn)識(shí)，消除恐懼擔(dān)憂，主動(dòng)配合治療2、術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士積極配合醫(yī)

10、生做好各項(xiàng)檢查，教會(huì)患者功能鍛煉的方法，術(shù)前三天開始每天用肥皂水擦洗手術(shù)部位，術(shù)前一天嚴(yán)格備皮，防止劃傷皮膚，囑病人術(shù)前6小時(shí)禁食水3、訓(xùn)練患者床上排便4、于2014-5-28 12:00行留置導(dǎo)尿,手術(shù)經(jīng)過(guò),患者于2014-5-28下午14:00在手術(shù)室全麻下行左股骨頭壞死全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。于17:30術(shù)畢返回病房，查體：T 36.6 P85 R20 Bp150/100mmHg ,切口敷料清潔干燥，切口旁引流管引流通暢。術(shù)后

11、給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、抗炎、活血化瘀處理。指導(dǎo)患者去枕平臥休息、暫禁飲食,,1、選擇正確體位 ：取仰臥位，兩腿間置一梯形枕，患肢成外展中立位（外展15°~20°），在 患肢腘窩墊一軟枕，使髖膝關(guān)節(jié)屈曲10°~15°注意保護(hù)腓骨小頭區(qū)，防止壓迫腓總神經(jīng)，并穿丁字鞋-避免患肢外旋。在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理及各種治療搬動(dòng)患肢時(shí)要特別小心，將患肢及髖關(guān)節(jié)托起，并保持輕度外展位2、密切觀察生命體征及切口的

12、變化：術(shù)后6小時(shí)密切觀察生命體征的變化，每小時(shí)測(cè)體溫、血壓、呼吸、脈搏各一次，注意神志、面色、尿量、引流量的變化，并注意保暖。密切觀察患肢末梢血液循環(huán)。同時(shí)密切注意切口敷料有無(wú)滲血，切口周圍有無(wú)血腫，對(duì) 滲血較多者及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，以防切口感染。 嚴(yán)密觀察肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況，若肢體遠(yuǎn)端有凹陷性水腫、皮膚發(fā)緊伴淺靜脈充盈及活動(dòng)受限，常提示有深靜脈血栓，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,3

13、、引流管的護(hù)理:注意觀察引流情況，保持引流管通暢。記錄24h引流量、顏色與性狀，并告知醫(yī)生。該患者于術(shù)后三天拔除切口旁引流管與留置導(dǎo)尿管4、飲食護(hù)理 早期飲食易清淡，富于營(yíng)養(yǎng)易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，如牛奶、米湯、手工面條、菜湯等，忌食辛辣、油膩、生冷及刺激性食物。中后期脾胃功能恢復(fù)，可給于高蛋白、高熱量、高維生素類食物，如雞蛋、瘦肉、動(dòng)物肝臟、紅棗等，多吃蔬菜水果及粗纖維食物，增加腸蠕動(dòng)，防止便秘發(fā)生,護(hù)理計(jì)劃,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P

14、1：焦慮恐懼P2：知識(shí)缺乏術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P3：疼痛P4：體溫升高P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P6：潛在并發(fā)癥 有休克發(fā)生可能,,1、給病人介紹病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)護(hù)，使病人盡快熟悉環(huán)境2、在病室進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離措施和積極的衛(wèi)生宣教，以消除病人被交叉感染的疑慮3、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮的原因4、耐心向病人解釋手術(shù)的必要性、術(shù)前處置的程序及意義，對(duì)病人提出的問(wèn)題給予明確積極的回答5、介紹病人結(jié)識(shí)同

15、類手術(shù)的康復(fù)患者，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法，減輕病人的焦慮6、向病人婉言說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康產(chǎn)生的影響7、 指導(dǎo)病人及家屬運(yùn)用合適的放松機(jī)制減輕焦慮，如讀報(bào)紙，聽(tīng)音樂(lè)，看電視、按摩等,護(hù)理措施,P1 焦慮與恐懼：與麻醉、不理解手術(shù)程序，擔(dān)心 術(shù)后效果與環(huán)境的改變有關(guān),1、向病人解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性2、訓(xùn)練床上大小便 3、說(shuō)明術(shù)前備皮、飲食、試敏、配血的目的4、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸：膈肌呼吸，縮攏嘴呼吸,,P2 知識(shí)缺乏：與從未經(jīng)歷

