業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)心絞痛課件

1、,,——心絞痛的發(fā)生原理、臨床類型及治療,心絞痛,,,定義：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、短暫的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。以陣發(fā)性前胸壓榨性、悶脹性、窒息性胸痛或胸部不適、發(fā)悶為主要表現(xiàn)。。,疼痛部位：典型：常見于胸骨中段或上段之后，其次為心前區(qū)，可放射至頸、咽部，左肩與左臂內(nèi)側(cè)，直至環(huán)指和小指不典型：常見于胸骨下段之后，上腹部，放射下頜、右前胸,發(fā)病機(jī)理： 心肌缺血可由冠脈血流量減少或（和）心肌

2、對氧的需求增加引起。 一、引起冠脈血流量減少的原因有： 　　1、冠狀動脈阻塞　 最常見的病因是動脈粥樣硬化，病變可累及1支或多支冠狀動脈。當(dāng)阻塞較嚴(yán)重而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立時，則有可能發(fā)生心絞痛。 　　2、冠狀動脈痙攣　 在冠狀動脈相對正?；蛴兄鄻佑不幕A(chǔ)上，因吸煙過度或情緒激動等誘發(fā)（暫時性血小板聚集、血栓形成，局部狹窄、動力性阻塞）。,3、其他疾病　如風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等亦可使冠脈血流量下降，出現(xiàn)

3、心絞痛癥狀二、引起心肌耗氧量增加的原因有 心率過快、甲亢等。,疼痛機(jī)理,心肌內(nèi)積代謝產(chǎn)物，刺激心臟自主神經(jīng)，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛。痛覺投射到自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同的脊髓段脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，稱“牽涉痛”。,持續(xù)時間和發(fā)作頻度　 疼痛發(fā)作后其強(qiáng)度逐漸加重，當(dāng)達(dá)到最大強(qiáng)度時持續(xù)一段時間，然后逐漸緩解。疼痛持續(xù)時間約1～5分鐘，通常不超過15分鐘。 疼痛發(fā)作1日多次，亦可數(shù)日、數(shù)周發(fā)作1次。兩次發(fā)作

4、之間患者可無任何癥狀。,誘因：上坡登樓、負(fù)重走路、逆風(fēng)行走、大便用力、激動、發(fā)怒、恐怖、吸煙等均可誘發(fā)。,二、體征 心絞痛發(fā)作時病人可出現(xiàn)以下體征：①面色蒼白、出冷汗，面容焦慮。②心絞痛發(fā)作時病人常被迫停止活動，通常采取坐位或站立位。③心率加快。④血壓升高。⑤部分病人可有房性奔馬律或室性奔馬律。⑥第一心音減弱，第二心音反常分裂。,心電圖檢查是診斷心絞痛最常用的檢查手段。 一、靜息心電圖　根據(jù)臨床觀察，約60～75％心

5、絞 痛病人靜息心電圖正常。二、心絞痛發(fā)作時心電圖　 ST段水平型壓低（>0.05mV） ST段抬高（正常：V4—6不應(yīng)超過0.1毫伏，心前導(dǎo)聯(lián)V1—3不超過0.3毫伏） T波倒置,冠狀動脈造影主要指征為：①心絞痛程度較重，內(nèi)科治療療效不滿意，需明確動脈病變情況，以考慮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)或搭橋手術(shù)；②胸痛疑似心絞痛不能確診者。選擇性冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)。,冠狀動脈成像（無創(chuàng)性）：使用倍

6、他樂克降低心率，使用造影劑，,分型：,,1.勞力性心絞痛2.自發(fā)性心絞痛3.混合性心絞痛,1.穩(wěn)定性心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛,勞力性心絞痛：運(yùn)動，勞力等誘發(fā),1．穩(wěn)定型心絞痛　 最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)心絞痛的活動強(qiáng)度等在1～3個月內(nèi)無改變，用硝酸甘油后，也在相同時間內(nèi)生效。,2.初發(fā)型勞力性心絞痛：既往無心絞痛或心肌梗死，首次發(fā)生勞力性心絞痛未超過1-2個月；有過穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月

