肺炎病例討論詳解

1、肺炎病例討論,匯報(bào)人：臨床藥師學(xué)員 劉剛強(qiáng) 日期：2016年11月29,目錄,病例簡介,治療過程簡介,問題討論分析,小結(jié),4,1,2,3,病例簡介,,病例簡介,食物藥物過敏史,男性，54歲，69kg，173cm。,,,,一般情況,主訴,反復(fù)發(fā)熱伴陣發(fā)性咳嗽20天。,,患者20天前在臨朐縣人民醫(yī)院護(hù)理腦梗塞患者期間，無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯周期

2、性，陣發(fā)性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，無痰中帶血絲，無胸悶、憋氣，無頭痛、頭暈，無心慌、心悸，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，家中自服安乃近片后體溫可下降，后體溫再次升高，在臨朐人民醫(yī)院輸液（具體不詳）治療效果不佳。3天前入我院門診行胸部正側(cè)位X片示雙肺片狀影，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.11*10^9，考慮為肺炎，頭孢唑肟鈉抗感染治療，效果差，仍反復(fù)發(fā)熱，伴陣發(fā)性咳嗽，未有明顯喘憋、胸痛等，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院，門診行

3、胸部CT檢查示考慮雙肺炎癥，門診以“肺炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，飲食及睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。,病例簡介,現(xiàn)病史,病例簡介,,確診高血壓6年，血壓最高達(dá)170/110mmHg，自服“纈沙坦膠囊”，血壓控制可；確診腎小球腎炎1.5年，現(xiàn)口服甲潑尼龍片16mg qd;發(fā)現(xiàn)血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mg tid；血糖控制不佳。否認(rèn)心腦血管病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史及密切接觸史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)

4、史及輸血史。,既往病史,,病例簡介,食物藥物過敏史,母親患腦卒中2年，父親體健，否認(rèn)家族遺傳病史。,,,,家族史,個(gè)人史,個(gè)體商販，近3個(gè)月照顧偏癱母親，2月前有宰羊史。 吸煙史20年，每天約4根，1年半前開始戒 煙，偶爾飲酒。,病例簡介,,患者為中老年患者，身高1.73m，體重69Kg，體溫最高39.0℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓100/68mmHg，桶狀胸，雙肺聽

5、診呼吸音粗，可聞及濕性啰音。,入院查體,,2016-10-28 血常規(guī)示 白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.11*10^9， NEU% 81.2%、NEU 9.1*10^9。 2016-10-28 尿常規(guī) 未見異常 2016-10-31 電解質(zhì)+腎功 未見異常 2016-10-31 胸部CT示 考慮雙肺炎癥。 2016-10-31 血常規(guī)

6、WBC 12.47*10^9、 NEU% 89.9%、NEU 11.2*10^9。,病例簡介,輔助檢查,病例簡介,,,,1、肺炎 2、曲霉菌性肺炎？ 3、高血壓病 4、腎小球腎炎 5、糖尿病,初始診斷,治療過程簡介,主要治療藥物,調(diào)整治療藥物,診治過程-體溫變化,診治過程(入院第2天),患者狀況： 今晨查房，患者昨晚體溫最高39.0℃，今晨體溫36.7℃，伴咳嗽無明顯咳痰

7、及喘憋，心腹部無異常，雙下肢無水腫。 輔助檢查： CRP>150、PCT 0.11； 餐前血糖11.9mmol/L,尿糖+++； 真菌D<10.0Pg/ml； 肝腎功能、血脂、尿常規(guī)均無異常。,,,診治過程(入院第2天),,,治療措施： 經(jīng)驗(yàn)選用美洛西林舒巴坦鈉聯(lián)合伏立康唑抗感染治療，同時(shí)輔以祛痰藥等，積極留取痰培養(yǎng)待結(jié)果回報(bào)指導(dǎo)治療；