16、過(guò)類似手術(shù)有關(guān),護(hù)理措施,,1 、評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀及采用過(guò)的減輕疼痛的措施 2 、評(píng)估非語(yǔ)言性的疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強(qiáng)迫性體位、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速等 3、在疼痛的過(guò)程中，解釋工作盡可能簡(jiǎn)單， 鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受 4、遵醫(yī)囑給予抗生素 5、 遵醫(yī)囑使用止痛劑，如強(qiáng)痛定，曲馬多等，并密切觀察其副反應(yīng) 6、 進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬?P3疼痛：與術(shù)中牽拉、術(shù)后切口及

17、被迫體位有關(guān),護(hù)理措施,,1、密切觀察體溫變化趨勢(shì)，必要時(shí)可隨時(shí)測(cè)量 2、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度、定時(shí)通風(fēng)，使病人舒適 3、體溫超過(guò)39℃時(shí)，給予物理降溫，如醇浴、冰敷等，并觀察反應(yīng)，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫 4、遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫，并注意病人出汗情況，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼 5、鼓勵(lì)病人多飲水。遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡,P4 體溫升高：與機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng) 外科吸收熱有關(guān),護(hù)理措施,P5有

18、皮膚受損的危險(xiǎn)：與局部皮膚長(zhǎng)期受壓、受潮、摩擦有關(guān),1、預(yù)防褥瘡 1）保持床單平整、干燥、無(wú)皺褶，保持局部皮膚清潔、干燥，尤其是易出汗部位隨時(shí)擦拭 2 ）病人大小便后用溫水抹凈，以保護(hù)局部皮膚清潔，減少刺激 3 ）每2小時(shí)按摩骨突出一次，日夜堅(jiān)持對(duì)皮膚變紅變硬時(shí)不按摩，以免加重?fù)p傷，應(yīng)使其局部懸空，避免受壓 2、預(yù)防抓傷 勤剪指甲，向病人解釋正常愈合之中的傷口皮膚可有癢感應(yīng)避免搔抓 3、預(yù)防凍傷 行冰敷降

19、溫時(shí)，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷,護(hù)理措施,P6、潛在并發(fā)癥--術(shù)后休克：與出血或血容量減少有關(guān),1、密切觀察生命體征變化，手術(shù)區(qū)敷料情況，詳細(xì)記錄引流物、滲出物的量、顏色 2、術(shù)后監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，并記出入量 3、遵醫(yī)囑保持靜脈通路開放 4 、傷口大出血的護(hù)理：   （1）立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理   （2）吸氧 （3）必要時(shí)拆開縫線，消除積血 

20、0; （4）遵醫(yī)囑靜脈輸液、輸血   （5）急送手術(shù)室徹底止血,護(hù)理措施,功能鍛煉,早期（術(shù)后1-7天）：術(shù)后患肢保持外展10°~15°中立位，穿“丁”字鞋，開始下肢所有肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí) （1）股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng) （2）腳趾屈曲與背伸運(yùn)動(dòng) （3）臀收縮運(yùn)動(dòng) （4）直腿抬高運(yùn)動(dòng),,中期(術(shù)后8-14天)（1）繼續(xù)按早期功能鍛煉方法練習(xí)（2）仰臥屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)（

21、3）臥位到坐位運(yùn)動(dòng)（4）坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練（5）扶拐站立練習(xí)行走,功能鍛煉,2014-6-13（術(shù)后15天）主治醫(yī)生查房，神清，精神可，食納可，二便正常。查體T 36.3 P80 R20 Bp 120/70mmHg,生命體征穩(wěn)定,患者末梢循環(huán)尚可。病情好轉(zhuǎn)，于今日上午8:00遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)指導(dǎo)患者定期復(fù)查，不適隨診,好轉(zhuǎn)出院,功能鍛煉,后期(術(shù)后第3周-3個(gè)月)：繼續(xù)按中期功能鍛煉方法練習(xí)，并逐漸增加練習(xí)的時(shí)間和頻率。