7、不發(fā)生疼痛，近1月內(nèi)再次發(fā)生者，也可歸入本型。,3.惡化型心絞痛　 原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在1個月內(nèi)疼痛的頻率和持續(xù)時間均增加，疼痛的性質(zhì)疼痛的部位等有所改變，疼痛程度加重，呈進(jìn)行性惡化。發(fā)作超過10分鐘，服用硝酸甘油不能立即緩解或完全消除，發(fā)作明顯ST段壓低與T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)，不出現(xiàn)心肌梗死變化，本型心絞痛具有不穩(wěn)定性質(zhì)?？砂l(fā)展為心肌梗塞或猝死，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。,自發(fā)性心絞痛：持續(xù)長，重，硝酸

8、甘油不能緩解,1．臥位型心絞痛 　休息時或熟睡時發(fā)生，可能與惡夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心衰竭、或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量和需氧量增加等有關(guān)，由勞力性發(fā)展，可發(fā)展為心肌梗死或猝死。,2．變異型心絞痛　 本型與臥位型心絞痛相似，（周期性，午夜至上午8時）但發(fā)作時相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。為冠狀動脈痙攣（吸煙）所誘發(fā)，病人遲早會發(fā)生心肌梗死（前奏）。中間綜合征（持續(xù)時間30分鐘-1小時）,混合性心絞痛：同時并存（休息或誘發(fā)）

9、,不穩(wěn)定型心絞痛：介于穩(wěn)定型，心肌梗死之間。冠狀動脈狹窄使冠脈血流貯備量減少，當(dāng)明顯減少時在休息狀態(tài)下也會發(fā)生心絞痛。 除穩(wěn)定性勞力性心絞痛。硝酸甘油暫時或不完全性緩解。,一、發(fā)作時的治療：立即停止活動吸氧含用硝酸甘油，劇烈心絞痛或疑有冠狀動脈痙攣者，可靜脈滴注硝酸甘油，從20μg/min開始，可增加至點(diǎn)滴過程中，注意勿使血壓過低。二硝酸異山梨酯（顱內(nèi)壓增高，血壓低，青光眼不適宜）,治療,,二、緩解期治療1.長效硝

10、酸酯制劑：單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏、皮膚貼片） 擴(kuò)張冠狀動脈，使有病的冠脈、側(cè)支循環(huán)的血流量均增加,不建議長期服用，避免耐藥2.β受體阻滯劑：倍他樂克、比索洛爾　 降低心率、降低血壓、減低心肌收縮力、耗氧量。協(xié)同硝酸甘油，注意低血壓，停藥逐漸減量，支氣管哮喘，心動過緩禁用,3.鈣離子拮抗劑：心痛定、維拉帕米、尼群地平擴(kuò)冠、解除冠狀動脈痙攣、抑制心肌收縮。對于變異型心絞痛療效最好。,4.抗血小板聚集：阿

11、司匹林：常規(guī)服用阿司匹林，可降低血液粘稠度，減少心絞痛發(fā)作，減少急性心肌梗死等的發(fā)生。5.降脂治療(如他汀類降脂藥),6.不穩(wěn)定心絞痛治療容易發(fā)生急性心肌梗死、猝死等惡性后果，故應(yīng)加強(qiáng)治療及監(jiān)測。除上述藥物治療外，還應(yīng)短期應(yīng)用肝素治療溶栓治療并不提倡；對于內(nèi)科治療效果不佳者，應(yīng)盡早行冠脈造影，而后行內(nèi)科介入治療或搭橋手術(shù)。 其他治療：1、介入治療 冠脈內(nèi)支架植入術(shù)等。2、冠狀動脈旁路移植手術(shù)等。,介入治療,,外科手