8、 患者雙肺感染較重，痰液引流不暢，囑其積極拍背排痰； 患者既往高血壓及糖尿病、腎小球腎炎病史，囑其規(guī)律服藥。 今日行無纖維支氣管鏡檢查示：右上葉管口處可見少量白色粘稠分泌物，依據(jù)胸部CT于右上葉各段反復(fù)鹽水灌洗并留取培養(yǎng)，余雙肺各段葉支氣管未見異常。,診治過程(入院第3天),患者狀況： 患者未再發(fā)熱，未有明顯咳嗽及咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見異常。 輔助檢

9、查： TSPOT:結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)A6SFCS/2.5*10^5PBMCS,結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-B85SFCS/2.5*10^5PBMCS。 治療措施：治療方案不變。,,,,診治過程(入院第6天),患者狀況： 患者未再發(fā)熱，咳嗽、喘憋較前明顯好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見異常。 輔助檢查： 灌洗液培養(yǎng)示：一般細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌生長，念珠菌培養(yǎng)未生

10、長，嗜血桿菌培養(yǎng)未生長。 血清呼吸道感染病原體檢測：支原體、衣原體、病毒等均為陰性。 治療措施：治療方案不變。,,,,診治過程(入院第9天),患者狀況： 患者發(fā)熱，體溫38.0℃，發(fā)熱時(shí)全身不適，咳嗽稍緩解。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見異常。 輔助檢查： 復(fù)查肺CT示雙肺可見多發(fā)斑片狀、大片狀模糊影，可見含氣支氣管征，氣管及段以上支氣管通暢。 痰查抗酸桿菌未找到抗酸桿菌。

11、,,,診治過程(入院第9天),,,治療措施：1、停醫(yī)囑 美洛西林舒巴坦鈉2.5g+0.9%生理鹽水100ml ivgttQ8h 伏立康唑200mg+0.9%生理鹽水250ml ivgttbid2、新增醫(yī)囑 萬古霉素粉針0.5g+0.9%生理鹽水100ml ivgtt q8h 乳酸左氧氟沙星0.2g ivgttbid,診治過程(入院第12天),患者情況： 患者未再發(fā)熱，體溫36.5℃，訴全身不適較前緩

12、解。查體：雙肺呼吸音粗，濕羅音較前減少，心腹未見異常。 輔助檢查： 復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.15*10^9、NEU% 89.6%、NEU 7.3*10^9，CRP30.64mg/L、PCT< 0.1 ng/ml，餐后葡萄糖24.1mmol/L,痰查抗酸桿菌未找到抗酸桿菌,復(fù)查肝腎功能未見異常，電解質(zhì)無異常。 治療措施（增加醫(yī)囑）： 阿卡波糖50mg tid po,,,,診治過程(入院第15天),患者

13、狀況： 患者今晨起發(fā)熱，體溫39.3℃，訴全身不適。查體：雙肺呼吸音粗，濕羅音較前減少，心腹未見異常。 輔助檢查： 餐后血糖：15.9mmol/L 治療措施： 1、停阿卡波糖； 2、糖尿病飲食教育； 3、新增醫(yī)囑： 生物合成人胰島素30R注射液 16U iH 早餐前30min 生物合成人胰島素30R注射液 12U iH 晚餐前30min,,,,診治過程(入院

14、第16天),治療措施： 1.內(nèi)分泌科會(huì)診建議：1）糖尿病飲食，繼續(xù)監(jiān)測血糖；2）停用諾和靈30R，改用諾和靈R，早中晚飯前30分鐘各10U,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量；若空腹血糖>7.0mmol/L,加用甘精胰島素8Uqd；注意監(jiān)測血糖水平。 2.試驗(yàn)性應(yīng)用抗?jié)乘幬铮寒悷熾缕?.3g qd po、吡嗪酰胺片1.5g qd po、利福平膠囊0.45g qdpo。 3.注意監(jiān)測患者體溫變化。,,診治過程(入院第18天

