傅健介紹——間質(zhì)性肺炎的病例詳解

1、間質(zhì)性肺炎的病例,傅健醫(yī)生,病例介紹,患者女性，36歲，因“發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難3 天” 入院。既往體健。3 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱、干咳，伴乏力、胸悶，迅速出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重。,,入院查體：體溫(T)：37．7°C，呼吸(R)：36次／分，心率(HR)：128次／分，血壓(BP)：124／75 mmHg。鼻翼煽動(dòng)，口唇及指端紫紺，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺未聞及明顯干濕噦音。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能

2、均正常，血?dú)夥治?面罩吸氧6 L／min)：動(dòng)脈血氧分壓：64 mmHg，動(dòng)脈血二氧化分壓：26 mmHg，PH：7．39。C 反應(yīng)蛋(CRP)：13 mg／L，血沉(ESR)：36 mm／h，類風(fēng)濕因子正常。ENA多肽抗體譜、抗核抗體譜及ANCA均陰性。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在正常范圍。,,X線胸片提示：雙肺彌漫滲出性病變,,胸部CT檢查提示雙肺間質(zhì)性改變,,入院后在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，經(jīng)泰能、左氧氟沙星抗感染治療，但病情進(jìn)行性惡化，呼吸窘

3、迫加重，口唇紫紺，血氧飽和度下降至78％ 。改經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，PEEP逐漸上調(diào)至14 厘米水柱，PSV：20厘米水柱，F(xiàn)iO2：60％ ，最高達(dá)80％ 。但SpaO2，只能維持于84％ 一92％ 。,討論目的,1.患者診斷是什么？2.下一步診療計(jì)劃？,,經(jīng)與患者家屬溝通并取得同意后，在右腋前線第4肋間行經(jīng)皮盲穿肺活檢術(shù)，手術(shù)順利。病理診斷：急性問(wèn)質(zhì)性肺炎。治療上在頭孢美唑抗感染基礎(chǔ)上，加用甲基強(qiáng)的松龍160 mg，12 h一次

4、。經(jīng)用藥5 d后呼吸困難明顯緩解，呼吸機(jī)PEEP、FiO，逐漸下調(diào)，復(fù)查胸片提示雙肺滲出性病變較前明顯吸收。,,復(fù)查胸片,,第12天脫離呼吸機(jī)并順利拔除氣管插管。后激素逐漸減量，并改為潑尼松50 mg，每日早晨頓服。步行出院。出院后1個(gè)月隨訪無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，復(fù)查胸部CT提示雙肺間質(zhì)性改變較前明顯減少。,急性間質(zhì)性肺炎,急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia， AIP)又稱為Hamman—

5、Rich綜合征。AIP主要是指 無(wú)明確原因的、導(dǎo)致急性呼吸衰竭的間質(zhì)性肺炎。主要臨床病理特征表現(xiàn)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致急進(jìn)性呼吸衰竭。 既往無(wú)基礎(chǔ)肺疾病和迅速發(fā)展的呼吸衰竭是AIP區(qū)別于其他慢性間質(zhì)性肺炎的重要特征。,臨床表現(xiàn),AIP的臨床表現(xiàn)與ARDS基本相同，經(jīng)常以流感樣癥狀起病，平均發(fā)病年齡約50歲，男女發(fā)病比例大致相同。最初表現(xiàn)可有肌痛、頭痛、咽痛、咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難等癥狀，約有一半的患者有發(fā)熱癥狀。主要體征有呼吸

6、急促、心動(dòng)過(guò)速、 雙肺濕性噦音或哮鳴音?；颊叨嗉斌E起病，1～3 周內(nèi)發(fā)展為急性呼吸衰竭，大多數(shù)患者需要呼吸 支持治療，病死率極高。AIP的臨床表現(xiàn)無(wú)特異 性，無(wú)基礎(chǔ)肺臟疾病和其他已知可累及肺臟的疾 病。,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查能為AIP的診斷提供重要線索。胸部x線攝片表現(xiàn)為雙肺彌漫性、斑片狀浸潤(rùn)影，以中、上肺野病灶為主而雙側(cè)肋膈角區(qū)域清晰是重要的影像特征。胸部高分辨率CT檢查表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣模糊

7、影、實(shí)變影、小葉間隔線影、支氣管擴(kuò)張影等。,肺組織病理檢查,急性間質(zhì)性肺炎的病理特點(diǎn)是雙肺彌漫性、均一性病變，幾乎無(wú)正常肺組織。肺間質(zhì)因?yàn)樗[慢性炎癥細(xì)胞滲出、成纖維細(xì)胞增生并產(chǎn)生大量未分化膠原蛋白，而表現(xiàn)為肺間質(zhì)增厚。肺氣囊腔相對(duì)受到保護(hù)，但仍可以看到滲出物機(jī)化、肺泡Ⅱ型細(xì)胞增生和散在的殘余透明細(xì)胞。,診斷,目前尚未有本病的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床 特異性診斷指標(biāo)。當(dāng)病人有特發(fā)性ARDS臨床綜合征以及剖胸或胸腔鏡活檢,病理上證實(shí)有機(jī)