15、),患者狀況： 患者仍發(fā)熱，昨日體溫38.8℃，今日體溫38.7℃，全身不適。查體：雙肺呼吸音粗，濕羅音較前減少，心腹未見異常。 治療措施： 患者仍訴不適，現(xiàn)已試驗(yàn)性應(yīng)用抗?jié)乘幬?，繼續(xù)觀察療效；發(fā)熱超過38.5℃給予退熱藥物，密切關(guān)注血培養(yǎng)結(jié)果，待結(jié)果回報(bào)指導(dǎo)治療。,,,診治過程(入院第19天),患者狀況： 患者仍發(fā)熱，今日體溫37.3℃。查體：雙肺呼吸音粗，心腹未見異常。 治療措施： 患者

16、仍有發(fā)熱，綜合分析患者病情首先考慮為結(jié)核感染同時(shí)合并細(xì)菌感染可能，經(jīng)積極試驗(yàn)性抗癆和抗感染治療后，最高體溫較前明顯降低，治療效果尚可，囑患者出院，院外口服抗癆治療同時(shí)可到?？漆t(yī)院隨診。,,,發(fā)熱的原因？,討論問題,抗真菌治療方案分析,,該患者入院前經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗菌藥物治療20天無效，結(jié)合胸部CT示雙肺彌漫性棉花團(tuán)狀影，明確診斷為肺炎，首先考慮為細(xì)菌感染，加上有糖尿病、腎小球腎炎、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，免疫力較低，可高度懷疑真菌感染。因真菌

17、感染的死亡率高，早期診斷、早期治療將最大可能救助侵襲性真菌感染患者。所以經(jīng)驗(yàn)性給予伏立康唑抗真菌治療。對(duì)念珠菌屬具有抗菌作用，對(duì)所有曲霉菌屬真菌有殺菌作用。,抗真菌治療方案分析,入院第2天，輔助檢查：真菌D<10.0Pg/ml，曲霉菌性肺炎診斷成立證據(jù)不足。 入院第7天，伏立康唑應(yīng)用無效停藥。,結(jié)論： 真菌感染診斷不成立。,抗感染治療方案分析,,該患者應(yīng)用頭孢唑肟、美洛西林舒巴坦鈉抗感染8天效差，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)果與

18、臨床不符，考慮可能MRSA或β-內(nèi)酰胺類耐藥,經(jīng)驗(yàn)給予萬古霉素聯(lián)用左氧氟沙星治療能覆蓋多數(shù)革蘭氏陽性及陰性菌。,抗感染治療方案分析,,該患者輔助檢查：TSPOT:結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-A6SFCS/2.5*10^5PBMCS,結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-B85SFCS/2.5*10^5PBMCS，支持結(jié)核診斷。雖然2次痰抗酸桿菌結(jié)果陰性，發(fā)熱特點(diǎn)不典型，胸部CT影像不典型，但11月14日的CT顯示肺實(shí)變影外周部分明顯好轉(zhuǎn)，考慮為混合感染，

19、以前所用抗菌藥物已基本覆蓋革蘭性陽性及陰性菌中的常見菌，肺結(jié)核可能性增大，試驗(yàn)性應(yīng)用抗癆藥物。,發(fā)熱原因調(diào)查,,2016-11-23 隨訪：體溫波動(dòng)在37.7℃~38.5℃之間，11月21日到濰坊市結(jié)核病醫(yī)院住院治療。醫(yī)師初步診斷：肺結(jié)核。,2016-11-29 隨訪：11.25 抗酸桿菌陽性，血糖控制可，近4天體溫波動(dòng)在38.0℃~39.0℃之間,痰培養(yǎng)結(jié)果未回。,結(jié)論：結(jié)核感染可能性非常大，高熱不排除耐藥 菌的

20、混合感染。,肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分滲出、增值、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。 在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即： 多灶性、多態(tài)性、多鈣化、 少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。,多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、肺段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱膈淋巴結(jié)發(fā)展。,多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核

21、的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣改變。,多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。,少腫塊：滲出為主病灶影像云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征

22、；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹鞑≡顒t呈圓球性，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。,少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在增殖中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢(shì)的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡，當(dāng)未發(fā)生液化時(shí)，CT顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚的病灶表現(xiàn)。,少增強(qiáng)：結(jié)核干酪