8、化性彌漫性肺泡損害時(shí),可診斷AIP.,急性間質(zhì)肺炎的治療,早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法機(jī)械輔助通氣，改善低氧血癥其他藥物治療肺移植,早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法,作用機(jī)制：AIP的病理基礎(chǔ)是彌漫性肺泡損傷，在顯微鏡下可見(jiàn)肺泡間隔增厚水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、成纖維細(xì)胞增殖、肺泡Ⅱ型細(xì)胞增生及透明膜形成 J。雖然AIP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但結(jié)合臨床病理特點(diǎn)，目前認(rèn)為AIP的發(fā)生與一系列的炎癥介質(zhì)有關(guān)，如細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基及補(bǔ)體等。目前已

9、證實(shí)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子p(TGF—p)能夠誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化 。血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)能趨化中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，促進(jìn)多種細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)肺纖維化形成 。糖皮質(zhì)激素能在一定程度上抑制這些炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)AIP有一定治療作用 。,早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法,應(yīng)用時(shí)間：一般認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用越早越好，已有回顧性研究指出在病程早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素能改善AlP患者的轉(zhuǎn)歸。,早期大劑量糖皮質(zhì)激素

10、療法,使用方法及劑量：目前臨床報(bào)道的絕大部分病例都嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療AlP，傳統(tǒng)劑量為甲基潑尼松龍2—4 mg／kg，分2～4次／d，靜脈給藥，連用48—72 h。近年來(lái)Ichikado等 先后對(duì)3l例AIP患者嘗試了更大劑量的糖皮質(zhì)激素治療方案，靜脈給予甲基潑尼松龍1～2 g／d，連續(xù)3 d后逐漸減量，并取得良好的療效。2006年Suh等在此基礎(chǔ)上提出了一個(gè)更具體的規(guī)范化治療方案：靜脈使用甲基潑尼松龍1 g／d連續(xù)3

11、 d，獲得療效后可減量為甲基潑尼松龍每日1 mg／kg，或口服同劑量甲基潑尼松龍片，維持4周后逐漸減量。因考慮到停藥后病情尚有復(fù)發(fā)的可能 ，激素減量不宜過(guò)快，療程不宜過(guò)短。,早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法,療效評(píng)價(jià)：大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法是目前臨床上治療AlP的主流方法，但其療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AlP是一種有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷，大劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)治療AIP有一定的效果.,機(jī)械輔助通氣，改善低氧血癥,機(jī)

12、械通氣的意義：AlP起病急，進(jìn)展迅速，在病程早期就可出現(xiàn)致命性的低氧血癥，目前尚無(wú)其他有效的治療方法。機(jī)械通氣是直接改善通氣功能、糾正致命性低氧血癥的最直接而有效方法。一旦AlP患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭應(yīng)不失時(shí)機(jī)的施以機(jī)械通氣 ，以助患者度過(guò)急性期，為后續(xù)的治療爭(zhēng)取時(shí)間。,機(jī)械輔助通氣，改善低氧血癥,機(jī)械通氣模式的選擇：目前臨床上主要參考ARDS的機(jī)械通氣經(jīng)驗(yàn)來(lái)制定通氣模式及參數(shù)——肺保護(hù)性通氣策略。,其他藥物治療,環(huán)磷酰胺 環(huán)磷酰胺

13、應(yīng)用于治療AIP由來(lái)已久。早在 上世紀(jì)8O年代就有以甲基潑尼松龍250 mg／d+環(huán)磷酰胺1500 mg+長(zhǎng)春新堿2 mg治療AlP并取得滿意療效的文獻(xiàn)報(bào)道。 環(huán)磷酰胺一般都不單用，臨床上主要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，目前尚無(wú)大樣本臨床研究支持二者聯(lián)用的療效優(yōu)于單用大劑量激素療法。,其他藥物治療,西維來(lái)司鈉 西維來(lái)司鈉是一種彈性蛋白酶抑制劑， 能選擇性抑制彈性蛋白酶，對(duì)彈性蛋白酶引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和肺損傷具有保護(hù)

14、作用，常應(yīng)用于急性肺損傷及ARDS,其他藥物治療,一氧化氮(NO)吸入 NO吸入療法在ARDS患者中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。NO吸人通過(guò)相對(duì)較好的肺組織時(shí)可以選擇性擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)肺血管，從而改善通氣血流比例，增加氧分壓和氧含量。,肺移植,鑒于目前治療的治療方法對(duì)AIP收效有限，有學(xué)者提出了用肺移植的方法治療AIP。Robinson等率先在1996年對(duì)一例49歲的有病理診斷依據(jù)的AIP患者實(shí)施右側(cè)單肺移植手術(shù)，術(shù)后患者肺功能明顯改善，而且影

15、像學(xué)顯示未做移植的左肺原有間質(zhì)改變的陰影也有部分消失（考慮是否與術(shù)后使用的免疫抑制劑有關(guān)）。此后Kim等 在2009年對(duì)一例皮肌炎合并急性加重的間質(zhì)性肺炎患者行肺移植手術(shù)成功，術(shù)后11個(gè)月隨訪時(shí)患者一般情況良好，尚無(wú)復(fù)發(fā)跡象。目前有部分學(xué)者認(rèn)為肺移植是治療間質(zhì)性肺炎的一種有效的治療方法。因而可以考慮對(duì)激素治療較差的難治性AIP患者行肺移植手術(shù)來(lái)延長(zhǎng)生命。,,總之，AIP尚缺乏有效的治療方法，預(yù)后欠佳，文獻(xiàn)報(bào)告其病死率在13％ 一100